Postcovid, långvariga symtom efter covid-19

Bakgrund

• Definitioner enligt Centers for Disease Control and Prevention (CDC) och WHO:
  • Akut covid-19:
    • Symtom på covid-19 i upp till 4 veckor efter sjukdomsdebut
  • Postcovid:
    • Brett spektrum av symtom (fysiska och psykiska) som utvecklas under eller efter covid-19 och som fortsätter i ≥2 månader (det vill säga ≥3 månader från sjukdomsdebut)
    • Symtomen har inverkan på patientens liv och förklaras inte av en alternativ diagnos
• Om konstellationen av symtom representerar ett nytt syndrom som är unikt för covid-19 eller om det finns överlappning med återhämtning från liknande sjukdomar har inte fastställts.

Epidemiologi

• Enligt Socialstyrelsen hade knappt 30 000 personer fått vård för postcovid i Sverige fram till november 2021:
  • Förhållandet kvinnor/män var 1,6:1

Etiologi och patogenes

• Det finns flera olika hypoteser om vad som ligger bakom:
  • Dysreglering av immunsystemet
  • Autoimmun reaktion
  • Förändring i tarmfloran
  • Endotel dysfunktion, mikrokoagler och kvarstående förhöjd komplementaktivering
  • Dysfunktion i vagusnervens och/eller hjärnstammens nervsignalering
• Andra möjliga orsaker kan vara permanenta organskador (lungor, hjärta, hjärna) eller infektion som gör annan latent sjukdom synlig (anemi, hypotyreos).

ICD-10

• Först registrerar man en huvuddiagnos för personer med postcovid, till exempel "huvudvärk", i ICD. Sedan använder man tilläggskoden för postcovid: Postinfektiöst tillstånd efter covid-19 (U09.9).
• U07.1 Covid-19, virus påvisat
• U07.2 Covid-19, virus ej påvisat
• Z86.1A Covid-19 i den egna sjukhistorien (tillstånd som klassificeras under U07.1-U07.2)

Anamnes

• Patienten kan identifiera antingen en bekräftad covid-infektion eller misstänkt covid-infektion i anslutning till debut av besvären.
• Symtomen kan vara ihållande eller fluktuerande/intermittenta.
• De vanligaste symtomen efter 6 månader var i en systematisk kunskapsöversikt:
  • Trötthet
  • Trötthet som försämras av ansträngning ("post-exertional malaise", PEM)
  • Kognitiv funktionsnedsättning som minnes- och koncentrationssvårigheter
• Andra vanliga symtom är:
  • Dyspné
  • Bröstsmärta eller trånghetskänsla i bröstet
  • Hosta
  • Påverkad lukt/smak

Kliniska fynd

• Uteslut annan underliggande sjukdom eller allvarliga komplikationer.
• Allmän klinisk undersökning:
  • Blodtryck, puls, eventuellt temperatur
  • Hjärt-/lungstatus
  • Bukpalpation
• Eventuellt orienterande neurologiskt status.
• Eventuellt psykiatrisk anamnes/status.
• Eventuellt annan riktad klinisk undersökning utifrån symtombilden.

Utredning av postcovid

• Blodprov baserat på klinik, svårighetsgrad, samsjuklighet och riskfaktorer – främst för att upptäcka andra sjukdomar eller allvarliga komplikationer.
• Aktuella undersökningar kan vara:
  • Blodstatus inklusive b-celler, ferritin, CRP, HbA1c, elektrolyter, kreatinin, ALAT, ALP, GT och TSH:
    • Uteslut anemi och hypotyreos vid dyspné, trötthet
    • Högt ferritin kan indikera ett inflammatoriskt, protrombotiskt tillstånd
    • Svårkontrollerad diabetes efter infektion?
• Eventuellt D-dimer:
  • Vid låg-måttlig misstanke enligt Wells score för att utesluta LE/DVT
• Eventuellt troponin, proBNP:
  • Hjärtinfarkt, myokardit, hjärtsvikt
• Eventuellt pulsoximetri:
  • Normal syrgasmättnad är >96 % (94–98 %) och utan nedgång i mättnad under ett aktivitetstest
• Eventuellt EKG.
• Eventuellt spirometri.
• Lungröntgen:
  • Vid misstanke om ihållande lungskada, särskilt efter sjukhusvistelse
  • För att utesluta annan orsak till dyspné

