Subscapularistendinopati

Basfakta

Definition

• Tendinopatier beskrivs traditionellt som en inflammation i en sena eller ett senfäste. Nya undersökningar tyder på att inflammationskomponenten inte är så framträdande som man tidigare trott.
• De viktigaste skuldertendinopatierna, som alla tillhör musklerna/senorna i rotator cuff-gruppen, är:
  • Supraspinatustendinopati
  • Infraspinatustendinopati
  • Subscapularistendinopati
  • Bicepstendinopati

Förekomst

• Subscapularistendinopati är en förhållandevis sällsynt skuldertendinopati.

Klinisk anatomi

• M. subscapularis har sitt ursprung i fossa subscapularis på scapulas framsida och fäster på tuberculum minor.
• Muskeln innerveras av de övre och nedre subscapulära nerverna från C5, C6 och C7 (främst C6).
• Muskeln roterar armen inåt och adducerar den. Tillsammans med de övriga rotatorkuffmusklerna bidrar den också till att stabilisera humerushuvudet i glenoiden.

Etiologi och patogenes

• Tendinopatier kan bero på en akut överbelastning, för stor belastning under en längre tid eller ett trauma, till exempel ett fall på skuldran. Ibland utvecklas tendinopatier utan känd orsak.
• Tendinopatier kan utvecklas gradvis och sekundärt efter en skada, eller utveckla sig så sakta, under så lång tid att patienten inte kommer ihåg orsaken.
• Patogenesen är mest sannolikt multifaktoreriell där såväl mikrovaskulära, degenerativa, anatomiska och mekaniska faktorer inverkar.
• Nyare undersökningar tyder på att inflammationskomponenten är mindre framträdande än vad som tidigare trotts. Neovaskularisering med inväxt av nervändar i den inflammerade senan tycks kunna spela en roll.
• Impingement i skuldran innebär att det inte finns tillräckligt med plats för senstrukturerna mellan humerus och det överliggande coracoacromiala taket. I synnerhet vid elevation kan det uppstå en mekanisk påverkan på senfästena.

Subscapularistendinopati

• Oftast är subscapularis påverkat i fästet på tuberculum minor.
• En del av fästet finns på humerus något distalt framför tuberculum minor samt medialt framför bicepsfåran.

Predisponerande faktorer

• Dåliga arbetsvanor, tungt och ensidigt arbete med händerna över huvudet eller mycket lyftande och bärande.
• Tidigare skada i axeln.

ICD-10

• M75 Sjukdomstillstånd i skulderled
  • M75.1 Rotator cuff-syndrom i skulderled
  • M75.2 Bicepstendinit
  • M75.3 Tendinit med förkalkning i skulderled
  • M75.4 Impingement syndrome i skulderled
  • M75.8 Andra specificerade sjukdomstillstånd i skulderled
  • M75.9 Sjukdomstillstånd i skulderled, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• M751 Rotator cuff-syndrom i skulderled
• M752 Bicepstendinit
• M753 Tendinit med förkalkning i skulderled
• M754 Impingement syndrome i skulderled
• M759P Andra sjukdomstillstånd i skulderled

Diagnos

Diagnoskriterier

• Det mest karaktäristiska fyndet vid supscapularistendinopati är positiv isometrisk inåtrotation.
• Passiva tester visar full rörlighet.

Differentialdiagnoser

• Skulderbursiter, akuta eller kroniska, påverkas oftast samtidigt vid tendinopatier, men oenighet om detta råder.
• Kapsulit i skuldran.
• Senruptur.
• Fraktur
• Övriga (lungtumör, gallsten, hjärtsjukdom).

Anamnes

• Vissa patienter berättar att smärtorna kom efter arbete eller aktivitet på fritiden, särskilt om det varit en ovan rörelse.
• Patienten har oftast ont lateralt i överarmen och smärtan förvärras när armen används. Aktiviteter i elevation och abduktion ger oftast symtom.
• Viktiga frågor:
  • Smärtornas lokalisation
  • Debut, varaktighet och utveckling.
  • Vilo- och/eller nattsmärtor
  • Vilken aktivitet förvärrar tillståndet
  • Vilka konsekvenser smärtorna har för de dagliga aktiviteterna samt om behandling provats

Kliniska fynd

Systematisk skulderundersökning

• Utför en Funktionell skulderundersökning.
• Se utförlig beskrivning i dokumentet Axeltendinopatier.

Testrespons vid subscapularistendinos

• Patienten har alltid full rörlighet i leden. Huvudfyndet är positivt isometriskt inåtrotationstest.
• Aktiv och passiv elevation:
  • Vid aktiv och passiv elevation uppträder smärtan som en "smärtbåge" eller vid full elevation. I vissa fall kan båda fynden uppträda samtidigt
  • Att smärtan uppfattas som en "smärtbåge" kan tyda på att kompression av den övre delen av senfästet mot det coracoacromiala taket är orsaken till symtomet
• Passiv inåt- och utåtrotation:
  • Både passiv inåt- och utåtrotation kan vara smärtsam i ytterläge. Oftast är passiv utåtrotation mest smärtsam
• Isometrisk inåtrotation:
  • Är smärtsam
  • Tydligt nedsatt kraft tillsammans med smärta kan tyda på en partiell ruptur. Klart nedsatt kraft utan väsentlig smärta tyder på en totalruptur
  • Mycket sällan är en prolaps, som påverkar C5- och/eller C6-nervroten, orsak till nedsatt kraft vid isometrisk inåtrotation
• Horisontell adduktion:
  • Om den nedre delen av fästet är påverkat är sannolikt också horisontell adduktion smärtsam
• Palpation av senfästet:
  • Som diagnostiskt kriterium är sannolikt detta mer pålitligt vid en subscapularistendinopati än vid andra tendinopatier i skulderområdet
  • Palpation avslöjar vanligtvis var i senfästet skadan sitter

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Blodprover har lågt diagnostiskt värde.

