Harpest (tularemi)

Bakgrund

• Bakterieorsakad vektorburen zoonos som orsakar sjukdomsutbrott hos hare och smågnagare, och febersjukdom hos människa.

Epidemiologi

• I vår del av världen beror tularemi på Francisella tularensis subsp. holarctica (typ B).
• År 2019 anmäldes totalt cirka 1048 fall, vilket är den här högsta incidensen sedan 2010.
• Incidensen är högst augusti-september.
• Toppar i förekomsten inträffar har ett misstänkt samband med sorkår.
• Spridningen var tidigare begränsad till Norrland (högst incidens i Dalarna under 2019) men har nu även spridit sig till Götaland och Svealand.

Etiologi och patogenes

• Tularemi orsakas av Francisella tularensis och ger infektion hos många djur, särskilt harar och smågnagare.
• Inkubationstiden är vanligen 3–10 dagar.
• Oftast sker först en lokal infektion med därefter spridning till regionala lymfkörtlar och eventuellt andra organ. Det uppstår ofta en lokal granulomatös inflammation, ofta med abscessbildning.
• Olika smittvägar:
  
  • Bett av en smittad mygga (vanligast), broms, fästing eller annan insekt
  • Direkt kontakt med ett smittat djur, inklusive intag av otillräckligt tillagat kött från ett infekterat djur
  • Inandning av damm, förorenat med sjuka djurs urin eller avföring
  • Intag av smittat vatten (särskilt personer med egen brunn där döda smågnagare har kommit in)
• Smitta mellan människor förekommer inte, men smitta i laboratorier har förekommit.

ICD-10

• A21 Tularemi (harpest)

Anamnes

• Akut insjuknande med hög feber (frysningar/frossa) och sjukdomskänsla samt sår, förstorade lymfkörtlar eller granulom:
  • Huvudvärk och illamående nämns som andra frekventa symtom
  • Andra symtom är torrhosta (pulmonell form), myalgi, bröstsmärtor, kräkningar, halsont, magsmärtor och diarré
• Sjukdomsbilden beror på inokulationsstället och graden av systemisk påverkan:
  
  • Infektionen kan även förlöpa asymtomatiskt
• Viktiga uppgifter i anamnesen:
  
  • Föregående kontakt med infekterade djur eller potentiell vektor i endemiskt område
  • Bett av mygga, fästing eller broms med rätt inkubationstid (vanligen 3–10 dagar)
  • Gräsklippning, höskörd, jordbruksarbete med risk för exponering
  • Möjlig kontakt med kontaminerat vatten (egen brunn eller stillastående vatten till exempel)

Kliniska fynd

• Ulceroglandulär tularemi:
  
  • Sår som inte läker, ofta torrt, med regional, smärtande körtelsvullnad
  • Såret är ofta vallformat
• Okuloglandulär tularemi:
  
  • Oftast ensidig ögonpåverkan med konjunktivit och regional lymfkörtelsvullnad preaurikukulärt
• Faryngeal tularemi:
  
  • Sväljsmärtor, körtelsvullnad på halsen och erytem, tonsillit eller sår i svalget
• Pulmonell tularemi:
  
  • Kan ge dyspné och rassel vid auskultation (såsom vid pneumoni)
• Tyfös tularemi:
  
  • Septisk sjukdomsbild
• Vid alla varianter av sjukdomen kan det förekomma splenomegali och utslag.

Utredning av harpest

• Diagnosen ställs med PCR (i första hand), serologi eller odling av bakterien:
  • Från sårsekret eller blod (aerob blododlingsflaska)
• Odling:
  
  • Görs inte rutinmässigt
  • Odling från sår, biopsi eller blod ger säker diagnos, men ger risk för smitta på laboratoriet:
  • Som säkerhetsåtgärd bör alla odlingar märkas med "misstanke om tularemi" för att minska risken för smitta
  • Odling är en långsam och något osäker process och de flesta diagnoser kan ställas utan odling
• Serologi:
  
  • Antikroppsreaktionen kommer sent, 3–6 veckor efter symtomdebut
  • Det första provet tas tidigt i förloppet, nytt prov efter 3–6 veckor, för att bedöma om en titerökning har skett
  • Förhöjda IgG-nivåer kan kvarstå i flera år efter genomgången infektion
• Eventuellt lungröntgen, biopsi, sputumprov, BAL.

Differentialdiagnoser

• Ulceroglandulär form:
  • Andra orsaker till pyogen hudinfektion, mykobakterier/TBC, toxoplasma, herpes simplex-virus
• Okuloglandulär form:
  • Pyogena bakteriella infektioner, adenovirus, herpes simplex-virus, parotitvirus
• Orofaryngeal form:
  • Tonsillit, mononukleos, difteri, adenovirus
• Pulmonell form:
  • Andra orsaker till atypisk pneumoni
• Tyfös form:
  • Tyfoidfeber, annan sepsis

Behandling av harpest

• Behandlingen består av antibiotikabehandling samt åtgärder för att förebygga ny smitta.

Läkemedelsbehandling

• Antibiotika:
  
  • Till exempel ciprofloxacin 500 mg x 2 i 10 dagar
  • Till exempel doxycyklin 200 mg x 1 i 14 dagar

Förebyggande behandling

• Anmälan till smittskyddsläkaren via Sminet.
• Försiktighetsåtgärder:
  • Skydd mott myggbett och andra insikter genom lokala (mygg-)medel och/eller kläder
  • Försiktighet vid kontakt med döda djur, särskilt gnagare. Skyddskläder rekommenderas om man behöver ta hand om döda djur. Handtvätt är viktigt
  • Genomsteka kött från vilda gnagare. Sjuka djur bör inte ätas
  • Undvika att dricka odesinficerat vatten som kan vara förorenat av gnagare (särskilt vid lämmelår):
  • Koka vattnet vid misstanke om att det är smittat
  • Se till att gnagare inte förorenar brunnar eller dricksvattenkällor genom att täcka över alla öppningar – kontrollera även regelbundet om det finns döda djur i brunnen
  • Undvik stänk i ögonen och inhalation av aerosoler som kan uppstå i samband med styckning/slakt, laboratoriearbete och arbete utomhus med ämnen som kan vara kontaminerade
  • Borttagning av gnagaravföring ska ske med fuktig duk och handskar, sopa inte
• Det finns inget tillgängligt vaccin mot tularemi.

Komplikationer

• Varbildning i en lymfkörtel.
• Multiorgansvikt, DIC, meningit, encefalit, perikardit, peritonit, osteomyelit, mjältruptur och tromboflebit (sällsynta komplikationer).

Prognos

• Generellt god prognos vid tidig diagnos och adekvat behandling.
• Symtomen kan kvarstå länge trots korrekt behandling.

Källor

• Smittskyddsläkarföreningen. Tularemi (harpest), läkarinformation. 2017-03-02 (Hämtad 2020-03-02).
• Folkhälsomyndigheten. Sjukdomsstatistik: Harpest. (Hämtad 2020-03-02).