Varikocele

Basfakta

Definition

• Varikocele:
  • Åderbråck i skrotum på grund av dilatation av plexus pampiniformis längs sädesledaren¹
• Indelning (Dubin/Amelar):²
• Subkliniska – inte synliga/inte palpabla, kan endast påvisas med ultraljud
• Små/grad 1 – palpabla endast vid Valsalvas manöver, inte synliga
• Medelstora/grad 2 – palpabla i stående men inte synliga
• Stora/grad 3 – synliga när patienten står upp

Förekomst

• Prevalens:
  • Varikocele förekommer hos cirka 15 % av alla män³
  • Hos män med primär infertilitet förekommer varikocele i upp till cirka 40 % och upp till 80 % hos män med sekundär infertilitet⁴
  • Hos endast 20 % av män med varikocele förekommer nedsatt fertilitet⁵
• Ålder:
  • Varikocele är mycket ovanligt hos pojkar <11 år, men ökar till cirka 14 % hos män 15–19 år:⁶
    • Det beror sannolikt på det ökade venösa återflödet efter att testiklarna har vuxit⁵

Etiologi och patogenes

• Varikocele beror på ett återflöde i v. spermatica interna, vilket leder till en dilatation av plexus pampiniformis:⁶
  • Detta antas bero på en medfödd svaghet eller frånvaro av venösa klaffar
  • Varikocele finns oftast på vänster sida eftersom v. spermatica interna på vänster sida dränerar i den vänstra njurvenen som har ett relativt högt tryck, dessutom kan den vänstra njurvenen bli ihoptryckt av a. mesenterica superior (nötknäckarsyndrom)
  • Klinisk varikocele förekommer i 80–90 % på vänster sida, men om varikocele har diagnostiserats på vänster sida är risken för samtidig högersidig varikocele 30–90 %⁷
• Ovanliga orsaker:
  • Kompression eller obstruktion av v. spermatica⁸
  • Djup ventrombos, renala arteriovenösa missbildningar eller trombos av plexus pampiniformis⁷

Effekt på fertilitet

• Varikocele kan leda till testikelatrofi med minskad testosteronproduktion samt minskad produktion, sämre struktur och sämre funktion av spermatozoa.^4,6 
• Mekanismen bakom dessa negativa effekter på fertiliteten är inte klarlagd. Oxidativ stress och högre temperatur är möjliga förklaringar.⁶
• Det är inte heller klarlagt varför inte alla män med varikocele utvecklar negativa effekter på fertiliteten. 

ICD-10

• I86 Varicer (åderbråck) med annan lokalisation
  • I86.1 Varikocele

ICD-10 Primärvård

• I86.1 Varikocele

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typiska kliniska fynd med utvidgade, tydliga eller synliga vener i pungen, precis ovanför testikeln, när patienten står upprätt och i ett varmt rum.
• Eventuellt fynd på ultraljud som talar för varikocele.

Differentialdiagnoser

• Hydrocele funiculi:
  • Vätskeansamling utan utvidgade vener längs med sädessträngen
• Ljumskbråck:
  • Oftast högre och mer medialt beläget. Ökning av bråcket vid tryckhöjande moment. 
• Spermatocele:
  • Cysta som vanligen utgår från bitestikel
• Snabbt uppkommet vänstersidigt varikocele hos barn och män >40 år kan bero på en njurtumör:
  • Sekundärt varikocele kan också uppstå på höger sida vid sådana tillstånd
  • Nydebuterat varikocele som inte tömmer sig i liggande ger misstanke om njurcancer⁹

Anamnes

• Normalt ger varikocele inga symtom men personen kan ha känt en ökning av volymen eller en resistens som kan beskrivas som "en påsa med maskar".^4,7
• Skav- och tyngdkänsla samt smärta kan förekomma:⁸
  • En lågintensiv smärta som inte hindrar från andra dagliga aktiviteter kan uppstå efter stående¹
• Eventuellt kosmetiska besvär.
• Fynd av högersidigt varikocele, eller mycket snabbt uppkommet varikocele, kan vara ett tecken på ett retroperitonealt malignt tillstånd som obstruerar venen. 

Kliniska fynd

• Klinisk undersökning bör ske så att pungen är varm och avslappnad med patienten i både liggande och upprätt ställning:
  • Om man misstänker varikocele utan tillförlitliga palpationsfynd, bör patienten utföra en Valsalvamanöver i en stående position
  • Varikocele syns som vida, slingrande blodkärl i övre delen av pungen, i regel bara på vänster sida
  • Vid palpation känns mjuka, slingrande kärl som töms i liggande ställning. Ofta beskrivs förändringarna som en "påse med maskar"
  • Varikocele brukar minska i ryggläge/liggande. Om ett nydebuterat varikocele inte gör det ger det misstanke om njurcancer ⁹
• Varikocele är inte genomlysliga. 

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Vid misstanke om manlig hypogonadism kan olika prover bli aktuella.
• Eventuellt analys av sperma vid barnönskan. 

Andra undersökningar

• Ultraljudsundersökning med dopplerteknik kan bekräfta diagnosen.⁸
• DT med/utan kontrast vid misstanke om bakomliggande orsak, såsom djup ventrombos eller njurtumörer.^7,9   

Behandling

Behandlingen i korthet

• Hos asymtomatiska män utan barnönskan behövs ingen behandling:
  • Hos vissa män med tecken på hypogonadism kan behandling av varikocele ha positiv effekt på testosteronproduktionen^7,10
• Hos asymtomatiska män med barnönskan kan behandling behövas, vid nedsatt fertilitet och varikocele grad 1–3.
• Hos symtomatiska män kan behandling övervägas. 

Egenbehandling

• Underkläder som ger tillräckligt med stöd kan ha lindrande effekt vid symtom.⁷

Läkemedelsbehandling

• Paracetamol eller NSAID vid smärtor.

Kirurgisk behandling

• Kirurgi kan övervägas hos personer med symtom och/eller grad 1–3 varikocele med nedsatt fertilitet:^4,6-7
  • Behandling av subkliniska varikocele har ingen effekt
  • Endast efter noggrann fertilitetsutredning med påverkade spermaparametrar bör kirurgisk åtgärd övervägas
  • Hos män med grad 1–3 varikocele uppnås symtomlindring uppnås i 42–94 % av alla fall^4,11-12
• Det saknas tydlig evidens av effekten av behandling av varikocele hos ungdomar på testikelstorlek och fertilitet:^6,13
  • Avvikande spermaparatmetrar och en betydlig sidoskillnad i testikelstorlek kan vara en möjlig indikation för behandling⁴
• Olika kirurgiska tekniker kan användas, såsom mikrokirurgi samt laparoskopisk och öppen teknik. Embolisering kan också användas:⁶
  • Risken för recidiv och komplikationer (främst sekundär hydrocele) skiljer sig åt mellan de olika procedurerna 
  • Bilateral åtgärd rekommenderas främst om varikocelen är palpabel på den andra sidan

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Det naturliga förloppet av varikocele är oklart.¹⁴
• Hos vissa leder varikocele till nedsatt spermakvalitet och minskad testikelstorlek.^3,10 

Komplikationer

• Nedsatt fertilitet.
• Hypogonadism.
• Behandlingsrelaterade komplikationer.

Prognos

• Behandling medför bättre chanser för att uppnå en graviditet.^4,6-7
• 3–6 månader efter behandling har cirka 70 % förbättrade spermaparametrar.⁷ 

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Information om varikocele