Benign prostatahyperplasi (BPH)

Se även texten om LUTS, nedre urinvägssymtom

Basfakta

Definition

• Benign prostatahyperplasi (BPH):¹
  • Är en histologisk beteckning, som betyder att det finns fler celler än normalt inom ett givet område. Definitionen säger ingenting om storleken på prostata
  • Tillståndet leder med tiden till förstorad prostata och risk för urinvägsobstruktion
• Benign (godartad) prostataförstoring (BPE):
  • Indikerar att prostatan är större än normalt, konstaterad genom rektalpalpation eller transrektalt ultraljud
  • Termen benign prostatahyperplasi/BPH används också för det kliniska tillståndet benign prostataförstoring
• Benign prostataobstruktion (BPO):
  • Är ett kliniskt tillstånd med avflödeshinder på grund av godartad prostataförstoring
• LUTS (lower urinary tract symtoms):
  • Symtom kan tyda på störd funktion i urinblåsan och/eller urinröret

Förekomst

• Drabbar med stigande ålder i princip alla män.
• Uppskattningsvis en tredjedel av alla män över 50 år har LUTS:²
  • 80 000 har svårare besvär
• Prevalensen för LUTS är hög:
  • Bland män över 70 år: 40 %
  • Män 40–80 år: 24 %

Etiologi och patogenes

• Ålder och manliga könshormoner pekas ut som de viktigaste faktorerna bakom utveckling av BPH:
  • Det är svårt att avgöra om symtom och fynd beror på fysiologiskt åldrande eller godartad prostataförstoring
  • Testosteron gör att cellerna i prostatans övergångszon växer till snabbare än motsvarande celldöd
  • Andra faktorer som spelar en roll är hyperinsulinemi och kvinnligt könshormon²
• Symtomen beror på dysfunktion i samspelet mellan blåsa, blåshals, prostata och urinrör.
• Blåshalsobstruktion beror på två mekanismer:³
  • Förstorad prostata
  • Konstriktion av pars prostatica urethrae som en följd av överdriven alfaadrenerg tonus i den stromala delen av körteln

Patofysiologi

• Avflödeshindret kompenseras först av en ökad kontraktionskraft i blåsmuskulaturen. Vid ökat avflödeshinder och/eller när blåsmuskeln blir svagare kan urinblåsan inte längre kompensera och LUTS uppstår.
• Ökad mängd muskelvävnad och bindväv på grund av överaktiv detrusitor gör att urinblåsan blir tjockare och stelare och kan med tiden inte kontrahera sig lika effektivt.
• Avflödeshindret kan också leda till förstärkt ryggmärgsreflex som kan leda till en överaktiv detrusitor.
• Det saknas tydlig korrelation mellan symtom och prostatastorlek.
• Urinretention uppstår om miktionsreflexen är hämmad eller om detrusitorkraften inte räcker till.
• Kronisk retention kan leda till överflödesinkontinens, njursvikt, blåssvaghet genom övertänjning, stenbildning och hematuri.

Predisponerande faktorer

• Hög ålder⁴
• Normal androgenproduktion⁴
• Metabolt syndrom

ICD-10

• N409 Prostataförstoring
• R398 Andra och icke specificerade symtom och sjukdomstecken från urinorganen (inkluderar LUTS)

ICD-10 Primärvård

• N40- Prostataförstoring

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes med LUTS.
• Typiska kliniska fynd med avsaknad av fynd som talar för annan sjukdom.
• Det finns ingen enskild diagnostisk metod som kan fastställa att en patient har en förstorad prostata som skapar avflödeshinder.