Andra undersökningar

• Bilddiagnostik ger generellt lite information vid axelsmärtor och rekommenderas inte initialt vid klinisk misstanke om subscapularistendinopati:
  • Ultraljud är en bra undersökning för bedömning av ytliga sen- eller muskellesioner och bursiter
  • MR-T är aktuellt vid behandlingssvikt, vid oklar diagnos och vid misstanke om rift i rotatorkuffen eller i labrum

När remittera?

• Vid långvariga besvär och bristande effekt av behandling.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Smärtlindring.
• Träna upp naturlig skulderfunktion genom långsiktig träning.

Behandlingen i korthet

• Det är viktigt att informera patienten om egenbehandling i kombination med adekvat medicinsk behandling.
• Dokumentationen av behandlingseffekt är mycket osäker, eftersom det inte råder konsensus om diagnostiken av skulderledsbesvär, något som leder till en heterogenitet i de olika behandlingsstudierna.
• Behandlingsresultaten för olika interventioner skiljer sig åt.^1-3

Egenbehandling

• Be patienten undvika arbete och aktiviteter som förvärrar smärtorna.
• Egenövningar rekommenderas vid långvariga (mer än 3 månader) subacromiala smärtor:
  • Remiss kan med fördel skickas till fysioterapeut
  • Programmet bör innehålla övningar för rotatorkuffen och skulderbladets muskulatur
  • Varaktigheten är 5–12 veckor

Förslag till hemövningar

Subscapularistendinopati

• Töjning av subscapularis, 2 set med töjning 30 sekunder per gång.
• Excentrisk träning av subscapularis, 10 x 3 set.
• Töjning av subscapularis, 1 set töjningar, 30 sekunder per töjning.
• Töjning utförs både före och efter styrkeövningen, totalt utförs töjningsövningen tre gånger, och styrkeövningen tre gånger.
• Övningen bör utföras en gång per dag i tre månader. Öka på styrkeövningen när smärtnivån så tillåter, men acceptera viss smärta under styrkeövningen.

Läkemedelsbehandling

Allmänt

• Akut eller subakut kan NSAID ha bra effekt hos vissa patienter:
  • Biverkningsrisken vid systemisk behandling gör att lägsta möjliga dos under kortast möjliga tid bör appliceras
• Om smärtorna suttit i många veckor eller månader rekommenderas mer specifik behandling som kortisoninjektion.
• Kortisoninjektioner beskrivs i dokumentet om Skuldertendinopatier.
• Behandling med lågeffektlaser vid tendinopatier i skulderregionen kan ge effektiv lindring.¹
• Det finns inte tillräckligt vetenskapligt underlag för att avgöra effekten av injektioner med koncentrerade blodplättar vid behandling av tendinopatier.²

Kortisoninjektion vid subscapularistendinopati

• Patienten sitter med armen rakt ned med underarmen vilande på låret och har en lätt utåtrotation i axelleden.
• Medialt framför bicepsfåran palperas tuberculum minor där senan fäster i en bredd på 3 cm.
• Instruktionsfilm: Injektionsteknik vid subscapularistendinopati

Annan behandling

• Sjukskrivning vid behov. Om sjukskrivning väljs bör en aktiv plan finnas.
• Avlastning genom att undvika aktiviteter som förvärrar smärtorna kan ges som generellt råd, men är till liten nytta vid kroniska tendinopatier.
• Det saknas i stort sett vetenskaplig dokumentation av effekten av intervention annat än för läkemedel.³
• Det finns dock visst stöd för fysioterapi för att snabbare kunna återgå till arbete hos arbetande patienter med rotatorkuffstendinopati.⁴

Fysioterapi

• Se beskrivning i översiktsartikeln om Skuldertendinopati.
• Finns viss evidens.

Förebyggande åtgärder

• Samarbete med arbetsgivare eller företagshälsovård om anpassning av arbetet, omplacering eller aktiv sjukskrivning en period kan vara bra och underlätta för patienten att komma tillbaka i arbete.
• Undvik immobilisering av skuldran.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Obehandlad kan en kronisk tendinopati hålla i sig i flera år med varierande grad av besvär och den förvärras ofta efter ovan belastning.
• Vid akut tendinopati är prognosen bra och de flesta är i full aktivitet efter en till två veckor.

Komplikationer

• Injektion i själva senan kan ge skada och ruptur av senan.

Prognos

• Många blir bra efter en till tre kortisoninjektioner.
• I de flesta fall räcker det med adekvat träning och avlastning för att säkerställa en god prognos.

Uppföljning

Plan

• Patienter bör få återbesök för utvärdering av behandlingseffekt.
• Vissa patienter behöver sjukskrivas.
• Samarbete med arbetsgivare eller företagshälsovården om anpassning av arbetet, omplacering eller aktiv sjukskrivning en period kan vara bra och underlätta för patienten att komma tillbaka i arbete.

Vad bör kontrolleras?

• Behandlingseffekt.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Patienten bör informeras om orsaksmekanismer och rekommenderas att försöka undvika arbete och aktiviteter som framkallar eller förvärrar smärtan.

Skriftlig patientinformation

• Skuldertendinopati
• Subscapularistendinopati

Animationer

• Skuldrans anatomi
• Rotatorcuff-skada