Sekretorisk mediaotit (SOM), sekretorisk otit

Definitioner av SOM

Sekretorisk mediaotit (SOM), sekretorisk otit, serös otit, öronkatarr = vätska i mellanörat):

Ett inflammatoriskt tillstånd med vätska innanför en intakt trumhinna utan smärtor eller andra akuta symtom, där de dominerande symtomen är hörselnedsättning med upplevelse av lockkänsla. Sekretorisk mediaotit, SOM, är långvarig (kronisk) om kontinuerlig under minst tre månader. 

Barotrauma:

Specialform av SOM och kännetecknas av tunnflytande ibland blodtillblandad vätska i mellanörat efter kraftiga tryckförändringar i samband med flygning eller dykning. Uppkommer på grund av tubarinsufficiens eller fönsterrupturer. 

Adhesiv otit:

Hela eller delar av trumhinnan ligger uttapetserad mot mellanörats medialvägg och går inte att lösa utan kirurgi. Vid adhesivtendens kan man fortfarande pressa ut trumhinnan med luft genom till exempel Valsalvas manöver eller blåsning med Politzerballong.

Atelektas:

Slapp trumhinnedel som ligger an mot mellanöreväggen.

Bakgrund och epidemiologi

Sekretorisk mediaotit eller sekretorisk otit kallas också sekretorisk otitis media (SOM), serös otit eller öronkatarr och är den vanligaste öronsjukdomen och den vanligaste orsaken till hörselnedsättning hos barn. Otosalpingit är en tidigare benämning som bör undvikas då den associerar till örontrumpeten som huvudorsak.

SOM förekommer inte hos nyfödda, men prevalensen ökar från sex månaders ålder och är störst i åldrarna ett till fem år. Punktprevalensen hos treåringar är 10 procent och den kumulativa incidensen mellan två och fyra år är drygt 60 procent. Efter förskoleåldern sjunker prevalensen och är hos barn mellan 8 och 13 år endast 1,5 procent.

Danska undersökningar visar att 70–80 procent av alla barn har SOM åtminstone vid ett tillfälle innan skolåldern. SOM är något vanligare bland pojkar än flickor, 3:2, och är vanligare hos förskolebarn. Risken för kvarstående SOM ökar trefaldigt om barnen har sin första episod av akut otit före sex månaders ålder. Barn med ovanliga, medfödda tillstånd som läpp-käk-gomspalt (LKG), Down´s syndrom eller orörliga cilier har också en klart ökad incidens av långvariga SOM. Sekretorisk otit är säsongbunden, med högst frekvens under januari–mars och lägst under juli–augusti.

I hälften av fallen ses SOM efter en episod av Akut mediaotit (AOM, öroninflammation) och i andra hälften förekommer sekretorisk mediaotit efter övre luftvägsinfektion (ÖLI) utan att någon öroninflammation varit känd. Flera studier har funnit två prevalenstoppar vid långdragen sekretorisk mediaotit, en vid två års ålder som kan kopplas till en AOM-episod och en vid fyra års ålder utan känt samband med AOM.

Ensidig sekretorisk mediaotit hos vuxen kan i sällsynta fall vara symtom på epifarynxcancer (45 fall årligen).

Totalvolymen i Sverige beräknas till över 300 000 sekretorisk mediaotit-diagnoser och kontroller årligen (1).

Etiologi och patogenes

Sekretorisk otit beror på en ogynnsam kombination av ett flertal endogena och exogena orsaker – etiologin är multifaktoriell. Tubardysfunktion, det vill säga en dåligt fungerande örontrumpet, anses vara en av de de viktigaste endogena faktorerna och inflammation i mellanörat en av de viktigaste exogena.

Sekretorisk mediaotit kan uppkomma genom transudation. Mellanörat fylls då av en halmgul, serumliknande vätska. Vätskan i mellanörat kan också uppkomma vid inflammation och i cirka hälften av fallen kan bakterier odlas från mellanöresekretet. Haemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis är vanligaste bakteriella agens. Vätskan kan också kvarstå som resttillstånd efter AOM / öroninflammation. Vätskan som då varit purulent blir mukopurulent, därefter mukös och så småningom alltmer viskös eller serös.