Differentialdiagnoser

Avflödeshinder

• Prostatacancer
• Blåshalsobstruktion
• Prostatit akut och kronisk
• Uretrastriktur

Sjukdomar i urinblåsan

• Urinvägsinfektion
• Detrusorinstabilitet
• Nedsatt blåskontraktilitet
• Blåscancer
• Stensjukdom
• Divertiklar
• Neurogen urinblåsa

Övrigt

• Nattlig polyuri (mer än 33 % urinproduktion under natten) eller 24-timmars polyuri (3 L eller mer under dygnet)
• OSAS (obstruktiv sömnapné)

Anamnes

• Anamnesen bör ge svar på typ av besvär, grad av besvär och konsekvenser för patienten.
• Kartläggning av debut av besvär, förlopp, förekomst av andra symtom såsom feber, dysuri, hematuri, smärtsam miktion, ärftlighet för prostatacancer eller urinblåsecancer:
  • Snabbt ökande (senaste halvåret), påtagliga urineringsbesvär talar för prostatacancer⁵
  • Se faktaruta 1 om symtom som ska föranleda misstanke om prostatacancer hos män >40 år
• Symtom och tecken på avflödeshinder (tömningssymtom/obstruktiva symtom):
  • Startsvårigheter, svag stråle, långvarig vattenkastning, känsla av ofullständig tömning, irreguljär eller avbruten vattenkastning, behov av att pressa/trycka, efterdropp, tidigare akut retention
  • Överflödesinkontinens vid fylld blåsa: Urinen rinner över en full blåsa men vanlig miktion är svårt att starta
• Symtom och tecken på lagringssymtom (irritativa symtom):
  • Plötslig, stark och tvingande trängning, täta urineringar, nokturi (miktion 2 eller fler gånger per natt), liten volym, trängningsinkontinens
• Symtom på akut urinretention (sällsynt):
  • Total oförmåga att urinera, med tryckbesvär från nedre magen
• Anamnes på recidiverande nedre urinvägsinfektioner.
• Miktionslista ger värdefull information. Tolkning:
  • Normal miktionsfrekvens är 4–7(8) gånger per dygn, totalt 1,2–2,0 L urin per dygn
  • Urininkontinens
  • Ingen enstaka mängd större än 3 dL talar för lagringssymtom
  • Små mängder över hela dagarna, medelvolym <180 mL talar för lagringssymtom
  • Nattliga miktioner
• IPSS (International Prostata Symptom Score) är till hjälp. Tolkning:
  • Poäng under 8 – obetydliga symtom:
    • Tillståndet kan observeras
    • Nokturi kan undvikas genom att minska vätskeintaget på kvällen och med behandling av vätskeretention, som kommer under dagen och utjämnas i liggande ställning på natten
  • Poäng 8–19 – måttliga symtom:
    • Läkemedelsbehandling kan övervägas
  • Poäng över 19 – betydande symtom:
    • Patienten bör remitteras till urolog för utredning och eventuell invasiv behandling
• Tidsmiktion kan ge information om utflödeshastighet:
  • Normal tidsåtgång ligger på mindre än 12 sekunder för den första decilitern
• Tidigare kända tillstånd och läkemedel:
  • Läkemedel som kan ge (försämring i) LUTS är antihistaminer, avsvällande läkemedel, diuretika, opiater, tricykliska antidepressiva
  • Tillstånd som kan ge (försämring i) LUTS är andra urologiska tillstånd, urinblåsecancer, hjärtsvikt (ökad diures), diabetes, Parkinsons sjukdom, prostatacancer, kognitiva störningar, tidigare ingrepp eller diagnostik av uretra/urinblåsa
• Sexuell funktion:
  • Erektil dysfunkion, nedsatt libido, föreställningar om hur sjukdomen kan påverka sexualiteten
• Kartläggning av livskvalitet och påverkan på närstående.

