Patellofemoral smärta

Bakgrund

• Ett smärttillstånd med smärta omkring eller bakom knäskålen som försämras vid vissa aktiviteter som belastar patellofemoralleden.
• Tillståndet kallas i denna text för PFS. Det har ofta kallats för patellofemoralt smärtsyndrom. 
• Det finns inget klart samband mellan kondromalaci och PFS.

Epidemiologi

• Mycket vanlig orsak till knäsmärtor.
• Tillståndet förekommer ofta hos yngre personer (14–30 år) och är vanligare hos kvinnor än hos män.

Etiologi och patogenes

• Orsaken till smärtorna är okänd men i flera studier påpekar en dysfunktion i den patellofemorala leden:
  • Rubbat samspel mellan lårmusklerna kan leda till felaktig belastning i patellofemoralleden
  • Överbelastning av knäets extensormekanism

ICD-10

• M22.2 Sjukdomar i femuropatellarleden

Anamnes

• Tillståndet kan drabba ett knä eller båda knän.
• Smärtor:
  • Vanligtvis utvecklar sig tillståndet gradvis
  • Lokalisering:
    • Ofta bakom eller runt patella
    • Smärtan är inte skarpt begränsad
  • Smärtan är ofta dov och värkande, men kan ibland vara akut och stark:
    • Det kan leda till att knäet böjer sig ofrivilligt, vilket beror på svaghet eller minskad muskeltonus i 
  • Smärtorna tilltar av viktbelastning med böjt knä:
    • Gång eller löpning nedför trappor och i nedförsbacke men även vid gång uppåt i trappor
    • Huksittning
    • När patienten sitter med böjt knä och reser sig från sittande ställning
  • Långa perioder där man sitter still med böjt knä, till exempel bil- eller bussturer eller biobesök, är exempel på situationer som kan utlösa smärta
  • Ofta blir smärtorna mindre vid måttlig aktivitet men ökar igen efter aktiviteten
• Andra symtom:
  • Pseudolåsning:
    • Stelhetskänsla vid extension av belastat knä
    • Stelhet efter långvarig flexion i knäleden
  • Känsla av svullnad i mjukdelarna nedanför patella

Kliniska fynd

• Allmän inspektion:
  • Tecken på övervikt
  • Belastbarhet av knäet
  • Bedömning av skor/inlägg 
• Inspektion:
  • Tecken på muskelatrofi
  • Felställning i höft, knä eller fotled
  • Observera tecken på artrit – inte tecken på PFS:
    • Erytem
    • Ödem
    • Värmeökning
  • Be patienten sitta på huk och resa på sig igen. Följ med patella och observera eventuell felaktig förskjutning av patella över patellofemoralleden
• Palpation:
  • Utförs med patienten liggande på rygg
  • Kontrollera om det finns vätska i knäet – talar mot PFS
  • Identifiera platsen som gör mest ont
• Rörlighet i höft- och knäled:
  • Bedöm passiv och aktiv rörlighet – vanligtvis normal
  • Smärta vid inåt- och utåtrotation av höftleden kan indikera överförd smärta från höftleden
  • Krepitation kan föreligga vid aktiva rörelser, vilket kan tyda på broskskada eller artros
  • Strama hamstringsmuskler kan predisponera för PFS
  • Låsningar och förändrad stabilitet är symtom/tecken som inte är förenliga med diagnosen PFS

Provokationstester

• Det finns inga specifika tester för att påvisa eller utesluta PFS.
• Smärta vid knäböj:
  • Ett negativt test talar starkt mot PFS (negativ LR 0,96)
  • Ett positivt test gör diagnosen dubbelt så sannolik (positiv LR 1,8)

Utredning av patellofemoral smärta

• Diagnosen baseras på anamnes och kliniska fynd.
• Bilddiagnostik rekommenderas endast hos personer med smärtor som inte blir bättre med behandling efter 4–8 veckor:
  • Rekommenderas vid trauma, vid låsningar, om det differentialdiagnostiskt är svårt att skilja från artros eller om tumör behöver uteslutas

Differentialdiagnoser

• Broskskada/lösa fragment
• Bentumörer
• Kondromalaci
• Iliotibialbandssyndrom
• Felaktig placering av patella och patellär instabilitet/subluxation
• Osgood-Schlatters sjukdom
• Patellär stressfraktur
• Bursit av pes anserinus
• Prepatellär bursit
• Tendinopati av m. quadriceps och patellar tendinopati
• Sinding-Larsens sjukdom
• Höftbesvär
• Knäledsartros

Behandling av patellofemoral smärta

• Akut fas:
  • Läkemedel kan kortvarigt minska smärtorna
  • Avlastning
  • Nedkylning
• Fysioterapi är den viktigaste behandlingsmetoden.

Egenbehandling

• Avlastning.
• Undvika smärtframkallande aktiviteter.

Läkemedelsbehandling

• Kortvarig användning av NSAID kan övervägas mot smärtorna i det akuta skedet.

Annan behandling

• Normala nivåer av fysisk aktivitet rekommenderas.
• Fysioterapi:
  • Kombinerade knä- och höftövningar (och bålstabilitet) rekommenderas, men underlaget är otillräckligt för att avgöra vilken träningsform som är den bästa
  • Övningarna bör bestå av flexibilitets- och styrkeövningar (särskilt av m. quadriceps) som ska göras tre gånger i veckan under 6–8 veckor
• Inlägg/ortoser kan övervägas vid felställning i fotled/fot.

Komplikationer

• Utveckling av patellofemoral artros.
• Nedsatt funktionsförmåga.

Prognos

• Prognosen är god, men vissa har ett långvarig tillstånd. 

Källor

• Gaitonde DY, Ericksen A, Robbins RC. Patellofemoral Pain Syndrome. Am Fam Physician. 2019;99(2):88-94.
• Collins NJ, Barton CJ, van Middelkoop M, et al. 2018 Consensus statement on exercise therapy and physical interventions (orthoses, taping and manual therapy) to treat patellofemoral pain: recommendations from the 5th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Gold Coast, Australia, 2017. Br J Sports Med. 2018;52(18):1170-1178.