Klinisk bild av SOM

Det dominerande och ofta enda symtomet vid sekretorisk mediaotit är hörselnedsättning. Sekretorisk otit ger upphov till ett ledningshinder vanligen i basen, som barnet ofta inte upptäcker själv. Observanta föräldrar kan upptäcka hörselnedsättningen, då barnet ofta vill höja volymen på tv och radio, talar med hög röst, ofta säger ”va” och kan så småningom uppvisa en dålig språk- och talutveckling. Hörselnedsättningen kan också ge upphov till personlighetsförändring. Barnet blir antingen tyst och inåtvänt, slutar prata eller jollra och drar sig undan sina kamrater. Barnet kan också bli ouppmärksamt, aggressivt och bråkigt. Ju äldre barnet blir ju vanligare blir klagomål på nedsatt hörsel. Hörselnedsättningen kan variera från dag till dag och är i de flesta fall lindrig. Ungefär tio procent har dock en uttalad hörselnedsättning över 40 dB.

De yngsta barnen uppvisar också ofta allmän gnällighet, tar sig ofta för öronen och sover oroligt. Äldre barn och vuxna kan klaga på tryck- lock- eller fyllnadskänsla, huggsmärtor i samband med sväljning och gäspning, pipande och krasande ljud i öronen och obehag över att vissa ljud förvrängs (distorsion). Enstaka barn kan uppleva yrsel och balanssvårigheter vid sekretorisk otit. Orsaken är oklar, man diskuterar om det beror på tryckpåverkan eller en toxisk påverkan.

Vid inspektion finner man oftast en blek, gråvit eller gråröd något förtjockad, ogenomskinlig och ofta kärlinjicerad trumhinna, som står i normalt läge eller något indragen med bevarade trumhinnestrukturer. Hammarskaftet är synligt till skillnad från när det döljs av en buktande trumhinna vid AOM. I efterförloppet av en akut mediaotit brukar sekretet av vita blodkroppar få en grumligt vitaktig, gråblek eller gulvit färgton.

Vid tunn trumhinna kan man se ett halmgult transudat som ibland är uppblandat med luftbubblor i mellanörat. Ibland är trumhinnan mer rosafärgad på grund av att transudatet är genomskinligt, tunnflytande och att den kärlinjicerade mellanöreslemhinnan lyser igenom. Ibland syns en tydlig vätskenivå. Vid tunnflytande sekret är trumhinnan ofta mer eller mindre kraftigt indragen med splittrad trumhinnereflex och med perspektivisk förkortning av hammarskaftet.

Diagnostik

Diagnosen ställs vid pneumatisk otoskopi, otomikroskopi, tympanometri och hörselprov (4,5,6,7,8).

Otoskopi/pneumatisk otoskopi

Av de subjektiva metoderna är otoskopet respektive det pneumatiska otoskopet de mest använda instrumenten inom primärvården, såväl i Sverige som internationellt. Dessa kräver en adekvat belysning, ett fungerande batteri och en icke reflekterande tratt av rätt storlek. Nackdelen med dessa är det korta arbetsavståndet som försvårar vaxborttagande och att man endast tittar med ett öga. Pneumatisk otoskopi, som utförs med Siegle´s instrumentarium, innebär att rörligheten kan bedömas med otoskopet med en tratt och en lupp (förstoringsglas) som sluter lufttätt i hörselgången, ansluten till en slang med gummiblåsa. Med blåsan ska ett lagom tryck (< 100daPa) appliceras mot trumhinnan för att se om rörlighet eller inte föreligger.

I en systematisk översikt av diagnostiska metoder (1) visades att pneumatisk otoskopi hade den bästa balansen mellan sensitivitet och specificitet (94 respektive 80 procent). Enbart otoskopi ger högre grad (40 procent) av såväl över- som underdiagnostik. I Sverige används fortfarande endast pneumatisk otoskopi i cirka 40 procent vid SOM-diagnostik. Metoden kräver utbildning och regelbunden träning.

Otomikroskopi 

Otomikroskopi används idag i princip av alla ÖNH-specialister i Sverige, men endast i cirka en tredjedel av diagnostillfällena i primärvården. Öronmikroskopet ger ytterligare förstoring och binokulärt seende, vilket underlättar djupseendet och detaljbedömningen av trumhinnan och möjliggör rengöring i hörselgången under direkt inspektion. Lufttät tratt (med fönsterglas utan förstoring) kan användas också för att bedöma trumhinnerörligheten. Otomikroskopi är överlägsen den pneumatiska otoskopin (sensitivitet 87–91 procent och specificitet 89–93 procent) (1).