Kliniska fynd

• Vid rektalpalpation:
  • Förstorad prostata, om undersökaren inte kan nå övre gränsen av prostata vid rektalpalpation, är körteln som regel större än 50 mL. Normal volym är 20–30 mL
  • Abnormal sfinktertonus: Talar för neurogen störning
  • Knöl eller förhårdnad i prostata: Kan tala för prostatacancer
  • Öm prostata: Kan tala för prostatit
• Typiska prostatafynd vid benign prostataförstoring:
  • Symmetriskt förstorad
  • Fast, elastisk konsistens
  • Jämn yta
  • Normal konfiguration
  • Tydlig avgränsning
  • Förskjutbar rektal mukosa
• Urinblåsan kan vara palpabel vid urinretention och mycket resturin och ge intryck av förstorad prostata.
• Palpationsfyndets sensitivitet för förstorad prostata är låg, för prostatacancer bara 30–50 %, men specificiteten är högre.
• Urinretetion kan påvisas vid perkussion, eventuellt också genom palpation.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Urinsticka och vid tydliga symtom eventuellt urinodling:
  • Eventuella positiva urinfynd ska inte tillskrivas BPH, utan utredas på vanligt sätt
• S-kreatinin och/eller C-cystatin C och beräkning av eGFR/aGFR:
  • Rekommenderas inte i amerikanska riktlinjer eftersom incidensen av njursvikt har visat sig vara densamma bland patienter utan BPH⁶
• Mätning av resturin kan ha sitt värde vid misstanke om urinretention (resturin >100 mL):
  • Uttalade symtom
  • Misstanke om kronisk retention
  • Mycket svag stråle
  • Stegrat kreatinin, cystatin C (eGFR/aGFR)
• PSA:⁵
  • BPH är ingen känd riskfaktor för prostatacancer
  • Tas vid symtom på prostatacancer (se ruta nedan för symtom som inger misstanke om prostatacancer)
  • Rekommenderas vid malignitetsmisstänkt palpationsfynd (om inga symtom på prostatacancer föreligger)
  • Läs mer om användning av PSA-test i prostatacancerdiagnostik i separat artikel om prostatacancer

Andra undersökningar

• Är som regel inte nödvändiga i primärutredningen av okomplicerad BPH.
• Relevanta undersökningar hos utvalda patienter med kvarstående symtom eller allvarliga symtom kan vara urografi, ultraljud och cystoskopi, beroende på vilka symtom och fynd som dominerar.
• Transrektalt ultraljud:
  • Används för att mäta storleken på prostata och för att styra nålen när prostatabiopsier tas
  • Beräkningen av prostatavolymen kan användas inför beslut om att sätta in till exempel finasterid
  • Osäkerheten i mätningen av prostatavolymen är stor
• Tryckflödesundersökning:
  • Obstruktion i nedre urinvägarna verifieras med samtidig mätning av blåstryck, buktryck och urinflöde
  • Detta är en urologisk specialistundersökning
• Vid oklarheter till störd sömn kan en sömnregistrering övervägas.

När remittera?

• Remittera vid:
  • Uttalade symtom
  • Oklara eller atypiska symtom eller fynd
  • Misstanke om cancer
  • Täta urinvägsinfektioner
  • Hematuri
  • Misstanke om uretrastriktur
  • Misstanke om neurologisk sjukdom
  • Förhöjda PSA-värden
• Överväg omedelbar remittering vid tecken på:
  • Stor mängd resturin, >300 mL, eller totalretention med behov av kateter
  • Hydronefros
  • Påverkad njurfunktion

Checklista vid remittering

Behandling

Riktlinjer

Behandlingsmål

• Eliminera besvär som minskar livskvaliteten.
• Förhindra komplikationer.

Behandlingen i korthet

• Det är patientens subjektiva besvär som är vägledande för behandlingen.
• Egenbehandling kan vara till nytta.
• De flesta män med få symtom (IPSS <8) som inte påverkar livskvaliteten behöver ingen behandling.
• Vid måttliga besvär kan läkemedelsbehandling läggas till.
• Vid svårare besvär kan invasiv behandling (kirurgi) övervägas.

