Fimos

Basfakta

Definition

• Tillstånd där förhuden (preputium) inte kan dras tillbaka över ollonet.
• Fysiologisk fimos (ej retraktilt preputium):
  • Tillståndet är ett medfött fysiologiskt fenomen som beror på sammanväxningar mellan ollonet och förhuden
• Patologisk fimos:
  • Sekundär fimos till följd av sjukdomar i förhuden som gör att det inte går att dra tillbaka den över ollonet
• Parafimos:
  • Retraherad förhud som inte går att reponera

Förekomst

• Nyfödda:
  • Förhuden går inte att dra tillbaka hos >90–95 %¹
  • Hos hälften av alla kan man inte se urinrörsmynningen
• Treåringar:
  • Hos 10 % kan man inte dra tillbaka förhuden helt
• Äldre barn:²
  • Minskar från 6 % hos barn som är 10–11 år gamla till 1 % hos barn 16–17 år gamla
  • Balanitis xerotica obliterans (se nedan) förekommer också hos tonåringar och kan ge sekundär fimos

Etiologi och patogenes

Fysiologisk fimos

• Förhuden är helt eller delvis icke retraktil på grund av medfödda sammanväxningar mellan förhudens insida och ollon (agglutinatio preputii):
  • Efter den femte graviditetsvecka börjar en keratisering eller smegmaproduktion som gör att förhuden skiljs från ollonet. Den processen är vanligen inte avslutad vid födseln
  • Erektioner och regelbundna retraktioner gör att adherenser mellan ollon och förhud försvinner med tiden
  • Smegmaproduktionen ökar risken för balanit
• Förhudsöppningen är alltid mjuk och flexibel, förhudsomslaget är inte hypertrofiskt och utan ärr.
• Tillståndet är ett normalt fysiologiskt fenomen och asymptomatiskt, bortsett från ballonering av förhuden under miktion, något som är ett harmlöst och övergående fenomen.

Patologisk fimos 

• Förträngning av förhuden som orsakas av en sekundär orsak vilket orsakar oförmågan att dra tillbaka den över ollonet.
• Preputialkanten präglas av fibros/indurerad ärrbildning (hypertrofi) på grund av en långsamt progredierande, inflammationsorsakad skrumpningsprocess som sprider sig över den inre och yttre förhuden.
• Orsakas vanligen av balanitis xerotica obliterans (balanoposthitis scleroticans), men kan också vara en komplikation efter balanit eller alltför kraftig retraktion av förhuden vid medfödd fysiologisk fimos:
  • Balanitis xerotica obliterans/lichen sclerosus är en kronisk inflammatorisk hudsjukdom med misstänkt autoimmun orsak

ICD-10

• N47.9A Fastsittande förhud
• N47.9B Fimosis

ICD-10 Primärvård

• N47- Förhudssjukdom

Diagnos

Diagnoskriterier

• Klinisk diagnos:
  • Förhuden kan inte dras tillbaka över ollonet

Anamnes

• Fimos ger oftast inga symtom eller besvär men kan orsaka balanit.
• Hos en del barn kan en förträngning uppstå som senare kan ge problem vid vattenkastning och smärtor vid erektion.
• Hos vuxna kan fimos ge obehag vid sexuell aktivitet och medföra recidiverande balanit.
• Fimos kan vara särskilt besvärligt hos personer med diabetes på grund av ofta förekommande balanit orsakad av Candida.
• Vid vissa tillfällen kan förhuden svullna upp under miktion på grund av att urin samlas under förhuden. I sällsynta fall kan det leda till urinretention. 
• Symtom på balanitis xerotica obliterans/lichen sclerosus:
  • Lokal irritation
  • Klåda
  • Dysuri

Kliniska fynd 

• Förhuden kan inte dras tillbaka över glans.
• Fysiologisk fimos:
  • Mjuk hud utan ärrvävnad
  • Den inre förhuden kan ligga kvar medan den yttre förhuden retraheras
• Patologisk fimos:
  • Ärrvävnad, ofta som en sklerotisk ring
• Eventuellt balanit:
  • Ofta erytem
  • Ibland ödem och/eller sekretion
• Eventuellt tecken på balanitis xerotica obliterans/lichen sclerosus:
  • Vitaktiga förändringar på förhud/ollon 
• Retention av smegma, särskilt hos vuxna/äldre.

