Underbenskada, delvis gastroknemiusruptur

Basfakta

Definition

• En gastroknemiusruptur är en medial underbenskada med bristning av varierande omfattning i det mediala huvudet av gastroknemiusmuskeln.^1-2
• De beror på en plötslig, kraftig spark med foten.

Förekomst

• Vanligast bland medelålders fritidsmotionärer.
• Skadan är ganska vanlig i sporter där snabbhet och styrka är viktiga. Till exempel sprinttävlingar, backlöpning, hoppgrenar, tennis ("tennisben"), handboll, fotboll, basket, volleyboll, men kan uppstå som en följd av vilken aktivitet som helst.

Etiologi och patogenes

Funktionell anatomi

• Gastroknemius-muskelns mediala huvud kommer från de bakre delarna av mediala femurkondylen.
• Den löper distalt och går ihop med det laterala huvudet av gastroknemius, och ytterligare distalt där de två gastroknemiushuvudena går ihop med soleus muskelsena och bildar hälsenan.
• Den huvudsakliga funktionen av gastroknemiusmuskeln är att plantarflektera vristen, men delvis också för att röra menisken genom böjning/sträckning av knäleden.
• Genom hela muskelbuken har den mediala gastroknemius flera senövergångar.
• De flesta sträckningsskador uppträder i dessa övergångar.

Skademekanism

• Skadan inträffar oftast när gastroknemius utsätts för en excentrisk kraft (distentionsskada).
• Vanligtvis händer det när knäleden är extenderat, vristen är dorsalflekterad och gastroknemiusmuskeln försöker att dra ihop sig i detta förlängda tillstånd.
• Skadan kan också inträffa under en typisk kontraktion med plantarflektion av vristen, som till exempel när du trycker eller lyfter en tung vikt.
• Det uppstår en partiell ruptur i övergången mellan muskel och senfibrer distalt i den mediala gastroknemiusbuken. I vissa fall, kan rupturen sitta på andra ställen i muskeln, men oftast i muskel-sene-övergången.

Predisponerande faktorer

• Tillståndet kan uppstå utan tydliga predisponerande faktorer.
• Bristfälligt tränad person, till exempel "Weekend-idrottsman".
• Dålig uppvärmning:
  • Kalla och utsträckta muskler kan lättare brista
• Tidigare underbensskador:
  • Fibrotisk ärrvävnad är mer mottaglig för nya skador

ICD-10

• S86 Skada av muskler och senor i underben:
  • S86.0 Skada på hälsenan
  • S86.1 Skada av andra muskler och senor i underbenets bakre muskelgrupp
  • S86.8 Skada på andra specificerade muskler och senor i underben

ICD-10 Primärvård

• S860 Skada på akillessena

Diagnos

Diagnoskriterier

• Adekvat trauma, typisk anamnes och kliniska fynd.

Differentialdiagnoser

• Kompartmentsyndrom .
• Akillesseneruptur.
• Ruptur av Bakers cysta.
• Djup ventrombos.
• Bristning av plantarissenan.
• Bakre tibialseneruptur eller -tendinit.
• Entrapment (tillklämning) av knävecksartären.
• Onormal gastroknemiusmuskulatur.

Anamnes

• Ofta hörs en liten smäll och patienten känner omedelbart en stickande smärta i underbenet.
• Smärtan lokaliseras till underbenet, men kan stråla upp i knäet eller ned i vristen.
• Patienter klagar också över smärta vid rörelser i vristen.
• Underbenet svullnar och svullnaden sträcker sig ner till foten eller vristen, och det är ofta typiska färgförändringar i huden som ett uttryck för blödning.

Kliniska fynd

• Inspektion:
  • Asymmetrisk svullnad i underbenet och ekkymos, ofta ner till vristen eller foten
  • Vid undersökning på en tidpunkt då svullnaden har gått tillbaka, kan man ibland se en tydlig defekt i den mediala gastroknemius-muskeln
  • Blödningen är ganska ofta inne i muskelbuken eftersom muskelfascian på underbenet är ganska tjock. Om fascian spricker, kommer huden att missfärgas över och distalt på rupturen efter två till tre dagar
• Palpation:
  • Palpationsömhet i hela mediala gastroknemius, men framför allt vid muskel-sene-övergången
  • Beroende på graden av svullnad, kan det vara möjligt att palpera en defekt vid den mediala muskel-sene-övergången:
    • Vid betydande svullnad är det inte möjligt att känna detta på grund av blödning och ödem
  • Hälsenan palperas intakt
  • Perifer puls är närvarande och symmetrisk
• Provokationstest:
  • Måttlig till svår smärta kan demonstreras genom passiv dorsalflexion i vristen och plantarflexion med motstånd
  • Patienten kan inte gå på tårna

Kompletterande undersökningar

• Är oftast irrelevant, men kan till exempel vara användbart i differentialdiagnos till djup ventrombos.