Egenbehandling

• Livstilsåtgärder vid måttliga-svåra besvär består av:
  • Minskat vätskeintag på kvällen
  • Minskning av läkemedel; diuretika eventuellt på förmiddagen
  • Undvikande av större mängder alkohol, koffein, eller starkt kryddad mat
  • Viktnedgång
• Patienten kan prova upprepad miktion för att minska mängden residualurin vid kronisk resturin, infektionstendens eller påvisad detrusorinstabilitet:
  • Patienten bör stanna länge på toaletten
  • Efter en känsla av fullständig blåstömning ska han vänta i några minuter och därefter försöka kasta vatten igen
  • Om det kommer urin som tecken på ytterligare tömning, ska patienten göra om det en gång till

Läkemedelsbehandling

Allmänt

• Patienter med symtomgivande, godartad prostataförstoring och IPSS-poäng 8–19 kan behandlas med alfa-1-adrenerga receptorblockerare eller 5-alfareduktashämmare (5-ARI).
• Alfablockerare och 5-alfareduktashämmare är dokumenterat bättre än placebo när det gäller lindring av symtom:^7-8
  • Effekten är dock liten, en minskning på IPSS med 2 poäng för alfablockerare och 1-2 poäng för 5-ARI
• För många patienter med måttliga-svårare besvär är det rimligt att prova läkemedelsbehandling först och bara rekommendera operation vid avsaknad av effekt eller ökade symtom.

Behandlingsstrategi

• Se även lokala anvisningar. 
• Alfablockerare är oftast förstahandsval och indikationen är patienter med IPSS-poäng på 8–19, som önskar symtomlindring och bättre kraft på urinstrålen:
  • Effekten kommer som regel senast efter två till fyra veckor
  • Det har inte visats att behovet för senare kirurgi påverkas
• 5-ARI som monoterapi eller tillägg är andrahandsval:
  • Minskar prostatavolymen och ger klinisk och urodynamisk förbättring
  • Den symtomlindrande effekten är på samma nivå som med alfablockerare, men den kommer senare (kan dröja upp till sex månader)
  • Bäst effekt hos dem med stor körtel (>40–50 mL bedömt med ultraljud). Läkemedlet minskar risken för urinretention:⁹
    • Läkemedlet minskar risken för totalretention och operation med över 50 %. Bara cirka 1 % får totalretention per år¹⁰
• Kombinationsbehandling:
  • För de flesta patienter medför kombinationsbehandling ingen fördel utöver monoterapi med 5-ARI
  • Om alfablockerare och 5-ARI ges som kombinationsbehandling till patienter med prostata > 40 mL, blir symtomlindringen bestående om alfablockeraren seponeras efter nio till tolv månader:^11-12
  • Ett sådant behandlingsupplägg utnyttjar de bästa effekterna av de två preparatgrupperna, men är dyrt och ger mer biverkningar^2,13
• Antikolinergika (till exempel tolterodin):
  • Kan övervägas vid framför allt irritativa besvär (överaktivitet av urinblåsan) med normal resturin
  • Se även behandling av trängningsinkontinens
  • Vid ökad resturin (över 150–250 mL) kan antikolinergika ge ökad risk för urinretention
• Fosfodiesterashämmare:
  • Har också visat sig förbättra både IPSS-poäng och erektil funktion hos patienter med benign prostatahyperplasi^2,14
  • Fosfodiesterashämmare tillsammans med alfablockerare ledde till signifikant bättre effekt än alfablockerare ensamt
  • Har visat sig kunna minska IPSS med 2,6 poäng utöver placebo
  • Rekommenderas i europeiska riktlinjer för alla med måttliga–svåra besvär, även hos personer utan erektil dysfunktion⁹
• Beta-3-agonister (till exempel mirabegron):⁹
  • Bedöms ha mest effekt mot överaktiv blåsa
  • Kan läggas till behadling med alfablockerare, framför allt vid tecken på överaktiv blåsa
  • Relativt nytt läkemedel utan dokumentation på långtidseffekter
• Desmopressin:
  • Används vid nokturi
  • Ger risk för hyponatremi
  • Peroralt desmopressin var i en studie effektivt och tolererades väl som behandling mot nokturnal polyuri¹⁵

