Supraspinatustendinopati

Basfakta

Definition

• Se dokument om axeltendinopati, allmänt.
• Tendinopati uppfattas traditionellt som en inflammation i en sena eller ett senfäste. Nya undersökningar tyder på att inflammationskomponenten inte är så framträdande som man tidigare trott.
• Supraspinatusmuskeln är en del av rotatorcuffen, tillsammans med m. infraspinatus, m. subscapularis och m. teres minor. 

Förekomst

• Supraspinatustendinopati är den vanligaste formen av axeltendinopati.

Klinisk anatomi

• M. supraspinatus har sitt ursprung i fossa supraspinosa på baksidan av skapula och den fäster i mitten av tuberculum major.
• Muskeln innerveras av n. suprascapularis från C4, C5 och C6 (främst C5).
• Huvudfunktionen är att initiera och assistera deltoideus i abduktionen av armen. Fungerar i samspel med de övriga musklerna i rotatorkuffen.

Etiologi och patogenes

• Se: Axeltendinopatier.

Impingement av supraspinatussenan

• Vid abducerad axel kommer supraspinatus lätt i kläm mellan tuberculum major och akromion.
• Aktiviteter som innebär upprepade abduktioner, där supraspinatus kommer i kläm (impingement), kan medföra upprepade muskel- och senskador och ischemisk kompression av senan.

Predisponerande faktorer

• Dåliga arbetsvanor, tungt och ensidigt arbete med händerna över huvudet eller mycket lyftande och bärande.
• Tidigare skada i axeln.

ICD-10

• M75 Sjukdomstillstånd i skulderled
  • M75.1 Rotator cuff-syndrom i skulderled
  • M75.3 Tendinit med förkalkning i skulderled
  • M75.4 Impingement syndrom i skulderled
  • M75.8 Andra specificerade sjukdomstillstånd i skulderled
  • M75.9 Sjukdomstillstånd i skulderled, ospecificerat

ICD-10 Primärvård

• M751 Rotator cuff-syndrom i skulderled
• M753 Tendinit med förkalkning i skulderled
• M754 Impingement syndrom i skulderled
• M759P Andra sjukdomstillstånd i skulderled

Diagnos

Diagnoskriterier

• Smärtan reproduceras vid isometrisk abduktion/empty can test. Full rörlighet i axelleden. 

Differentialdiagnoser

• Infraspinatustendinopati.
• Subscapularistendinopati.
• Bicepstendinopati.
• Axelbursiter, akuta eller kroniska, tycks ofta föreligga samtidigt med tendinopati.
• Kapsulit i axelled.
• Senruptur.
• Fraktur.
• Övriga (lungtumör, gallsten, hjärtsjukdom).

Anamnes

• En del patienter berättar att smärtorna kom efter arbete eller aktivitet på fritiden och särskilt om belastningen har varit ovanlig.
• Patienten har oftast smärta lateralt i överarmen. Smärtan ökar när armen används. Aktiviteter med abduktion framkallar oftast symtom.
• Vid ett akut tillstånd kan smärtan hos vissa patienter kännas nedåt till den radiala delen av underarmen. I sådana fall har patienten sannolikt också vilosmärtor.
• Smärtan upplevs som värre när patienten ligger på den onda axeln.
• Anamnesen avslöjar inte vilken typ av tendinopati som patienten har.

Viktigt vid anamnesupptagning

• Smärtornas lokalisering måste klarläggas, liksom deras debut, varaktighet och utveckling. Om patienten har vilo- och/eller nattsmärtor, vilken aktivitet som förvärrar, vilka konsekvenser smärtorna har för de dagliga aktiviteterna och om behandling prövats.

Kliniska fynd

Systematisk axelundersökning

• Utför en funktionell axelundersökning.
• Se beskrivning i översiktsartikeln om axeltendinopati.

