Testikelcancer

Basfakta

Definition

• Delas in i två huvudgrupper som utgår från germinalcellsvävnaden och som utgör 90–95 % av alla fall av testikelcancer.
• Indelningen har betydelse för behandlingen:¹
  • Seminom (52 %)
  • Icke-seminom (48 %)
• Stadieindelning:
  • Traditionellt har man i Sverige använt sig av Royal Marsden-klassifikationen² med en mindre modifiering. I allt större utsträckning används nu TNM-klassifikationen³ eller den internationella konsensusklassifikationen IGCCCG, International Germ Cell Cancer Collaborative Group⁴

Förekomst

• Incidens:
  • I Sverige registreras 355 nya fall årligen (medeltal 2011−2015)⁵
  • Åldersjusterad incidens (medeltal 2011−2015) i Sverige är 7,2/100 000 män⁵
• Ålder:
  • Är den vanligaste cancerformen bland yngre män, 15–40 år
  • Medianåldern för diagnos av icke-seminom är 28–29 år, medan seminom uppträder något senare och har en medianålder på 35 år vid diagnostillfället
• Etnicitet:
  • Bland personer med europeiskt ursprung i USA är testikelcancer cirka 5 gånger vanligare än bland afroamerikaner, cirka 4 gånger vanligare än bland asiater och cirka 1,5 gånger vanligare än bland indianer och latinamerikaner¹
• Disposition:
  • 5 % av fallen uppstår hos män med tidigare eller befintlig kryptorkism
• Histologi:
  • Patienter med seminom är i regel 30–40 år gamla män, medan de med icke-seminom oftast är 20–30 år gamla
• Globala trender:
  • Incidensen är ökande^1,5-6
  • Den högsta incidensen finns i Nordeuropa⁷ där Norge och Danmark har den högsta incidensen i världen med 11 respektive 14 fall per 100 000 per år⁶

Etiologi och patogenes

• Orsaken är okänd.
• 95 % av testikeltumörerna är tumörer från germinalcellsvävnaden:
  • I testiklarna kan det också uppstå andra gonadala stromala tumörer som Leydigcellstumör och Sertolicellstumör samt andra sällsynta tumörformer, inklusive sarkom och lymfom. De här specialtyperna räknas inte som vanlig testikelcancer
• Premaligna förändringar:
  • Tror man kan uppstå redan i fosterstadiet, och miljöfaktorer verkar ha betydelse⁸
• Via icke-invasivt stadium:
  • Alla former av testikulär germinalcellscancer utvecklas via ett icke-invasivt stadium som kallas intratubulär germinalcellsneoplasi, oklassificerat eller carcinoma in situ⁹
  • Carcinoma in situ utvecklas till testikelcancer i 70 % av fallen inom en sjuårsperiod¹⁰
  • Alla lesioner progredierar till seminom eller undertyper av icke-seminom kring eller efter puberteten¹¹

Histologiska typer

• Germinalcellstumörer delas in i seminom och icke-seminom.¹
• De rena seminomen utgör cirka hälften av alla testikulära germinalcellstumörer.
• De flesta icke-seminomatösa tumörerna är blandtumörer med innehåll av flera olika celltyper, varav seminom kan vara en av komponenterna.
• Övriga celltyper utgörs av embryonalt karcinom, endodermal sinustumör, koriokarcinom och teratom.
• Om både seminom och icke-seminom finns i samma tumör, behandlas patienten som om han har en icke-seminomatös tumör, eftersom den tumörformen är den mest aggressiva.

Carcinoma in situ

• Hos 5 % av alla patienter med unilateral testikelcancer kan man påvisa carcinoma in situ, CIS, i den kontralaterala testikeln.
• Hos cirka 40 % av alla patienter med extragonadal germinalcellstumör i retroperitoneum kan man påvisa CIS.
• Obehandlad är risken för att CIS utvecklas till invasiv cancer 50 % inom fem år.
• Man förmodar att nästan alla fall av CIS någon gång kommer att utvecklas till en invasiv cancer.