Tympanometri

Tympanometri är en snabb metod som indirekt kan mäta mellanöretrycket och fastställa om det finns luft eller vätska/var i mellanörat. Fördelarna är att metoden är objektiv och att hörselgången delvis eller nästan helt kan vara fylld av vax, dock inte helt ockluderad. Tympanometri ger en grafisk kurva; tympanogram, där ett antal kvantitativa variabler kan tolkas och utifrån dessa har olika klassificeringssystem presenterats. (B-tympanogram/B + C-tympanogram; sensitivitet 81/94 procent och specificitet 73/62 procent). Tympanometri kan inte skilja vätska från var, i båda fallen blir det B-tympanogram dvs ett rakt streck på tympanogrammet. Anamnes och inspektion krävs också för att särskilja tillstånden. Tympanometrar finns i hög utsträckning inom primärvården men används endast i cirka en tredjedel av fallen.

Kombination av metoderna

En kombination av pneumatisk otoskopi och tympanometri med myringotomi som referensmetod förbättrar såväl specificitet (93–95 procent) som sensitivitet (93–98 procent), ökar den diagnostiska säkerheten och minskar användningen av antibiotika och rörbehandling, bekräftat i finska studier. (1, 2, 3) Kombination av öronmikroskopi och pneumatisk bedömning med Siegle´s tratt med fönsterglas och tympanometri är inte studerat i kontrollerade studier, men ökar i praktiken den diagnostiska säkerheten i ännu högre grad.

Hörseln hos små barn bedöms genom uppgift om social hörselnedsättning.

Lämpliga frågor för att utvärdera social hörselnedsättning:

• Har barnet åldersadekvat språk?
• Hör barnet när du talar med henne/honom från rummet intill?
• Vill barnet ha hög ljudvolym på tv/radio?
• Fungerar barnet i gruppaktiviteter?
• Uppträder barnet hyperaktivt eller frånvarande?

Viskprov är lämpligt på barn från tre till fyra år med begynnande språkförståelse. när man inte har tillgång till audiometer, vid lång väntetid till audiometri eller om barnet inte medverkar i hörselboxen.

Viskprov är inte standardiserat men kan fungera som komplement:

• Barnet sitter i undersökningsstolen utan ögonkontakt med ena sidan mot undersökaren som kan sitta kvar i sin stol. Lämpligt viskavstånd är en meter som motsvarar en hörsel på cirka 30 dB eller bättre.
• Örat, som är vänt mot undersökaren, hålls för av förälder eller undersökare genom att trycka på tragus och hörörat är vänt bort från doktorn.
• Viska tvåstaviga ord såsom apa, docka, lastbil, krita, godis som barnet får upprepa, som en lek. Tresifferprov till exempel 4-8-3 fungerar också utmärkt.

Man kan med detta enkla test snabbt få en ganska god uppfattning även på relativt små barn hur barnets sociala hörsel är.

Om det finns utrustning på primärvårdsmottagningen för hörselmätning bör sreeningaudiometri med tonscreening från 20 dB för frekvenserna 500, 1000, 2000 och 4000 Hz användas, lämpligen från fyra års ålder  och uppåt. Tonmedelvärdet för dessa fyra frekvenser kallat tmv4 bör vara 25dB.

Vid ensidiga besvär är det lämpligt att utföra stämgaffelprov (Webers test) som avslöjar ensidigt ledningshinder hos barn från fyra, fem år och uppåt samt vuxna.

Differentialdiagnoser

Vanligaste differentialdiagnoser till hörselnedsättning och lockkänsla är vaxpropp och lindrig extern otit. Tuba aperta det vill säga öppenstående örontrumpet, förväxlas inte sällan med sekretorisk otit. Trots att örontrumpeten är öppen mer eller mindre hela tiden orsakar detta lockkänsla. Samtidigt förekommer aoutofoni, det vill säga att. den egna rösten ekar vid tal. Mellanörat är luftat med normal rörlighet och normalt tympanogram.

Lockkänsla förekommer också vid TMD (temporomandibulär dysfunktion= käkleds och tuggmuskelbesvär). Detta är mycket vanligt förekommande hos vuxna men även hos äldre barn och tonåringar, som också kan söka med öronvärk på grund av dessa besvär. Då finns palpationsömhet över käkleder, samt över tuggmusklerna. Bettskena kan hjälpa.

