Icke-hormonella preventivmetoder

Det finns både hormonella (p-piller, p-plåster, p-ring, p-stav, p-spruta och hormonspiral) och icke-hormonella metoder (kopparspiral, barriärmetoder och ”säkra perioder”/naturlig familjeplanering samt sterilisering). Metoderna verkar på olika sätt, har olika för- och nackdelar, och ger olika effektivt skydd, både beroende på hur de verkar och hur de används. Effektiviteten hos olika preventivmetoder beror också på om metoden används på avsett sätt. Vid perfekt användning kan hög effektivitet uppnås med många metoder, men i verkligheten (”typisk användning”) kan det vara svårt att alltid använda sin metod på rätt sätt och då kan effektiviteten bli sämre.

 

 Möjligheten att bli gravid vid ett enstaka oskyddat samlag uppskattas till sex till sju procent. Den varierar mycket under menstruationscykeln och är allra högst vid ägglossningen (cirka 20 procent). Vid regelbundet samliv utan preventivmedel under ett år blir cirka 80 av 100 kvinnor gravida. Fertiliteten avtar för kvinnor något från 28–30 års ålder, kraftigare efter 35 års ålder men, med stora individuella variationer. För män sjunker fertiliteten något senare, efter omkring 50 års ålder.

Att patienten är delaktig i beslutet om lämplig preventivmedelsmetod är betydelsefullt för att metoden ska fungera tillfredsställande. Rådgivningen ska vara individualiserad och utgå från den enskilda kvinnans ålder, hälsotillstånd, livssituation, egna önskemål och tidigare erfarenheter. Ge allmän information om olika preventivmetoder vad gäller effektivitet, verkningsmekanism, fördelar och nackdelar samt eventuella risker.

Upp till tio procent av alla kvinnor upplever negativ humörpåverkan med depressiva symtom vid användning av kombinerad hormonell antikonception. Dessa symtom brukar inte försvinna med tiden. Detta är en anledning till att det är viktigt att beakta behovet av icke-hormonell antikonception.

Kopparspiral

Kopparspiral är ett icke-hormonellt alternativ med hög effektivitet. Den huvudsakliga verkningsmekanismen är att förhindra befruktning genom en inflammatorisk reaktion i endometriet, vilket försvårar spermiepenetration. Koppareffekten har dessutom en spermiedödande effekt. Skulle en befruktning ändå ske, försvåras implantationen av koppartillsatsen.

Man bör informera noga om kända biverkningar med kopparspiral, som rikligare och mer långvarig menstruation samt mer värk i samband med menstruation. Andra biverkningar kan vara ökad flytning och obalans i vaginalfloran som kan ge bakteriell vaginos. Däremot saknas det stöd för att användningen av kopparspiral har samband med allmänna symtom, som påverkan på välbefinnandet.

Kopparspiral kan rekommenderas för de flesta kvinnor, inklusive de som inte har fött barn. I vissa fall kan metoden dock vara mindre lämplig, som vid rikliga menstruationsblödningar och koagulationsrubbning. Vid myom och uterusmissbildning är det större risk för utstötning och felläge. Kopparspiral är också en mindre lämplig metod då risken för sexuellt överförbara sjukdomar bedöms stor.

Risken för utstötning är cirka fem procent under första året och sker vanligen i samband med menstruation. Infektionsrisken är störst i samband med insättning. Kopparspiral orsakar inte äggledarinflammation, men om en genital infektion skulle uppträda finns det en något ökad risk för uppåtstigande infektion. Vidare finns en mycket liten risk för uterusperforation som är en på 1000 insättningar, framför allt om insättningen görs under den första tiden efter förlossningen.

Graviditeter förekommer med kopparspiral och då är risken för missfall och förtidsbörd ökad. Denna risk minskar om man tar ut spiralen så fort en graviditet har upptäckts. Av graviditeter som förekommer i samband med spiralanvändning är cirka hälften ektopiska, eftersom spiral skyddar sämre mot ektopisk graviditet.

Kopparspiralen byts vart tredje till vart femte år. En kopparspiral som sätts in efter 40 års ålder behöver inte bytas, den tas ut tidigast 12 månader efter att patienten har haft sin sista menstruation.

Barriärmetoder

Barriärmetoder (kondom, femidom, pessar och spermiedödande medel), som utgör barriär för spermietransport, är beroende av användaren och har därför ett stort användarfel. För kondom har Pearl index uppskattats till 2 vid perfekt användning och till 18 vid typisk användning. Pearl index för pessar tillsammans med spermiedödande medel är 6 vid perfekt användning och 12 vid typisk användning. Det innebär att dessa metoder är avsevärt mindre effektiva jämfört med långverkande metoder, men också mindre säkra än kombinerade p-piller (Pearl index 9 vid typisk användning) respektive mobilapplikation för naturlig familjeplanering (Pearl index 7 vid typisk användning). Fördelen med barriärmetoder är att de utgör ett visst skydd mot sexuellt överförda infektioner. En nackdel är att vissa kan få lokal irritation av spermiedödande medel samt allergi av gummi.