Testrespons vid supraspinatustendinopati

• Huvudfyndet är positiva isometriska tester:
  • Abduktion: bör utföras med armen i enbart 20 graders abduktion för att minska m. deltoideus' abducerande förmåga
  • Ett mer känsligt test för supraspinatuspåverkan görs av empty can test:
    • Inåtrotation av armen i axeln (tummarna ner, som om man tömmer en burk), lyft av armen till ungefär 40 grader
    • Patienten aktivt ska försöka lyfta armen mot motstånd (isometriskt test)
  • Vid en okomplicerad tendinopati är kraften god. Tydligt nedsatt kraft tillsammans med smärta kan tyda på en partiell ruptur. Klart nedsatt kraft utan väsentlig smärta gör en totalruptur trolig
• Aktiv och passiv abduktion:
  • Normal rörlighet, men smärtor förekommer i ändlägen
  • Smärtan kan uppträda som en smärtbåge, vilket kan tyda på kompression av den övre delen av senfästet mot det coracoacromiala taket
  • Om det inte föreligger en smärtbåge och smärtan först uppträder vid full abduktion kan är kompression av den nedre delen av fästet mot glenoidkanten tänkbar symtomgivande orsak
  • Om en smärtbåge föreligger tillsammans med smärta vid full abduktion är sannolikt både den övre och den nedre delen av fästet påverkat
  • I mycket sällsynta fall kan tillståndet lokaliseras till muskel-senövergången. Då saknas smärta vid abduktion och det finns inte heller någon smärtbåge. Smärta vid isometrisk utåtrotation är då det enda fyndet
• Passiv utåt- och inåtrotation:
  • Full passiv utåt- och inåtrotation är vanligtvis smärtsam i ytterläge
  • Ibland bara i det ena, andra gånger i båda två
  • Patienten har alltid full rörlighet i leden
• Differentialdiagnostiska bedömningar:
• Väsentligt nedsatt kraft vid isometrisk utåtrotation finns vid flera neurologiska tillstånd
• Neuropati i nervus axillaris och suprascapularis är typisk
• En prolaps som påverkar C5-nervroten kan också ge nedsatt styrka för isometrisk abduktion
• Palpation:
  • Palpation av senfästet som diagnostiskt kriterium är föga tillförlitlig
  • Även om palpation av fästet är negativ, men den funktionella undersökningen tyder på en supraspinatustendinopati, riktas behandlingen mot supraspinatus

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Blodprover har inget diagnostiskt värde.

Andra undersökningar

• Beskrivs i axeltendinopatier.

När remittera?

• Vid långvariga besvär och bristande effekt av behandling, trots behandling med fysioterapi eller antiinflammatorisk behandling.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Smärtlindring.
• Träna upp naturlig axelfunktion genom långsiktigt träning.

Behandlingen i korthet

• Det är viktigt att informera patienten om egenbehandling i kombination med adekvat medicinsk behandling.
• Dokumentationen av effekten av behandlingen är mycket osäker, eftersom det inte råder konsensus om diagnostiken av axelbesvär, något som leder till en heterogenitet i de olika behandlingsstudierna.
• Behandlingsresultaten för olika interventioner skiljer sig åt.^1-5
• En lyckad konservativ behandling består av ett välkoordinerat program med relativ vila, aktiv rehabilitering och gradvis ökande belastning på senan.
• I en jämförande studie var kortisoninjektion subakromiellt, följt av träning och manuell behandling, inte mer effektiv än enbart träning.⁶

Egenbehandling

• Undvik arbete och aktivitet som förvärrar smärtorna.
• Vid idrott bör mängden och intensiteten, som den skadade senan utsätts för, begränsas under en period. Därefter gradvis ökande belastning.

Förslag till hemövningar

Supraspinatustendinopati

• Töjning av supraspinatus, två set med töjning 30 sekunder per gång.
• Excentrisk träning av supraspinatus, 10 x 3 set.
• Töjning av supraspinatus, ett set töjningar, 30 sekunder per töjning.
• Töjning utförs både före och efter styrkeövningen, totalt utförs töjningsövningen tre gånger och styrkeövningen tre gånger.
• Övningarna bör utföras en gång per dag i tre månader. Öka på styrkeövningen när smärtnivån så tillåter, men en viss smärta under styrkeövningen kan inte undgås.