Tumörmarkörer

• Alfafetoprotein, AFP:
  • Insöndras endast från icke-seminomatösa tumörer, särskilt embryonala karcinom och gulsäckstumörer
  • 40–60 % av alla patienter med metastatisk sjukdom har en förhöjd serumkoncentration av AFP
• Humant koriogonadotropin, hCG:
  • Är förhöjt hos 40–60 % av alla patienter med metastatiskt icke-seminom och hos 15–20 % av alla patienter med metastatiskt seminom

Predisponerande faktorer

• Kryptorkism ökar risken för testikelcancer 5–10 gånger (absolut.risk cirka 1 %).¹²
• Tidigare cancer i kontralateral testikel.
• Ökad risk för testikelcancer hos män med atrofi av testikel, ljumskbråck och/eller infertilitet.¹³
• Bröder, söner eller fäder till patienter med testikelcancer löper 5–10 gånger ökad risk för testikelcancer¹⁴
• Syndrom med onormal testikelutveckling medför ökad risk för germinalcellstumörer, till exempel Klinefelters syndrom, XY-dysgenesi, Downs syndrom.¹⁵
• Miljöfaktorer med potentiell koppling till testikelcancer är klorerade kolväten (finns i lösningsmedel, minskad användning sedan 1990-talet), polyklorerad difenyl, polyvinylklorid (PVC), ftalater, marijuana och tobak.¹

ICD-10

• C62 Malign tumör i testikel
  • C62.0 Malign tumör i icke nedstigen testikel
  • C62.1 Malign tumör i nedstigen testikel
  • C62.9 Icke specificerad lokalisation av malign tumör i testikel

ICD-10 Primärvård

• C62- Malign tumör i testikel

Diagnos

Diagnoskriterier

• Anamnes och kliniska fynd ger misstanke om diagnosen:
  • Knöl i testikeln eller förstorad testikel utan infektionstecken
  • Eventuellt smärtor i testikel eller ljumske¹⁶
• Diagnosen bekräftas med ultraljud, kirurgisk exploration, epididymoorkidektomi och slutligen med histologi.
• Isolerad öppen biopsi är i princip aldrig aktuellt. I tveksamma fall används intraoperativ fryssnittning.
  

Differentialdiagnoser¹

• Epididymit.
• Hematom efter trauma.
• Orkit:
  • Testikelcancer kan feltolkas som epididymit eller orkit
  • Om man påvisar intratestikulär lesion vid klinisk undersökning eller ultraljud måste fyndet alltid kontrolleras och följas upp
• Hydrocele.
• Spermatocele.
• Testikeltorsion.
• Ljumskbråck.

Anamnes

• Patienten är oftast mellan 20–40 år.
• Kom ihåg predisponerande faktorer:¹
  • Tidigare cancer i motsatt testikel, kryptorkism, dålig spermakvalitet/infertilitet, far och/eller bröder med testikelcancer
• Tidiga tecken är ofta diffust förstorad testikel eller att patienten känner en fast klump i testikeln, ibland i kombination med buksmärta.¹⁶
• Testikeln är oftast oöm, men en känsla av tyngd är vanlig, och en del upplever obehag eller ömhet, 10–20 % kan ha ont.
• Hos cirka 10 % uppmärksammar man tillståndet på grund av påfallande långvariga smärtor efter trauma.
• Av och till nedsatt känsel i testikeln.
• Föregående ospecifika besvär från ljumsken.
• Gynekomasti hos yngre män kan vara det första symtomet, testiklarna måste alltid palperas vid utveckling av gynekomasti (hCG-producerande germinalcellstumör).
• 5–10 % av germinalcellstumörerna presenterar sig extragonadalt, huvudsakligen retroperitonealt eller i mediastinum.⁷

