Uretraskador hos män

Basfakta

Definition

• Skador på urinröret hos män.
• Urethaskador kräver noggrann diagnostik och behandling för att förhindra komplikationer som urethrastrikturer.^1-2

Förekomst

• Skador på främre uretra:
  • Är förhållandevis sällsynta och utgör cirka 10 % av skadorna på de nedre urinvägarna och knappt 40 % av alla uretraskador^3-4
  • Många skador förblir oupptäckta tills de manifesterar sig som uretrastrikturer senare i livet
• Skador på bakre uretra:
  • Är vanligare och uppstår oftast i samband med bäckenfraktur (5–10 %)

Klinisk anatomi

• Den manliga uretra mäter mellan 17 och 20 cm i längd och delas in i tre sektioner:
  • Främre uretra – som delas in i det penila och bulbära segmentet
  • Membranösa uretra – den del som passerar genom den yttre uretrasfinktern
  • Bakre eller prostatiska uretra

Etiologi och patogenes

• Uretraskador är oftast en följd av våld mot urinröret i samband med trafikolyckor eller fall från högre höjd.
• I motsats till bakre uretraskador är främre uretraskador oftast isolerade.⁵
• Skador på främre uretra:
  • Främre uretra kan skadas om penis pressas mot symfysen i samband med ett fall, efter våld mot skrevet som en spark
  • Sådana skador kan manifestera sig efter flera år i form av en striktur
• Skador på bakre uretra:
  • Orsakas vanligen av bäckenbrott i samband med högenergiskador
  • Särskilt vanligt är uretraskada efter bilaterala frakturer i rami ossis pubis
  • En bakre uretraskada kan också ses utan en bäckenbensfraktur vid översträckning av uretra vid övergången mellan prostata och uretra
  • Iatrogena skador på uretra kan orsakas av inläggning av kateter, transuretrala ingrepp och dilatationer

Predisponerande faktorer

• Högenergiolyckor.
• Traumatisk kateterisering.
• Direkt trauma (slag/fall) mot perineum.

ICD-10

• S37 Skada på urin- och bäckenorganen
  • S37.3 Skada på uretra
  • S37.30 Skada på uretra utan öppet sår in i bäckenhålan
  • S37.31 Skada på uretra med öppet sår in i bäckenhålan

Diagnos

Diagnoskriterier

• Det kan finnas en klinisk misstanke, men retrograd uretrografi eller uretroskopi är nödvändigt för att bekräfta diagnosen.

Anamnes

• Symtomen på uretraskador kan vara lokal smärta, hematuri eller blödning via uretra, smärtor vid vattenkastning, minskat tryck i strålen och urinretention.

Kliniska fynd

• Tecken på uretraskada kan vara blod i meatus, högt stående prostata (noteras vid palpation per rektum) , eventuellt tecken på samtidiga skador som kontusioner, lacerationer eller bäckenfraktur.
• Omkring hälften av patienterna har inte blod i meatus.
• Andra tecken är perinealt hematom, ekkymos runt penis och svullnad i mjukvävnaden till följd av extravasering av urin och/eller blod.

Allvarliga trauma

• Vid multitrauma efter allvarliga olyckor kan en uretraskada förbises i den initiala handläggningen och man blir kanske först uppmärksam på skadan i samband med en besvärlig kateterisering, eller då blod sipprar fram från uretra.
• I akutfasen har andra skador och upprätthållande av vitala funktioner prioritet framför bedömning av uretraskador. När patienten har stabiliserats bör utredning avseende eventuell uretraskada initieras.
• Om blod kommer ur uretra hos patienter med misstänkt bäckenskada bör en suprapubisk blåskateter läggas in.

Andra undersökningar

Retrograd uretrografi

• Detta är den initiala undersökningen vid misstanke om uretraskada.
• En kateter förs in strax innanför meatus. 20–30 ml vattenlösligt kontrastmedel sprutas försiktigt in under röntgengenomlysning eller med tagning av flera röntgenbilder.
• En uttalad kontraktion i sphincter externus kan förväxlas med striktur av bakre uretra.
• Förutom frontalbilder bör vridbilder tas.
• Vid urethraskador läcker kontrast ut utanför urethra.
• En partiell ruptur av uretra kan föreligga vid extravasering av kontrastmedel, samtidigt som kontrastmedlet når fram till urinblåsan.
• En komplett ruptur av uretra föreligger när man ser extravasering och ingen kontrast når fram till urinblåsan eller proximalt om uretraskadan.
• uretraskador kan klassificeras enligt Goldman-klassificering.⁶
• I en del fall finns det tydliga kliniska tecken på uretraskada men extravasering av kontrastmedel kan inte visualiseras. I sådana fall måste man göra cystografi och antegrad uretrografi.

När remittera?

• Vid misstanke om denna typ av skada.

Behandling

Behandlingsmål

• Åtgärda akuta vattenkastningsproblem.
• Förhindra långtidsskador.

Allmänt om behandlingen

• Det råder osäkerhet om vilken behandlingsmetod som är bäst.
• I samband med multitrauma måste behandlingen samordnas med andra specialiteter.

Skador på bakre uretra

• Foley-kateter?
  • En del rekommenderar Foley-kateter under sju till tio dagar samt smärtstillande och förebyggande antibiotika
  • Dock bör katetern sättas in med stor försiktighet av erfaren urolog, efter kontroll med uretrografi att ingeppet går att genomföra
• Suprapubisk kateter:
  • Partiella rupturer kan bli till kompletta rupturer vid kateterisering. Därför rekommenderar de flesta experter initialt inläggning av en temporär transkutan suprapubisk kateter
• Fördröjd kirurgisk reparation:
  • Ofta flera veckor senare – kan bli nödvändigt som slutlig behandling⁷
  • Allvarliga skador, komplett avskärning eller skador som gör att en kateter inte kan föras förbi skadestället kräver också kirurgisk reparation

Penetrerande skador på främre uretra

• Bör exploreras för att klargöra skadans omfattning och eventuellt avlägsna död vävnad för att begränsa vävnadsförlusten.
• Primärbehandling i form av en direkt anastomos via en kateter är acceptabelt för defekter upp till 1,5 cm i penila uretra, medan längre defekter bör rekonstrueras senare så att eventuella andra skador kan läka och man kan planera en eventuell vävnadstransplantation (uretraplastik).
• Suprapubisk kateter kan övervägas vid större skador.

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Långvarig och eventuellt kvarstående komplikationer är vanligare vid bakre skador och inefattar erektil dysfunktion, striktur och urininkontinens.
• Vanliga problem är återkommande strikturer. Rekonstruerande uretraplastik bör då övervägas.¹

Prognos

• Prognosen är utmärkt vid korrekt behandling.
• Problemet är att en uretraskada kan förbises i den akuta fasen, en skada som senare förvärras vid kateterisering av uretra.
• Patienter som inte får tillfredsställande behandling kan få betydande problem med vattenkastningen och kan behöva upprepade interventioner.¹

Uppföljning

Plan

• Patienter med uretraskador bör följas upp av urolog.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Skador på urinröret hos män