Cervikalt diskbråck, cervikal radikulopati

Bakgrund

• Cervikalt diskbråck:
  • En utbuktning av nucleus puposus genom ett brott i anulus fibrosus i en disk i nacken
• Cervikal radikulopati:
  • Neurologiskt tillstånd som beror på inklämning eller irritation av en eller flera nervrötter i den cervikala delen av ryggraden
  • Ger ofta radikulär smärta, smärta i en eller båda armar som beror på inklämning eller irritation av en eller flera nervrötter i den cervikala delen av ryggraden (kan även förekomma utan kompression)

Epidemiologi

• Relativt vanligt tillstånd från 45 års ålder, den vanligaste åldersgruppen är 40–60 år.

Etiologi och patogenes

• Degenerativa förändringrar är orsak till majoriteten (70 %) av fallen
• Prolaps mot ryggmärgen (mediant bråck) kan ge symtom i form av svaghet, nedsatt känsel i övre kroppen, gångsvårigheter, ataxi och urininkontinens.
• Paramediant bråck ger först och främst sensoriska symtom.
  Lateral prolaps ger ofta nedsatt styrka och muskelatrofi
• Cirka 90 % av alla cervikala diskbråck förekommer i nivå C6 eller C7.
• Mekanismerna som ligger bakom den radikulära smärtan är dåligt klarlagda.
• Radikulära smärtor vid diskbråck beror troligen på en kombination av mekaniskt tryck på nervvävnad och den inflammationsprocess som uppkommer.

ICD-10

• M50.1 Disksjukdom (diskbråck) i halskotpelaren med radikulopati

Anamnes

• Symtomen kan variera betydligt. Radikulär smärta som vanligen följer ett dermatom, följt av parestesi, är vanligast. 
• Radikulär smärta:
  
  • Vanligen ensidig smärta
  • Ibland är smärtan begränsad till axeln
• Smärtorna kan leda till minskat rörelseomfång i nacken
• Sensoriska och motoriska symtom:
  
  • Kan förekomma utan radikulär smärta
• Försämring/förbättring:
  • Smärtor ökar ofta vid extension av nacken och/eller lateralflexion till den påverkade sidan
  • Smärtor minskar ofta vid lateralflexion till den friska sidan
• Röda flaggor i anamnesen:
  • Feber, tidigare cancersjukdom, nattliga smärtor, ofrivillig viktnedgång – risk för malignitet
  • Minskad fingerfärdighet (svårt att skriva, svårt att hålla i små saker), urinträngning/-inkontinens – risk för myelopati
  • Feber, tidigare intravenöst drogbruk, nedsatt immunförsvar – risk för spinal abscess

Kliniska fynd

• Rörligheten i nacken är oftast nedsatt på grund av smärtorna
• Bedömning av sensibilitet, motorik och reflexer:
  • Smärtorna behöver inte följa dermatomen
  • I sällsynta fall ses medial prolaps som kan klämma på medulla och ge en myelopati med para- eller tetraplegi
  • Se tabell nedan

  Kliniska mönster vid cervikal radikulopati

Nervrot	Smärtor	Sensibilitetsbortfall	Kraftnedsättning	Reflexer
C4	Smärtutstrålning till nedre delen av nacken och trapezius	Nedre del av nacken	–	–
C5	Laterala delen av armen, nacke, axel	Laterala delen av armen	Deltoideus	Biceps
C6	Dorsolaterala delen av armen, nacke, tumme	Laterala delen av underarmen, tumme	Biceps, extension av handleden	Brachioradialis
C7	Dorsola/dorsolaterala delen av underarmen, långfinger, nacke	Dorsala delen av underarmen, långfinger	Triceps, flexion av handleden	Triceps
C8	Mediala delen av underarmen, lillfingret	Mediala delen av underarmen, lillfingret	Flexion av fingrarna	–
T1	Ulnarsidan av underarmen	Ulnarsidan av underarmen	Intrinsika muskler i handen	–

Provokationstester

• Samtliga provokationstester har begränsad dokumentation med varierande resultat.
• Spurlings test (foramen kompressionstest):
  • Det vanligaste testet vid misstanke om cervikal nervinklämning
  • Utförs med extension i nacken och samtidig lateral huvudböjning till sidan medan det läggs axialt tryck på huvudet
  • Ett positivt test är radikulära smärtor i den arm som huvudet har böjts emot
  • Testet är har hög specificitet och måttlig–hög sensitivitet

Utredning av cervikalt diskbråck, cervikal radikulopati

• Diagnosen baseras på anamnes och kliniska fynd.
• Blodprover har vanligen inget värde.
• MRT:
  • Indikationen för MRT är oklar, eftersom undersökningen ger en hög grad av falskt positiva och falskt negativa resultat
  • Resultaten bör därför alltid kombineras med uppgifter från anamnes och kliniska fynd
  • Bortsett från vid alarmerande sjukdomsbilder, kan det avvaktas med MRT tills det har gått 4–6 veckor och då eventuellt undersöka de patienter som fortfarande har symtom
• Eventuellt DT, slätröntgen och neurofysiologiska metoder. 