Kondom är det enda reversibla preventivmedlet som män kan använda och är ett bra skydd mot graviditet och sexuellt överförda infektioner vid optimal användning.

Femidom är en kondom som kan användas vaginalt eller analt. Den är gjord av tunn plast eller latex och förs in i slidan eller i anus före samlag. Den har ringar i båda ändarna. Den större ringen ska sitta utanför slidöppningen eller analöppningen och hindra att femidomen glider in. Den inre ringen ska sitta inne i slidan eller analen och hålla femidomen på plats. Rätt använd är den ett bra skydd mot graviditet och sexuellt överförbara infektioner (Pearl index 5-21).

Pessar placeras mot livmodertappen och hindrar spermier från att nå livmodern. Det sätts in före samlaget och ska ligga kvar minst sex timmar efter samlaget. Beroende på typ av pessar kan det sitta kvar högst 24–48 timmar. Pessaret, som kan användas många gånger, tvättas med tvål och vatten. Säkerheten ökar om man smörjer in pessaret med pessargel innan det förs in i slidan. Gelen gör spermierna mindre rörliga och hindrar dem att ta sig upp i livmodern.

Naturlig familjeplanering

Naturlig familjeplanering bygger på att man identifierar den fertila perioden genom mätning av kroppstemperaturen och/eller undersökningar av vaginalsekretet och undviker samlag under de fertila dagarna, som beräknas vara cirka fem dagar före och två dagar efter ägglossningen. Ett sammanvägt Pearl index för olika naturliga metoder (säkra perioder, mobilapplikation, p-dator, avbrutet samlag) har uppskattats till 3-5 för perfekt användning och till 24 för typisk användning.

"Säkra perioder" baseras på att ägglossning äger rum omkring 14 dagar före menstruation. Genom att undvika samlag fem dagar före och efter ägglossning är sannolikheten för befruktning liten hos kvinnor med regelbunden mens.

En form av naturlig familjeplanering är en mobilapplikation som finns på marknaden och som är en godkänd preventivmetod med CE-certifiering. Produkten är också granskad av Läkemedelsverket. Risken för oönskade graviditeter med denna metod har uppskattats till 7 graviditeter per 100 kvinnor och år, det vill säga Pearl index 7 vid typisk användning. Metodens säkerhet är till stor del beroende av användaren. Vid perfekt användning är metodfelet beräknat till Pearl index 1. Mobilappen bygger på en algoritm som med hög precision kan bestämma den fertila perioden i cykeln utifrån lagrade data om den egna menstruationscykeln samt med stöd av temperaturmätningar som kan bekräfta att ägglossning har inträffat. Temperaturmätningen ska göras på morgonen, minst fem dagar varje vecka, med en basaltermometer som har hög noggrannhet. Metoden rekommenderas till kvinnor som är 18 år och äldre och fungerar bäst hos kvinnor som har regelbundna cykler. Metoden skyddar inte mot sexuellt överförbara sjukdomar.

Avbrutet samlag kan användas av välinformerade par som kan acceptera en oväntad graviditet.

Amningsperioden utan menstruation är en relativt säker period, eftersom prolaktinet under amningen hämmar ägglossning genom att i sin tur hämma gonadotropin releasing hormone (GnRH), och därmed frisättning av FSH och LH. Dock förutsätts helamning (även nattetid), ingen menstruation och endast perioden fram till sex månader efter förlossningen. Om en av ovanstående förutsättningar inte gäller avtar säkerheten betydligt.

Sterilisering

Sterilisering är en irreversibel metod som kan göras på både kvinnor och män och regleras i en lag från 1976. Effektiviteten är hög (Pearl index 0,1-0,5) och är jämförbar med andra högeffektiva och långverkande metoder som spiral och p-stav.

Kvinnlig sterilisering innebär att äggledaren destrueras på något sätt för att förhindra äggtransport. Ingreppet görs via laparaskopi eller hysteroskopi. Manlig sterilisering förhindrar spermietransport genom destruktion av sädesledarna.

Fördelen med sterilisering är att det är en av de säkraste metoderna som finns – men graviditeter förekommer. En tredjedel av inträffade graviditeter är ektopiska. Nackdelen med sterilisering är att det är en irreversibel metod. Ångestreaktioner förekommer och är vanligare bland yngre patienter samt om ingreppet görs i samband med abort eller förlossning. I Sverige görs inte rekonstruktiv kirurgi efter sterilisering, utan vid graviditetsönskan hänvisas istället patienten till provrörsbefruktning i privat regi.

Andelen kvinnliga steriliseringar har minskat successivt i Sverige sedan 90-talet. Detta kan bland annat bero på ökad medvetenhet om att långverkande metoder som spiral och p-stav är lika effektiva som sterilisering.