Läkemedelsgrupper

Naturläkemedel

• Örtpreparat används ofta av personer med prostatahyperplasi men det saknas studier som stödjer en reguljär användning av dessa substanser:
  • I Österrike utgör örtpreparaten mer än 90 % av ordinerade läkemedel för BPH. I USA uppgav var fjärde patient som undersöktes på sjukhus att de hade använt örtpreparat
  • Studier har visat att preparat som innehåller beta-sitosterol kan ha en lindrande effekt på symtomen och på kort sikt även på urinflödet men det finns ingen information om långtidseffekten och säkerhetsprofilen¹⁹
  • Information om effekt av pygeum och cernilton saknas och det finns ingen dokumentation som stödjer användning av substanserna
  • Dvärgpalm (Serenoa repens, också kallad saw palmetto) har ingen visad effekt:
    • Används ofta i USA, Tyskland och i andra länder. Dvärgpalmen växer vilt i de sydöstra delarna av USA
    • Medan en Cochrane-analys från 2012 konkluderar att preparatet inte är bättre än placebo finns en översikt från 2018 som konkluderar att det har likvärdig effekt som 5-ARI eller alfablockerare, med färre biverkningar^20-21

Kirurgi

Allmänt

• Indikationer: Total urinretention/betydande mängder resturin med behov av kvarliggande kateter, uttalade symtom, recidiverande urinvägsinfektioner, njursvikt på grund av BPH, blåssten med bakgrund i tömningshinder från urinblåsan och (makroskopisk) hematuri.²
• Standardmetoden är transuretral resektion av prostata (TURP). Andra metoder:
• Öppen prostatektomi kan användas vid mycket stora körtlar (> 100 mL), där TURP-metoden medför en lång operationstid med ökad risk för blödning, påverkan på urinröret och TUR-syndrom (se nedan)
• Transuretral mikrovågsbehandling (TUMT), minskar inte avflödeshindret lika effektivt som TURP, men har möjlighet att ge lägre behandlingsrisk och färre biverkningar
• För patienter som har besvär, men ingen eller obetydlig prostataförstoring, kan transuretral incision av prostata (TUIP) användas
• Mindre invasiva tekniker som transuretral nålablation (TUNA), transuretral etanolablation av prostata (TEAP) eller laserkoagulering används också
• TURP leder till bättre symtomlindring och har bäst effekt på urodynamiska parametrar, men genomgående något fler biverkningar än de andra metoderna:
  • Upp till en tredjedel av de patienter som har genomgått kirurgisk behandling får kvarstående obehag av nedre urinvägssymtom²²
  • Endoskopiska metoder har ofta bättre säkerhetsprofil än TURP; enuklukleation har visat sig ha bättre effekt än TURP²³
• Läs mer om de olika metoderna.

Transuretral resektion av prostata (TURP)

• Transuretral resektion av prostata med elektrisk ström som går från prostata till huden (TURP) är den dominerande kirurgiska behandlingsmetoden:
  • Lindrar påtagligt symtom och besvär med kraftig ökning av det maximala urinflödet. Retrograd ejakulation är vanligt
  • Vid bipolär TURP (B-TURP) går den elektriska strömmen endast genom prostata. ²⁴
  • Det finns stöd för att B-TURP ger färre komplikationer och något bättre behandlingsresultat^25-26
  • Det tar 30 minuter att ta bort en genomsnittlig körtel på cirka 30 ml
  • Mortalitetsfrekvensen är <0,2 % för en elektiv operation. Morbiditeten är högre hos män över 75 år som läggs in akut eller som visar sig ha prostatacancer²⁷
  • Patienten behöver en kateter till nästa dag och kan ofta skrivas ut från sjukhuset en tilltre dagar efter operationen²⁸
• Akuta komplikationer:
  • Blödning med behov av blodtransfusion cirka 5–10%, urinvägsinfektion cirka 20%
  • Män med komplicerande sjukdomar eller hög ålder kan drabbas av det så kallade TUR-syndromet, som beror på att elektrolytfri spolvätska tränger in i blodbanorna. Tillståndet kan ge symtom som
    oro, förvirring, illamående och kan även leda till medvetslöshet
• Långvariga komplikationer:
  • Uretrastriktur och blåshalskontraktur – cirka 2%
  • Retrograd ejakulation hos nästan alla
  • Urininkontinens och erektil dysfunktion är sällsynta:
    • Bara cirka 1 % har inkontinens efter ett år
    • Hos patienter som har inkontinens sex veckor efter ingreppet verkar inte individuell bäckenbottenträning ha någon effekt²⁹