Vid metastaser

• De första symtomen kan bero på metastaser:
  • Ryggsmärtor orsakade av spridning till paraaortala eller paracavala lymfkörtlar
  • Hosta eller dyspné från lungmetastaser
  • Ödem i de nedre extremiteterna på grund av obstruktion av vena cava
  • Patologisk lymfkörtel på halsen, särskilt supraklavikulärt

Kliniska fynd

• Klinisk undersökning av skrotum ska alltid genomföras och ger i regel en ganska tydlig misstanke om cancer föreligger eller inte:¹
  • Dessutom allmän klinisk undersökning för att upptäcka eventuella fjärrmetastaser (supraklavikulärt), palpabel abdominaltumör eller gynekomasti
• Tumörer palperas oftast ventralt eller lateralt i testikeln.
• De flesta har en diffust förstorad testikel eller en knottrig tumör, men den angripna testikeln kan också vara mindre än normalt.
• Vid noggrann palpation från umbilikalområdet och uppåt kan det vara möjligt att palpera metastaser till paraaortala lymfkörtlar.
• Ibland palperas patologiska supraklavikulära lymfkörtlar.
• Hos cirka 5 % av dem med germinalcellstumörer föreligger gynekomasti.

Positivt prediktivt värde för symtom i primärvård

• En journalstudie i primärvård i Storbrittanien över män i ådrarna 17–49 år påvisade högsta prediktiva värden (PPV) för knöl i testikeln+svullen testikel (PPV 17 %), knöl i testikeln+smärta i testikel (PPV 10 %), knöl i testikeln+buksmärta (PPV 6 %) och svullen testikel+buksmärta (PPV 6 %).¹⁶

Välgrundad misstanke

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Aktuella blodprover är hCG vid ny tillkommen bröstkörtelförsoring utan annan uppenbar förklaring, leverfunktionsprover och kreatinin, se Välgrundad misstanke enligt nationellt vårdprogram
• Positiva tumörmarkörprover (hCG, alfafetoprotein) är starka indikatorer på testikelcancer eftersom proverna har hög specificitet. Normala fynd utesluter inte testikelcancer, eftersom proverna har låg sensitivitet.
• Ultraljud:
  • Utförs snarast vid misstanke om testikelcancer
  • Har hög sensitivitet (nästan 100 %) och rekommenderas alltid vid tveksamhet efter klinisk undersökning, skiljer enkelt mellan cystisk och solid tumör
  • Innehåll ultraljudsremiss:¹⁷
    • Symtom eller fynd som ligger till grund för misstanke
    • Företagen utredning
    • Eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
    • Kontaktuppgifter till patienten inklusive aktuella telefonnummer
    • Uppgifter för direktkontakt med inremitterande

Andra undersökningar på sjukhus/poliklinik

• Se Testikelcancer. Standardiserat vårdförlopp, SVF. Förkortad version för primärvården, RCC¹⁸

När remittera?

• Vid välgrundad misstanke om testikelcancer ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vart remissen ska skickas beslutas lokalt:¹⁸
  • Informera patienten om:
    • Att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
    • Vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
    • Att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
    • Att sjukvården ofta ringer från dolt nummer
  • Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat. Patientinformation på olika språk om utredning av misstanke om cancer
  • Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen

Checklista vid remittering

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Bot (95 % av patienterna).
• Eventuellt palliation vid långt framskriden cancer.

Behandlingen i korthet

• Testikelcancer behandlas enligt SWENOTECAs vårdprograms riktlinjer.¹⁸
• Kirurgi, cytostatika och strålning är aktuella behandlingsformer:^19-20
  • Cisplatinbaserad cytostatika har i allt större utsträckning tagit över från strålbehandling vid behandling av testikelcancer, även om seminom ofta är mycket känsliga för strålbehandling
  • Vid icke-seminom kan strålbehandling ha effekt på hjärnmetastaser och används som räddningsbehandling där det föreligger restlesioner efter cytostatika
• Radikal epididymoorkidektomi utförs vid alla typer:
  • Kombineras i regel med cytostatika, ibland strålbehandling vid seminom
  • Kombineras i regel med cytostatika vid icke-seminom
• Behandlingen kan ha följande biverkningar:
  • Förlust av fertilitet, men de flesta återfår sin fertilitet. Alla patienter ska erbjudas kryopreservering av sperma i en auktoriserad spermabank
  • Retrograd ejakulation, sällsynt vid modern behandling
  • Sekundära maligna tumörer (leukemier) – sällsynt
  • Hörselnedsättning – en konsekvens av cisplatinbehandlingen, men nedsättningen sitter i diskanten över området för vanligt tal 

