Trokanterbursit/tendinopati och gluteal bursit

Basfakta

Definition

• Inflammation i bursa och sensmärta vid eller ovanför trochanter major på lateralsidan av låret.
• Det är kliniskt svårt att skilja mellan bursit och tendinopati i det här området, bilddiagnostiska studier talar för att det oftast rör sig om tendinopati.¹
• I engelsk litteratur används begreppet "Greater trochanteric pain syndrome" (GTPS), vilket omfattar trokanterbursit, tendinopati gluteus medius och/eller gluteus minimus samt iliopsoastendinopati/bursit.^1-2

Förekomst

• Förhållandevis vanligt i primärvården.
• Gluteal bursit är vanligare än trokanterbursit.
• Förekommer vanligtvis bland medelålders personer.
• Det är 2–4 gånger vanligare med bursit hos kvinnor än hos män.
• Idrottsutövare som bedriver långdistanslöpning är utsatta för att drabbas av trokantertendinopati.³

Etiologi och patogenes

• Anatomi:¹
  • Bursa retrotrochanterica ligger bakom trochanter major medan gluteusbursan ligger något högre upp
  • Det finns flera bursor under gluteus medius och maximus, vilket förklarar ömhetens varierande lokalisation
  • Senorna från musculus gluteus medius och minimus, piriformis och obturatorius internus löper över denna bursa
  • Senorna gnids mot bursa vid alla benrörelser
• Patogenes:
  • Vid långvarig belastning eller vid sjukdom och felställningar i rygg/bäckenövergången eller benen kan det uppstå irritation i bursan eller senorna vilket kan resultera i problem med att gå och smärtor
  • Tillståndet kan utlösas om man går och står länge, om man faller på höften eller ändrar gångmönster
• Trokantertendinopati:³
  • Ett kroniskt smärttillstånd vid fästet av gluteus medius och minimus på bakre kanten av trochanter major
  • Beror på överbelastning och förekommer oftast hos idrottsutövare som ägnar sig åt långdistanslöpning

Predisponerande faktorer

• Höftartros och reumatiska sjukdomar.⁴
• Benlängdsskillnad.
• Långdistanslöpning.

ICD-10

• M70 Sjukdomar i mjukvävnader som har samband med användning, överansträngning och tryck:
  • M70.6 Trokanterbursit
  • M70.7 Annan bursit i höft
  • M70.8 Andra specificerade sjukdomstillstånd i mjukvävnader som har samband med användning, överansträngning och tryck

ICD-10 Primärvård

• M706 Trokanterbursit

Diagnos

Diagnoskriterier

• Smärtornas lokalisering och ömhet vid palpation.

Differentialdiagnoser

• Höftartros
• Avaskulär nekros av femoralhuvudet
• Snapping hip

Anamnes

• Smärta:
  • Lokaliserad lateralt i låret över trochanter major
  • Trokanterbursit och gluteal bursit kan vara svåra att skilja från varandra.
  • Tillstånden presenterar sig kliniskt med smärta och ömhet lateralt i höften i gluteus, strax bakom eller ovanför trochanter major (gluteal bursit) eller direkt på trochanter major, då smärtan strålar ut till lateralsidan av låret (trokanterbursit).
  • Refererad smärta kan oftast kännas lateralt i låret och ibland lateralt i benen till ankeln
  • Smärtan förvärras ofta av gång eller rörelser som särskilt belastar rotatormusklerna, till exempel när patienten går uppför en trappa eller backe eller då denne reser sig eller sätter sig
  • Det är även vanligt med ihållande värk
  • Smärtan ökar ofta när patienten ligger på den påverkade sidan men smärtorna är ofta närvarande oavsett vilken sida som patienten ligger på om natten
• Hälta:
  • Smärtbetingad och är ett mått på hur stora besvär patienten har