Differentialdiagnoser

• Cervikal myelopati
• Spinal abscess
• Pseudoradikulära symtom som härstämmer från axelleden
• Cervikal spondylos
• Cervikal spinal stenos
• Komplext regionalt smärtsyndrom
• Nervkompressioner i överextremiteten
• Thoracic outlet syndromes
• Herpes zoster
• Kardiell smärta

Behandling av cervikalt diskbråck, cervikal radikulopati

• Icke-farmakologisk behandling:
  • Fysioterapi har bäst evidens
  • Manuell terapi/traktion kan ha effekt
• Farmakologisk behandling:
  
  • COX-hämmare
  • Eventuellt muskelavslappnande och/eller perorala steroider
• Kirurgi
  • Kirurgi kan bli aktuellt för personer med symtom som inte förbättras

Egenbehandling

• Abduktion i axeln kan ha smärtlindrande effekt.

Läkemedelsbehandling

• COX-hämmare:
  • Kan användas under en kortare period, till exempel 1–2 veckor
  • Till exempel naproxen tablett 500 mg 1 x 1–2 eller diklofenak tablett 50 mg 1 x 2–3
• Paracetamol:
  • Kan prövas
• Opioider:
  • Behandling med opioider ska i regel undvikas
  • En kort period med opioider kan övervägas om smärtan inte är under kontroll, eller vid akuta försämringar
  • Till exempel tramadol tablett 50 mg 1 x 1–4
• Användning av andra läkemedel såsom gabapentin eller pregabalin mot neuropatisk smärta saknar dokumentation
• Muskelavslappnande läkemedel:
  • Klorzoxazon eller orfenadrin kan prövas
• Perorala steroider:
  • En kort period med perorala steroider kan minska smärta men dokumentationen är sparsam
  • Behandlingen har risk för (allvarliga) biverkningar
  • Till exempel 60–80 mg prednisolon och trappa ned med 10 mg per dag
  • Eventuellt behövs skydd med PPI för att förebygga gastrointestinala blödningar

Annan behandling

• Immobilisering:
  • Studie har inte kunnat visa på en smärtlindrande effekt av mjuk halskrage
  • En mjuk halskrage kan prövas i maximalt 1–2 veckor
• Fysioterapi:
  • Fysioterapi med mål att öka rörelseomfång och styrka av nackmuskulaturen kan ha god effekt på radikulära smärtor
  • Värme, kyla och TENS kan övervägas som tilläggsbehandlingar
• Massage:
  • Har ingen effekt
• Mekanisk traktion:
  • Kan prövas
  • Sådan behandling bör inte ges vid tecken på myelopati
• Manuell terapi:
  • Innefattar manipulation och mobilisering
  • Lågintensiv manuell terapi kan övervägas
• Kirurgi:
  • Eftersom tillståndet har en god prognos bör man avvakta med kirurgi i första hand
  • Kirurgi bör endast utföras om fynd på MRT/DT stämmer överens med den kliniska bilden
  • Indikationer:
    • Symtom trots minst 3–6 månaders icke-kirurgisk behandling
    • Progressiva neurologiska symtom/fynd
    • Allvarliga motoriska symtom
    • Tecken på myelopati
  • Effekt:
    • God effekt, men risk för irreversibla komplikationer finns

Komplikationer

• Myelopati.

Prognos

• Cirka 90 % upplever en förbättring inom 4 veckor.
• 80 % av alla med motoriskt bortfall eller försvagade reflexer förbättras inom 3 veckor.

Källor

• Iyer S, Kim HJ. Cervical radiculopathy. Curr Rev Musculoskelet Med. 2016;9(3):272-280.
• Childress MA, Becker BA. Nonoperative Management of Cervical Radiculopathy. Am Fam Physician. 2016;93(9):746-754.
• Corey DL, Comeau D. Cervical radiculopathy. Med Clin North Am. 2014;98(4):791-xii.