Lockkänsla, fyllnadskänsla och hörselnedsättning med normalt trumhinnestatus och normalt tympanogram kan också orsakas av endolymfatisk hydrops, det vill säga  ökad halt av endolymfa i innerörat som ofta uppkommer vid känslomässig stress. Hörselprov med typisk basnedsättning och normalt tympanogram bekräftar diagnosen. Om dessa symtom uppkommer samtidigt med yrselanfall kallas tillståndet Menières sjukdom.

Plötslig hörselnedsättning, ofta lockkänsla och öronsus men med normala trumhinnor kan orsakas av sudden deafness. Dessa patienter skall remitteras till öronspecialist/öronklinik akut dagtid för ställningstagande till steroid- och eventuellt antiviral behandling även om det i en del fall, särskilt hos äldre patienter, beror på cirkulationsstörning.

Tensor tympanisyndromet ger lockkänsla, ibland tryck och lättare värk. Tensor tympani myoklonier ger rytmiskt återkommande kontraktioner av muskeln som ger upphov till klickande ej pulssynkrona ljud i örat. Dessa båda kan vara led i spänningssyndrom. Hörseln är normal liksom trumhinnan.

Behandling

Handläggning och uppföljning av sekretorisk mediaotit, SOM:

Då spontanläkningen av sekretorisk mediaotit är så hög, 70–80 procent på tre månader, och tillståndet är så vanligt i samband med ÖLI, gäller i första hand aktiv expektans och lugnande besked. Vätskan i sig kräver inte åtgärd. Det är hörseln som avgör om aktiv behandling behövs. Behandling och uppföljning rekommenderas i regel endast vid bilateral sekretorisk mediaotit eftersom framför allt dubbelsidig hörselnedsättning påverkar sociala funktioner. Identifiering och uppföljning av bilateral SOM hos små barn (< 4 år) är särskilt viktig eftersom hörselnedsättning är svårdiagnostiserad i denna grupp. Ensidiga sekretoriska mediaotiter behöver därför vanligen inte remitteras till öronspecialist (undantag långvarig ensidig SOM hos vuxna som bör utredas avseende epifarynxcancer) om inte påtaglig hörselnedsättning över 35–40dB eller stora subjektiva besvär med kraftigt försämrad riktningshörsel föreligger.

Kontroll rekommenderas efter tre månader. Om vätskan kvarstår utan misstanke på social hörselnedsättning kan man expektera ytterligare tre månader innan remiss bör skickas till öronspecialist för hörselprövning och eventuellt behandling. Vid socialt handikappande hörselnedsättning eller sänkt livskvalitet bör barnet remitteras tidigare för aktiv åtgärd (4,5,6).

Luftinblåsning(autoinflation)

Från fem, sex års ålder kan man under expektansperioder försöka lära barnen att blåsa upp luft i öronen med Valsalvas manöver (snytning med stängd mun och näsa) eller Otoventballongen, en liten ballong som blåses upp med näsan, med stängd mun och andra näsborren tilltäppt (köps på apotek). Därigenom uppstår ett övertyck i nasofarynx som passivt kan fortplanta sig till mellanörat via örontrumpeten. Otoventmetodens användbarhet är dokumenterad men det saknas evidens för hörselförbättring på grund av otillräckliga studier, men väl för tympanometrisk förbättring. Proceduren hjälper bäst när vätskan är mer tunnflytande och det redan finns lite luftbubblor. Vid tubarinsufficiens, vid landning efter flygning eller begynnande adhesivtendens är metoden också användbar.
Med en snabbtympanometer kan man enkelt kontrollera att luftinblåsning har lyckats.

Effekten av autoinflationsmetoderna är endast övergående och bör göras upprepade gånger under dagen då luften snabbt resorberas. Barn kan lämpligen blåsa Otoventballong inför varje måltid i 2–3 veckors tid, då de tröttnar efter längre tids användning Vuxna kan instrueras i Valsalvablåsning förslagsvis varje halvtimme, 20–40 gånger per dag.