Differentialdiagnoser

• Lungemboli.
• Djup ventrombos.
• Akut hjärtinfarkt.
• Hjärtsvikt.
• Ischemisk stroke.
• Myokardit.
• Lungfibros.
• Postviral lunginflammation.
• KOL
• Astma
• Förmaksflimmer eller annan arytmi.
• Posturalt ortostatiskt takykardisyndrom (POTS).
• Neurologiska följdsjukdomar:
  • Encefalit
  • Kramper
  • Guillain-Barrés syndrom
• Förlust av luktsinne (anosmi) och/eller smaksinne (ageusi):
  • Kan vara central orsak, exempelvis meningiom
  • Kan vara ett tidigt tecken på Alzheimers sjukdom eller Parkinsons sjukdom
• MIS-C hos barn.
• Andra infektioner som kronisk hepatit eller hiv.
• Debut av reumatisk sjukdom samtidigt eller strax efter covid-19.
• Psykiatriska tillstånd:
  • PTSD
  • Depression
  • Ångest
• Post-intensive care syndrome (PICS):
  • Fysisk trötthet
  • Ledstelhet
  • Muskelsmärta
  • Kognitiv dysfunktion

Behandling av postcovid

• Det vetenskapliga underlaget för behandling av postcovid hade i juni 2022 mycket låg tillförlitlighet enligt SBU.
• Ett helhetsgrepp rekommenderas:
  • Stödjande åtgärder utifrån livssituation och funktionsförmåga
  • Psykoedukation – förbättra förståelsen för sjukdomen och ge råd om att hantera symtom
  • Symtomlindring
  • Behandling av komorbida tillstånd, se även Differentialdiagnoser ovan
  • Fånga upp de som behöver specialiserad rehabilitering

Fysisk aktivitet

• Det saknas kunskap om hur fysisk aktivitet kan påverka symtom och förlopp, och hur man bäst rehabiliterar personer med långvariga symtom efter covid-19.
• "Ofta och lite" i kombination med vila verkar vara mest lämpligt till en början enligt brittiska rekommendationer.
• Generellt rekommenderas gradvis upptrappning, helst enligt ett fast schema, och minskad intensitet om symtomen förvärras (dyspné, svår trötthet eller muskelsmärta).
• Sveriges Arbetsterapeuter har tagit fram en patientbroschyr som kan vara användbar med Praktiska råd om hantering av uttalad trötthet efter covid-19.

Hosta

• För individer med långvarig hosta utan tecken till ny infektion eller komplikationer som pleurit (smärtsamt) rekommenderas andningsövningar:
  • Hos patienter med långvarig hosta kan andningsmönstret förändras
  • Det kan resultera i ytliga andetag med mindre diafragmarörelser
  • Övningar givna av fysioterapeut kan då lindra
• Övningarnas mål är att normalisera andetagen igen:
  • Be patienten sitta på en stol med bra stöd under övandet
  • Långsamma andetag, inandning via näsan och ut via munnen 
  • Patienten bör försöka att slappna av i bröstpartiet och axlarna, samt låta magen höjas i takt med andetagen
  • Fördelningen inandning:utandning rekommenderas vara 1:2
  • Bör göras 5 till 10 minuter, men kan göras under en längre tid 

Andfåddhet och liknande symtom

• Andningsövningar hjälper oftast bra även i denna grupp.
• Gradvis ökande fysisk aktivitet kan rekommenderas i tillägg till träning av andningsmuskler och bröstkorgens rörlighet.
• Bedöm om patienten kan lida av någon lungsjukdom som astma, KOL eller interstitiell lungsjukdom, så att annan behandling inte missas.