Kliniska fynd

• Rörlighet i höftleden:
  • Normal, passiv rörlighet
  • Smärtan provoceras fram vid maximal passiv utåtrotation och abduktion
• Isometriskt abduktionstest:
  • Kan vara positivt på grund av kompression av den inflammerade bursan, behöver alltså inte betyda att patienten har en abduktortendinopati
• Palpation:
  • Görs bäst med patienten i magläge och med inåtrotation av höftleden. Bursan palperas i riktning bakåt och bakom trochanter major
  • Patienten reagerar med stark smärta om bursan är inflammerad
  • Ömhet direkt på trochanter major är förenligt med trokanterbursit:
    • Palpation trokanterbursit
  • Ömhet bakom eller ovanför trochanter major är förenligt med gluteal bursit:
    • Palpation gluteal bursit
• Injektion av lokalanestesi:
  • Man kan bekräfta diagnosen genom att injicera lokalanestesi i det aktuella bursaområdet, varpå smärtorna försvinner:⁵
    • Injektion trokanterbursit
    • Injektion gluteal bursit

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Behövs normalt inte.

Andra undersökningar

• Röntgen krävs vanligtvis inte men kan påvisa förkalkningar i bursa, vilket är ett ospecifikt fynd. Görs ibland för differentialdiagnostisk.
• Ultraljud kan vara till hjälp för att påvisa tendinopati och snapping hip. Ultrajudsproben kan också användas för att trycka på olika delar av gluteus mediussenan och vid eventuellt smärtsvar kan en diagnostisk injektion med lokalanestesi ges.¹

När remittera?

• Om tillståndet inte svarar på adekvat behandling.

Behandling

Behandlingsmål

• Smärtfrihet och återställning av normal funktion.

Behandlingen i korthet

• Tillståndet är ofta självbegränsande, minskad aktivitet är i många fall tillräcklig behandling.
• Vid behov av aktiv intervention är kortisoninjektion och/eller NSAID-preparat till god nytta, i undantagsfall fysioterapi.

Egenbehandling

• Eventuellt ergonomiska åtgärder om tillståndet har uppstått till följd av överbelastning i en jobbsituation.

Läkemedelsbehandling

• Lokal injektion med kortikosteroider:
  • Patienten ligger på sidan med lätt böjda höfter och knän⁵
  • Injicera mot smärtområdet punktum maximum med nål på 50–70 mm. Stick in till benet, dra tillbaka nålen något och injicera i flera riktningar
  • 1 ml kortikosteroid upplöst i 5–10 ml 0,5 % lidokain
  • Injektionen kan eventuellt upprepas 1–2 gånger med 1–2 veckors intervall.
  • Kortisoninjektion verkar ha effekt på kort sikt men på ett års sikt är resultaten enligt två RCT sämre eller lika för kortisoninjektioner som utan behandling^6-7
  • En annan studie visade att injektion utan vägledning av bilddiagnostik leder till att man ofta missar bursan, men att resultaten ändå blir goda⁸
  • Instruktionsfilm: Injektionsteknik vid trokanterbursit
  • Instruktionsfilm: Injektionsteknik vid gluteal bursit
• NSAID:
  • Till exempel i fem dagar
  • Har en lätt smärtlindrande effekt

Annan behandling

• Fysioterapi:
  • Om funktionen inte normaliseras bör patienten remitteras till en fysioterapeut för stretchövningar och träning av uthållighet och styrka
• Stötvågsbehandling:⁷
  • En RCT som jämförde tre behandlingsmetoder vid GTPS visade att injektion med kortikosteroider hade bättre effekt än stötvågsbehandling och ett hemövningsprogram vid uppföljning efter en månad. Vid uppföljning efter 15 månader var stötvågsbehandling och hemövningsprogrammet mer effektivt än injektion med kortikosteroider
  • En RCT där stötvågsbehandling jämfördes med falsk/placebo stötvågsbehandling, visade signifikant bättre effekt av stötvågsbehandling:⁹
    • Det användes 3 sessioner med en veckas mellanrum, EFD (energy flux density) på 0,20 mJ/mm²

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Förloppet varierar, vissa blir snabbt bra, andra kan ha besvär i flera månader, till och med år.

Prognos

• Prognosen är god, de flesta blir smärtfria och återfår normal funktion.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Trokanterbursit
• Kortisonspruta