Medikamentell behandling

Varken lokala eller systemiska slemhinneavsvällande medel har visat sig ha någon effekt för att förebygga uppkomsten av eller påverka utläkningen av sekretorisk mediaotit. Indikationen för näsdroppar är nästäppa och när sekretorisk mediaotit uppträder i samband med ÖLI. Perorala slemhinneavsvällande medel (fenylpropanolamin) bör inte ges till barn på grund av biverkningar. Nasala och perorala steroider eller acetylcystein har inte heller visat någon effekt på utläkningen.

Remissindikationer till ÖNH-specialist

• Barn med dubbelsidig sekretorisk mediaotit under minst tre månader, helst bekräftat med B-tympanogam och med tonmedelvärdet (tmv4) > 25db vid screeningaudiometri och med hörselnedsättning som påverkar sociala funktioner. Barn med funktionshinder som kan påverka kommunikationsförmågan ska remitteras mer frikostigt.
• Barn med dubbelsidig sekretorisk mediaotit under sex månader, helst bekräftat med B-tympanogram, ska hörseltestas även om inte symtom på hörselnedsättning föreligger. Om primärvårdsenheten saknar utrustning ska barnet remitteras till ÖNH-mottagning för hörseltestning.
• Barn med ensidig sekretorisk mediaotit behöver endast remitteras om uttalade symtom finns.
• Om remissindikation för sekretorisk mediaotit uppfylls under maj–juni kan man ofta avvakta med remiss då självläkningen är mycket hög under sommarperioden.
• Vuxna med ensidig sekretorisk mediaotit längre än en månad, särskilt de som ej debuterat i samband med ÖLI, remitteras för inspektion av epifarynx och uteslutande av expansiv process som orsak till SOM.

Rörbehandling

Rörbehandling innebär att ett rör av plastmaterial eller metall sätts in genom trumhinnan. Ingreppet utförs på små barn i kortvarig masknarkos. I Sverige sätts rör in på cirka 10 000 barn varje år. Även vuxna kan behöva rör om upprepade paracenteser inte leder till läkning. Detta utförs då i lokalanestesi (1).

Rörbehandling vid sekretorisk mediaotit på grund av hörselnedsättning sker hittills sällan före två års ålder. Små barn talar man till på nära håll på ett annat sätt än äldre barn, som man förväntar sig ska kunna höra på flera meters avstånd. På 0,5–1 meters talavstånd kan en hörselförlust på 50 dB ändå uppfattas vid vanligt tal, medan en hörselförlust på 30 dB inte kan uppfattas vid ett talavstånd på sex meter. Vid OAE screening upptäcks nu alltfler spädbarn med långvariga sekretorisk mediaotit, varför även yngre barn numera erbjuds rörbehandling delvis för att utesluta samtidig sensorineural hörselnedsättning som kräver ytterligare åtgärder.

Rörbehandling ger omedelbar hörselförbättring och långvarig luftning av mellanörat. Det finns evidens för att rörbehandling förbättrar hörseln upp till nio månader, vilket ofta sammanfaller med rörens funktionstid. Det saknas evidens för att språk och talutvecklingen påverkas på lång sikt om man avstår från rör.

Simning och vattenlek ökar inte antalet flytningsepisoder vid rörbehandling enligt flera evidensbaserade studier, varför man vanligtvis inte behöver skydda öronen vid bad. Äldre barn som dyker och simmar mycket under vatten (> 0,8 m djup) kan behöva skydda öronen för att undvika obehag och i vissa fall öronflytning, som då oftast beror på vattenkontamination med pseudomonasinfektion.

Rören brukar fungera 8–18 månader beroende på rörtyp, varefter de vanligen stöts ut. Skriftlig informationslappp samt recept på Terracortril med Polymyxin B örondroppar att ha hemma vid eventuell öronflytning, bör alltid ges i samband med operationen.

Extraktion av rör behöver inte göras rutinmässigt då det saknas studier som visar att rutinmässigt avlägsnande av rör minskar perforationsrisken. Om rören sitter kvar efter 3–4 år kan plaströrsextraktion med eller utan narkos övervägas, särskilt om barnen badar mycket och det blir bekymmer med recidiverande plaströrsflytningar.

Komplikationer vid rörbehandling

Rörflytning förekommer dels postoperativt i anslutning till operationen i 5–49 procent av fallen (1), dels i samband med ÖLI och AOM eller på grund av bad (50–80 procent).
Ärrbildning, lokala atrofier och kalkinlagring (myringo-tympanoscleros) är relativt vanliga efter rörbehandling och förekommer till 20–30 procent, men påverkar inte hörseln. Det är oklart om dessa förändringar beror på rörbehandlingen eller grundsjukdomen. Förändringarna kan dessutom vara reversibla.