Läkemedelsbehandling

Allmänt

• NSAID:
  • Akut eller subakut kan NSAID ha bra effekt hos vissa patienter
  • Lokalbehandling med NSAID kan prövas
  • De flesta tendinopatier innebär lindrig eller ingen inflammation och därför har NSAID ofta liten effekt utöver initial lindring^7-8
• Kortison:
  • Om smärtorna har varat i många veckor eller månader är kortisoninjektion aktuell
  • Allmän beskrivning av kortisoninjektioner finns i översiktsartikeln om axeltendinopatier

Supraspinatustendinopati

• Det finns olika åsikter om vad som är optimal injektionsteknik.
• Lesionen är oftast lokaliserad till själva senfästet:
  • Baseras på klinisk erfarenhet
  • Patienten ska sitta med axeln inåtroterad och underarmen på sin rygg så att senfästet hamnar framtill
  • Senfästet palperas strax framför akromions främre del mellan akromions laterala del och AC-leden
• Injektionen deponeras i 5–10 små doser fördelade över hela senfästet in mot periostet:
  • MR-bilder kan visa uppruggning av supraspinatussenan subakromialt

Annan behandling

• Sjukskrivning vid behov. Vissa behöver sjukskrivas under lång tid.
• Avlastning genom att undvika aktiviteter som förvärrar smärtorna kan ges som generellt råd, men är till liten nytta vid kroniska tendinopatier.
• Det saknas i stort sett vetenskaplig dokumentation av effekten av intervention annat än med läkemedel.
• Behandling med lågeffektlaser vid tendinopatier i skulderregionen kan ge effektiv lindring.⁹
• Beskrivning av fysioterapi och kirurgi finns i översiktsartikeln om axeltendinopatier.

Friktionsmassage

• Se: axeltendinopatier.

Förebyggande åtgärder

• Samarbete med arbetsgivare eller företagshälsovård om anpassning av arbetet, omplacering eller aktiv sjukskrivning en period kan vara bra och underlätta för patienten att komma tillbaka i arbete.
• Undvik immobilisering av axeln.
• Se: axeltendinopatier.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Obehandlad kan en kronisk tendinopati hålla i sig i flera år med varierande grad av besvär och den förvärras ofta efter ovan belastning.
• Vid akut tendinopati är prognosen bra och de flesta är i full aktivitet efter en till två veckor.

Komplikationer

• En kortisoninjektion kan ge kortvarig ökad smärta. 
• Injektion i själva senan kan ge skada och ruptur av senan.

Prognos

• Prognosen är i allmänhet god om tillståndet diagnostiseras korrekt och behandlas enligt rekommendationerna.
• Alternativt räcker det med adekvat träning och avlastning i de flesta fall för att säkerställa en god prognos.
• Ibland kan tillståndet vara kvar länge. 
• Många behandlingsresistenta blir bra efter 1–3 kortisoninjektioner.

Uppföljning

Plan

• Patienten bör få återbesök för utvärdering av behandlingseffekt och för förnyade tester.
• Vissa patienter behöver sjukskrivas lång tid.
• Samarbete med arbetsgivare eller företagshälsovård om anpassning av arbetet, omplacering eller aktiv sjukskrivning en period kan vara bra och underlätta för patienten att komma tillbaka i arbete.

Vad bör kontrolleras?

• Behandlingseffekt.

Patientinformation

Vad patienten bör informeras om

• Informera patienten om orsaksmekanismen och rekommendera honom att försöka undvika arbete och aktiviteter som ger eller förvärrar smärtan, det vill säga arbete med upplyft arm.

Skriftlig patientinformation

• Axeltendinopati
• Supraspinatustendinopati

Animationer

• Axelns anatomi
• Rotator cuff-skada