Thoracic outlet syndromes

Definition

• Thoracic outlet syndrome: TOS, thoraxapertursyndrom.
• En grupp etiologiska och kliniskt distinkta tillstånd som beror på kompression av en eller fler neurovaskulära element när de går ut ur bröstkorgen.

Bakgrund och epidemiologi

• Neurogent TOS är vanligast och förekommer hos cirka 95 %.
• Arteriellt TOS och venöst TOS är ovanligare.

Etiologi och patogenes

• Bröstkorgens utgång är omgiven av beniga strukturer såsom ryggraden, första revbenet och sternum.
• Kompression kan förekomma i tre olika områden:
  • Skalenustriangeln
  • Kostoklavikulära rummet
  • Pectoralis minors område
• Oftast är det plexus brachialis som är påverkad vid neurogent TOS.

ICD-10

• G54 Sjukdomar i nervrötter och nervplexus
  • G54.0 Sjukdomar i brakialplexus

Anamnes och kliniska fynd

• Diagnosen baserar sig i första hand på anamnesen och på kliniska fynd.
• De mest framträdande symtom och tecken beror på vilken typ av TOS som föreligger.
• Neurogent TOS:
  • Smärtor, domningar, parestesier, svaghet och tyngdkänsla i extremiteten
  • Symtom förvärras vid aktiviteter som kräver abduktion eller långvarig användning av armar/händer
• Venöst TOS:
  • Kan leda till svullen extremitet och i vissa fall djup ventrombos
  • Smärtsam, blåaktig och svullen extremitet vid trombos
• Arteriellt TOS:
  • Symtom kan uppstå utan relation till arbete eller trauma.
    Kan leda till ischemi i armen/handen med smärtor, blek hud, parestesier och lägre temperatur
• Kliniska fynd:
  • Bedöm rörligheten i nacken
  • Bedöm kraften i den övre extremiteten
  • Eventuella fynd:
    • Nacksmärtor som förvärras vid användning av armen i höjt läge
    • Parestesier motsvarande segmenten C8-Th1
    • Ömhet supraklavikulärt över plexus brachialis
      Sensoriska och/eller motoriska bortfall, muskelatrofi
    • Tryck över perifera nerver (till exempel n. ulnaris eller n. medianus) kan utlösa symtomen lättare än normalt vid TOS
    • Eventuellt specifika tester
  • Kontrollera pulsen:
    • Kan det föreligga kompression av arteria subclavia?
  • Kontrollera den venösa återströmningen:
    • Vid venöst TOS kan det förekomma ensidig svullnad, dilaterade vener och smärta

Diagnostik och undersökning

• Röntgen av den cervikala ryggraden och thorax:
  • Rekommenderas i första hand
• Beroende på vilken typ av TOS misstänks kan olika undersökningar göras, såsom MR, CT, ultraljud och/eller MRT.

Differentialdiagnoser

• Tendiniter.
• Fibromyalgi.
• Prolaps i nacken.
• Spinalstenos.
• Karpaltunnelsyndrom.
• Epikondylalgi.
• Somatisering.

Allmänt

• Beror på underliggande orsak och är enbart relevant hos symtomatiska patienter.

Egenbehandling

• Konservativ behandling med träning hos fysioterapeut rekommenderas och ger goda resultat hos 80 %.

Läkemedelsbehandling

• Eventuellt smärtstillande.

Kirurgi

• Kirurgi kan övervägas i vissa fall men ger ofta dåligt resultat.

Förlopp

• Kan debutera akut efter en skada, men oftare är utvecklingen mer långsam och smygande.

Prognos

• Prognosen vid neurogent TOS är variabel.
• Vid vaskulärt TOS är prognosen efter kirurgi i regel god.

Komplikationer

• Tromboemboliska händelser vid vaskulärt TOS.
• Resttillstånd efter kirurgi.