Kvarstående trumhinneperforation förekommer i 1–5 procent av fallen och är relaterat till rörtyp och barnets ålder.

Det finns inga övertygande bevis för att rörbehandling har bestående positiv effekt på trumhinneretraktioner och atelektaser, varför begynnande retraktioner, sammanväxningar och adhesivotit inte ensamt utgör indikation för rörbehandling – hörseln avgör.

Abrasio (adenoidektomi)

Den huvudsakliga indikationen för adenoidektomi är i dag nästäppebesvär. Effekten av adenoidektomi vid sekretorisk otit tycks vara oberoende av den borttagna adenoidens storlek. Detta anses bero på att den härbärgerar bakterier och bakterieprodukter som bidrar till utvecklingen av sekretorisk mediaotit. Det finns evidens för att adenoidectomi har lika god långtidseffekt som rörbehandling vid sekretorisk mediaotit. Vid SOM föreligger därför indikation för adenoidektomi när plastör inopereras andra gången på barn över tre år, oavsett adenoidens storlek.

Prognos

Sekretorisk mediaotit är i hög grad ett självläkande tillstånd men kan hos vissa barn vara långvarigt och ge upphov till försämrad hörsel och livskvalitet. Oavsett tidpunkt på året läker två tredjedelar av SOM ut efter en månad och cirka 90 procent efter sex månader.

Komplikationer

I sällsynta fall kan efter lång tid fibroblaster växa in i vätskan och fibrinogen fällas ut med följd att mellanörats lumen kommer att upptas av fibrösa ärrbildningar. Vid uttalad tubarinsufficiens kollaberar trumhinnan mot mellanörats mediala vägg för att där växa fast och bli helt orörlig. En adhesivotit har uppstått.

Vidare information

Lär dig mer om sekretoriska mediaotiter, tympanometri inklusive kurvtyper, bedöm olika trumhinnebilder, se filmer på trumhinnerörlighet vid pneumatisk otoskopi etc hos SBU

Sekretorisk mediaotit på eMedicine

Cochrane rewiews

ICD-10

H65.0 - Sekretorisk mediaotit (SOM)

Referenser

1. Rörbehandling vid inflammation i mellanörat hos barn. En systematisk översikt SBU-rapport 189, 2008.
2. Blomgren K, Pitkaranta A. Is it possible to diagnose acute otitis media accurately in primary health care? Fam Pract. 2003;20:524-27.
3. Blomgren K, Pohjavuori S, Poussa T et al. Effect of accurate diagnostic criteria on incidence of acute otitis media in otitis-prone children. Scand J Infect Dis. 2004;36:6-9.
4. Nationella rekommendationer för rörbehandling av barn med öroninflammationer.
   Svensk förening för Otorhinolaryngologi Huvud- och halskirurgi (SFOHH),
   Svensk Medicinsk Audiologisk förening (SMAF),
   Svensk förening för allmänmedicin (SFAM)
5. Carlson L, Carlson, RD. Diagnosis part two: clinical management. I: Rosenfeld M
6. Bluestone, CD (red.). Evidence based otitis media. 2:a upplagan. Hamilton, ON Canada: BC Decker Inc; 2003. p 227–240.
7. Clinical practice guidelines: Otitis media with effusion. Pediatrics. 2004;113:1412–1429.
8. Groth A, Hultcrantz M. Mellanörat i ÖNH-handboken, red. Friis-Liby & Groth, Studentlitteratur, 2010.
9. Anniko M. Öron-, näs- och halssjukdomar, huvud och halskirurgi. 3:e upplagan. Liber; 2006.Rosenfeld R, Bluestone, CD. Clinical Efficacy of Surgical Therapy In:Hamilton (red.). Evidence based otitis media. Hamilton, ON Canada: BC Decker Inc; 2003. p 227–240.
10. Takata GS, Chan LS, Morphew T, Mangione–Smith R, Morton SC, Shekelle P. Evidence assessment of the accuracy of methods of diagnosing middle ear effusion in children with otitis media with effusion. Pediatrics 2003;112:1379–1387.