Bilder

• Fimos hos vuxen. Källa: Wikimedia Commons
• Tecken på lichen sclerosus.
•  
  Fysiologisk fimos. Bild: CDC.

 

När remittera?

• Vid svåra besvär, upprepade balaniter, återkommande urinvägsinfektioner, tunn urinstråle och utebliven effekt av behandling.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Undvika fissurer, balanit och förträngningar.
• Förbättra sexuell funktion (könsmogna personer).

Behandlingen i korthet

• Tillståndet rättar till sig spontant hos de flesta.³
• Det finns ingen grund för annan egenbehandling än god hygien:
  • Steril urin rensar utrymmet under förhuden hos små barn
  • Vanligen behövs inga särskilda hygienrutiner förrän vid pubertetens debut
• Lokala kortisonpreparat kan övervägas i första hand hos barn med fysiologisk trång förhud:
  • Ska inte göras förrän fyller 5–7 år, om inte besvär såsom miktionsbesvär (uttömningssvårigheter eller ballonering med efterdropp), smärta vid erektion eller upprepade balaniter föreligger⁴
• Kirurgi vid ärrbildning eller utebliven effekt av annan behandling.

Egenbehandling

• Man bör inte uppmana föräldrarna att töja och dra förhuden över glans då det kan orsaka fissurer, ärrbildning och på sikt svårare besvär:
  • Ballonering av förhuden kan minskas genom att dra försiktigt något i förhuden
  • Huden lossnar naturligt med tiden, vilket underlättar tvättning
• Sittbad/bad kan vara hjälpa vid balanit. 
• Torr hud kan behandlas med fet salva/olja. 

Läkemedelsbehandling

• Steroidsalva:
  • Lokal behandling med kortikosteroider av fimos hos pojkar är ett effektivt första linjens behandlingsalternativ⁵
  • Till exempel mometason eller dermovat en gång dagligen i 6–8 veckor på förhuden
  • Ollonet ska inte smörjas med steroidsalva
  • Efter cirka 2 veckors behandling ska en försiktig töjning utföras:
    • Om behandling är lyckad ska pojken fortsätta dra tillbaka förhuden flera gånger dagligen efter behandlingsslut, i början gärna med hjälp av mjukgörande såsom vaselin⁴
  • Har effekt på >90 %^6-7
  • Risken för biverkningar bedöms som liten²

Annan behandling

Kirurgi

• Indikationen för kirurgi i förskoleåldern är begränsad för att undvika överbehandling:
  • I regel svårigheter med att hålla god hygien eller ärrbildning, fissurer och recidiverande infektioner
• Preventiv omskärelse är inte rutin i Norden.
• Dorsal incision kan göras hos kirurg men är inte alltid kosmetiskt tillfredsställande. Omskärelse blir ofta nödvändigt.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Fysiologiskt tillstånd de första levnadsåren.
• Tillstånd med ärrbildning är ofta bestående, men symtom vid lichen sclerosus kan variera över tid. 

Komplikationer

• Fissurer, ärrbildning
• Balanit
• Urinvägsinfektion
• Urinretention
• I sällsynta fall efter operation:
  • Sammanväxningar
  • Estetiskt vanprydande
  • Meatusstenos
• Vid dålig hygien (smegmaretention) hos äldre finns en ökad risk för peniscancer.⁸

Prognos

• Försvinner hos de flesta före 5 års ålder.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Normalt tillstånd hos barn. 
• Vikten av normal hygien.
• Att inte töja ut förhuden aggressivt.

Skriftlig patientinformation

• Trång förhud