Trötthet

• Det finns ingen god evidens om hur man behandlar tröttheten eller hur man bör rehabilitera fysiskt mycket aktiva personer så att de kan återgå till tidigare aktivitetsnivå.
• Vissa rekommenderar gradvis upptrappning, gärna efter ett schema, där man är försiktig och backar om patienten utvecklar andfåddhet, svår trötthet eller muskelsmärtor.
• Se även Sveriges Arbetsterapeuters patientbroschyr Praktiska råd om hantering av uttalad trötthet efter covid-19.

Hjärtkärl-symtom

• Utred om bakomliggande orsak finns och behandla denna.
• Om ingen orsak kan hittas till hjärtklappning och bröstsmärta, överväg ångest och paniksyndrom.

Äldre personer

• Många äldre har en långsam återhämtning efter covid-19.
• En plan för hjälp med vardag och omvårdnad bör göras.
• Det kan röra sig om tillfällig hjälp med delning av medicin, stöd från hemtjänst med handling med mera.

Nedsatt luktsinne

• Luktträning har visat sig vara effektivt hos personer med förlust av luktsinne (anosmi) efter hjärnskador och virusinfektioner.¹⁶
• En Cochranerapport (2022) konkluderade dock att det endast finns begränsad evidens för effekt av luktträning vid kvarstående dysfunktion av luktsinnet efter covid-19.
• Se även instruktioner i patienttexten Träna ditt luktsinne, 1177.

Förebyggande åtgärder

• Studier har identifierat två faktorer som signifikant minskar risken för följdsjukdomar efter covid-19:
  • Vaccinering mot covid. Enligt en stor svensk studie hade de som fått:
    • 1 vaccindos före infektion 21 % lägre risk för postcovid
    • 2 vaccindoser före infektion 59 % lägre risk för postcovid
    • 3 vaccindoser före infektion 73 % lägre risk för postcovid
  • Behandling med nirmaltrevir (ingår i Paxlovid^®) inom 5 dagar efter infektion – 26 % minskad risk

Prognos

• Neurokognitiva symtom verkar finnas längre och kunna förvärras med tiden, medan respiratoriska och gastrointestinala symtom försvinner hos många.
• Parosmi (förvrängd lukt) avtar ofta med tiden.
• En studie visade att 85 % av patienterna med symtom 2 månader efter infektion fortfarande rapporterade symtom efter ett år.
• Enligt en brittisk studie är endast 29 % av de som sjukhusvårdats helt återställda efter ett år:
  • Symtom som kvarstod var trötthet, muskelvärk, sömnsvårigheter, lägre fysisk aktivitet och andfåddhet
  • Den stora andelen tillfrisknade inom 5 månader. Mellan 5–12 månader tillfrisknade endast 3 %
  • De som behandlats med respirator hade 58 % lägre sannolikhet att återhämta sig

Källor

• Post-COVID Conditions: Information for Healthcare Providers. Hämtad 2023-08-28
• Davis HE, McCorkell L, Vogel JM, Topol EJ. Long COVID: major findings, mechanisms and recommendations. Nat Rev Microbiol. 2023 Jan 13:1–14. Epub ahead of print. PMID: 36639608
• PHOSP-COVID Collaborative Group. Clinical characteristics with inflammation profiling of long COVID and association with 1-year recovery following hospitalisation in the UK: a prospective observational study. Lancet Respir Med. 2022 Aug;10(8):761-775. doi: 10.1016/S2213-2600(22)00127-8. Epub 2022 Apr 23. Erratum in: Lancet Respir Med. 2022 Jul 26;: PMID: 35472304
• Lundberg-Morris L, Leach S, Xu Y et al. Covid-19 vaccine effectiveness against post-covid-19 condition among 589 722 individuals in Sweden: population based cohort study. BMJ. 2023 Nov 22;383:e076990. doi: 10.1136/bmj-2023-076990. PMID: 37993131