Invasiv placenta

Bakgrund

• Invasiv placenta, fastsittande placenta eller placenta accreta innebär att placenta är sammanvuxen med livmodern.
• Andra samlingsnamn för tillståndet är placenta accreta spectrum (PAS) eller abnormally adherent and invasive placenta (AIP).
• Det finns tre grader av onormal vidhäftning, där accreta ofta används för att hänvisa till alla formerna:
  • Placenta accreta, där placentavilli är fästade vid myometriet (75 %)
  • Placenta increta, där placentavilli växer in i myometriet (18 %)
  • Placenta percreta, där placentavilli växer genom myometriet och eventuellt genom serosahinnan (som täcker utsidan av uterus) (7%)

Epidemiologi

• I nordiska länder är förekomsten 3–4/10 000 förlossningar.

Etiologi och patogenes

• Placentavilli som växer genom endometriet förekommer främst i områden där endometriet är försvagat efter tidigare kirurgiskt ingrepp, främst i ärrvävnad efter kejsarsnitt. 
• Endometriet är tunnare nära cervix vilket gör att att invasiv placenta är vanligare vid placenta previa.

ICD-10

• O43.2 Patologiskt fastsittande placenta.

Anamnes

• Cirka en tredjedel av invasiv placenta diagnostiseras före förlossningen.
• Det typiska symtomet är kraftig och okontrollerad blödning kort efter förlossningen när moderkakan ska lossna från endometriet.
• Kan också orsaka blödningar under tredje trimestern.
• Vid placenta percreta kan inväxt i urinblåsan orsaka hematuri under graviditeten.

Kliniska fynd

• Inga fynd vid rutinmässig klinisk undersökning före förlossningen.

Utredning av invasiv placenta

• Om invasiv placenta misstänks vid ultraljudsundersökning rekommenderas vidare utredning vid ultraljudsenhet och specialist-MVC med vana att diagnostisera och handlägga patienter med invasiv placenta.
• I vissa fall kan MRT övervägas.
• Cystoskopi kan göras vid misstanke om genomväxt in i urinblåsa.
• Kvinnor med påvisad placenta previa och tidigare kejsarsnitt bör bedömas särskilt med tanke på invasiv placenta.

Differentialdiagnoser

• Vasa previa.
• Placenta previa med blödning.
• Koagulationsrubbningar.

Behandling av invasiv placenta

• När diagnosen inte är ställd i förväg behövs möjligheter för handläggning av stor blödning, möjlighet att utföra akut hysterektomi samt möjlighet till intensivvård.
• Planerat kejsarsnitt och möjlighet att utföra hysterektomi när diagnosen ställs före förlossningen:
  • Förlossningstidpunkt bedöms individuellt
  • Ibland kan kärlradiologisk teknik genomföras peroperativ embolisering av de blodkärl som försörjer livmodern och därmed hysterektomi undvikas

Komplikationer

• Blödning i samband med förlossning kan vara allvarlig och dramatisk och i värsta fall dödlig för mamman.
• En retrospektiv kohortstudie från USA visade att kvinnor som har fått diagnosen innan förlossningen hade mindre behov av transfusioner:
  • Utfallet för barnen var samma i de båda grupperna

Prognos

• Invasiv placenta förknippas med ökad förekomst av prematur förlossning och högre risk att barnet är litet för åldern (small for gestational age, SGA).

Källor

• SFOG-råd. Handläggning av graviditet och förlossning vid placenta previa, vasa previa och invasiv placenta (accreta), 2020-12-15. Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG). Hämtad 2022-08-26.
• Jauniaux E, Alfirevic Z, Bhide AG, et al. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management: Green-top Guideline No. 27a. BJOG. 2019;126(1):e1-e48. doi:10.1111/1471-0528.15306. PMID: 30260097.
• Thurn L, Lindqvist PG, Jakobsson M, Colmorn LB, Klungsoyr K, Bjarnadottir RI, et al. Abnormally invasive placenta-prevalence, risk factors and antenatal suspicion: results from a large population-based pregnancy cohort study in the Nordic countries. BJOG. 2016;123:1348-55. PMID: 26227006.