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Återfall efter behandling sker i de flesta fall inom två år.

Indikatorer på dålig prognos

• Lever-, ben- eller hjärnmetastaser.
• Mycket höga serummarkörer.
• Primärt mediastinalt icke-seminom.

Komplikationer

• Metastaser.
• Recidiv.
• Sexuell dysfunktion:
  • Nedsatt libido, retrograd ejakulation, erektil dysfunktion och andra långtidseffekter av behandling är inte ovanligt. Orsaken är delvis okänd²¹
    
  • Cirka en av tre upplever den typen av besvär i samband med behandlingen
• Toxiska långtidseffekter:
  • Den höga tillfrisknandefrekvensen, särskilt vid tidig sjukdom, har medfört en ökad uppmärksamhet på toxiska långtidseffekter i form av sekundärcancer, kardiovaskulär sjukdom och minskad fertilitet⁷
  • Överlevande från testikelcancer har ökad kardiovaskulär morbiditet jämfört med andra jämnåriga män²²

Prognos

• Snabb behandling är viktigt för prognosen.
• Testikeltumörer har idag en utmärkt överlevnadsfrekvens med 15 års överlevnad på 96 % totalt sett.
• Tillfrisknande:
  • Nästan alla patienter med lokaliserad eller regional sjukdom blir botade²³
  • För patienter med sjukdom på ett lågt stadium är möjligheten till tillfrisknande nästan 100 %
  • Vid spridd sjukdom är femårsöverlevnaden i genomsnitt 95 %¹⁸
• Recidiv:
  • Under en 25-årsperiod löper patienter med testikelcancer 2–5 % kumulativ risk för att få cancer i den andra testikeln
• Överlevnad:
  • Relativ femårsöverlevnad för fall som diagnostiserades under perioden 2005–2010 efter stadium:
    • Totalt 95 %
    • Lokalt 100 %
    • Regionalt 99 %
    • Fjärrspridning 90 %
• Under åren 2011−2015 dog i i Sverige genomsnitt 10 personer årligen av testikelcancer.

Uppföljning

Plan

• Regelbunden uppföljning under de första åren, leds av regional onkologisk avdelning.
• Syftet är att upptäcka recidiv eller metastaser så tidigt som möjligt och i förekommande fall ny cancer i den testikel som återstår.
• 20–30 % av de patienter som vid operationstillfället inte visade tecken på spridning, får återfall inom de första två åren om de inte får adjuvant behandling.²⁴

Vad bör man kontrollera

• Alfafetoprotein och hCG är goda markörer för respons på behandling och sjukdomsstatus.
• DT thorax och DT buk eller ultraljudsundersökning görs regelbundet de första fem åren, men det beror på histologisk typ, stadium och primärbehandling.
• Efter behandling av testikelcancer följer man upp patienterna i cirka 10 år vid en onkologisk poliklinik med påvisning av recidiv som huvudmål

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Testikelcancer
• Smärtor och smärtbehandling
• För dig som äter lite – kostråd

Lindrande behandling vid långt framskriden cancersjukdom

• Palliativa läkemedel
• Illamående och kräkningar
• Förstoppning
• Muntorrhet
• Andningsbesvär
• Avarlig avmagring
• Depression
• Delirium

Animationer

• Cytostatika, cellgiftsbehandling
• Strålsjuka

Patientföreningar

• Cancerfonden