Transuretral mikrovågsbehandling (TUMT)

• Metod:³⁰
  • Via en transuretralt inlagd kateter behandlas prostata med värme (45–60 °C) i cirka 20–60 minuter
  • Sker polikliniskt eller som dagkirurgiskt ingrepp. Ibland används lokalanestesi i den uretrala delen av prostata. Patienten får i de flesta fall avslappnande eller smärtstillande läkemedel
  • Under normala förhållanden ska patienten ha en kateter i blåsan en till två veckor efter ingreppet, för förhindring av strikturbildning i prostata
• Effekt:^31-32
  • TUMT är ett effektivt alternativ till TURP
  • Effekten på obstruktion är bäst vid TURP, men TUMT ger färre biverkningar. Dock är behovet av ny behandling och då i form av TURP större

Andra kirurgiska behandlingar

• TUIP – TransUretral Incision av Prostata skiljer sig från TURP genom att man inte tar bort någon vävnad utan klyver prostatan på längden så att urinröret öppnar sig lättare.
• TUVP – TransUretral Vaporisering av Prostata. Görs ungefär som TURP men man använder så höga energinivåer att vävnaden förångas. Likvärdigt behandlingsresultat som TURP, men lägre komplikationsgrad.²⁶
• Holmiumlaser, likvärdigt behandlingsresultat som TURP, men lägre komplikationsgrad.²⁶
• En kunskapssammanställning från 2016 anger att olika metoder för laserbehandling, mono- och bipolär resektion är säkra och effektiva metoder.³³
• En artikel från 2017 anger att PUL, prostata uretral lift, där prostatan hålls öppen med hjälp av små implantat, leder till snabb förbättring av urinflödet utan påverkan på erektil funktion eller utlösning³⁴

Annan behandling

• Ren intermittent kateterisering (RIK) av urinblåsan är en tillfällig lösning för patienter med urinretention som väntar på TURP:
  • Kan vara svår att genomföra för vissa patienter
• Akupunktur har inte visat sig ha effekt. 

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• BPH utvecklas ofta långsamt - under flera år.
• Symtomen kan avsevärt försämra livskvaliteten.
• Vanligen är symtomen progressiva och behöver så småningom behandling:
  • I en större studie hittade man försämring av måttlig BPH i 18,5 fall per 1 000 personår; försämring till svår LUTS i 45 fall per 1 000 personår.³⁵
  • En del män förbättras dock med tiden
• BPH kan ha konsekvenser för sexuell funktion och närståendes livskvalitet. 

Komplikationer

• Blåssten.
• Blåsdivertiklar.
• Urinvägsinfektioner.
• Hydronefros.
• Nedsatt njurfunktion.
• Akut urinretention hos 1–2 % av männen med symtom per år.³⁶

Prognos

• Symtomgivande, godartad prostataförstoring är sällan en livshotande sjukdom.
• BPH anses inte öka risken för prostatacancer.

Uppföljning

Plan

• Expektans är ett väl dokumenterat alternativ vid måttliga besvär, om patienten vill vänta med aktiva behandlingsåtgärder.
• Vid måttliga/svåra besvär bör aktiv behandling påbörjas enligt ovan. 

Vad bör kontrolleras

• Schema för symtompoäng (IPSS).
• 5-ARI kan minska PSA med 50 % vilket kan påverka diagnostik av prostatacancer.
• Natriumvärden vid behandling med desmopressin.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Vad ett normalt vattenkastningsmönster är.
• Ingen ökad risk för prostatacancer.
• Behandlingsalternativ:
  • Expektans, råd och tips
  • Läkemedel, möjligheter och biverkningar
  • Kirurgi, möjligheter och komplikationer

Skriftlig patientinformation

• Information om benign prostatahyperplasi
• PSA – testa eller inte?
• Urinrörskateter
• Ren intermittent kateterisering