Andra undersökningar

• Röntgen:
  • Är oftast onödigt och ger inga typiska fynd av detta tillstånd
  • Eventuellt lämpligt för att utesluta en bristningsfraktur
• MR:
  • Är den mest känsliga och specifika bilddiagnostiska metoden
  • Kan visa området med skadad muskel
• Ultraljud:
  • Skickliga undersökare kan påvisa skadan

När remittera?

• Överhängande om man inte känner sig kompetent att hantera tillståndet själv.

Behandling

Behandlingsmål

• Begränsa skadan.
• Återvinning av funktion.

Allmänt om behandlingen

• Första hjälpen i 24–72 timmar:
  • Relativt lugn, kyla, kompression, upphöjning
  • Undvik att underbenet hänger ner för att förhindra en ökad svullnad
  • NSAID (se nedan)
• Stödbandage i vristen för maximalt tålbar dorsalflektion:
  • Har visats öka läkningen¹
• Gradvis träning under sex veckor.

Egenbehandling

• Se annan behandling.

Läkemedelsbehandling

• Analgetika eventuellt.
• NSAID:
  • Kanske bör man vara försiktig med användning av NSAID under de första dagarna efter skadan, eftersom det kan ge ökad blödning och bilda hematom. Med ett väl lagt tryckförband borde det inte finnas någon risk
  • Teoretiskt ska en COX-2-hämmare inte öka risken för blödning
  • Annars, till exempel ibuprofen 400 mg x 3 i 3–5 dagar
• Ej kortisoninjektion:
  • I vissa fall kan "tennisben" orsaka smärta under en lång tid

Annan behandling

Rehabilitering

• Behandlingsstart:
  • Från den tredje dagen påbörjas styrketräning och stretchningsövningar
• Allmänna råd:
  • Belasta till smärtgränsen, om nödvändigt använd kryckor under de första dagarna
  • Använd skor med uppbyggda hälar på båda fötterna
  • Aktiva fot- och vriströrelser kan utföras inom ett smärtfritt rörelseområde
• Träningsbehandling (motiverade idrottare):
  • I början styrkeövningar med dorsalflekstion med motstånd i kombination med nedkylning av underbenet. Genomförs under perioden fram tills den skadade blir smärtfri
  • Vid smärtfrihet påbörjas lätta plantarflexions-övningar med motstånd
  • Progression av träningen innebär reducerad uppbyggnad under hälarna och gradvis introduktion av stationär cykling, styrketräning för underbenen, gå på tå, balansövningar
  • I detta skede kan träningen kombineras med ultraljud och muskelstimulering/massage
  • Styrkeövningar och stretchning av det skadade underbenet bör fortsätta i flera månader för att övervinna den ökade risken för att slita upp skadan igen
• Full belastning efter sex veckor.
• En idrottare kan återgå till idrottsaktivitet när man helt uppnått, det vill säga sidelik, töjbarhet utan smärta, och återställt full styrka i muskeln.

Förebyggande åtgärder

• Regelbunden fysisk aktivitet.
• Uppvärmning, styrkeövningar och stretchning.

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Bildning av ärrvävnad resulterar i kronisk smärta och dysfunktion eftersom muskelsene-enheten har blivit för kort. Ärrvävnad predisponerar dessutom för ny bristning.
• Djup ventrombos.
• Återkommande skada.

Prognos

• Prognosen för återvinning av funktion och möjligen återupptagande av sportaktiviteter är utmärkt vid rätt behandling.
• Vid intermuskulär blödning tar det två till fyra veckor, medan vid intramuskulär blödning kan man räkna med minst åtta till tolv veckor innan patienten återhämtat sig helt.
• Om skadan kommer att läka med en permanent ärrvävnad som inte har blivit tillräckligt uttänjd, finns en stor risk för nya rupturer i området under belastning.
• Större rupturer predisponerar för nya bristningar.

Uppföljning

• Den skadade förklaras skadefri och kan återuppta idrottsaktiviteten när han/hon är smärtfri och har full rörlighet.
• Styrketest bör visa att det skadade underbenet har minst 90 % av styrkan jämfört med det friska benet.
• Varaktigheten av skadan kan sträcka sig över 1–12 veckor, beroende på graden av vävnadsskada.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Vila och låg belastning de första dagarna.
• Rehabilitering.
• Förebyggande åtgärder.

Skriftlig patientinformation

• Muskelbristning i underbenet.