Medicinsk översikt | Öron-näsa-hals

Akut tonsillit

Akut tonsillit definieras som akut ont i halsen på grund av en inflammation i tonsillen eller båda tonsillerna orsakad av bakterier eller virus. Detta tillstånd är en av de vanligaste orsakerna till besök inom primärvården.


Publicerad den: 2022-03-22
Författare: Peter Åhnblad, Överläkare och ÖNH-specialist, Sickla ÖNH-center Nacka

Akut tonsillit
Annons

Nyckelbudskap

  • Sträva efter att särskilja de patienter som kan ha nytta av antibiotikabehandling i symtomdurationskortande och smitthämmande syfte, främst akuta GAS-tonsilliter, och de som kan behöva akut sjukhusvård; de med allmänpåverkan, kraftig smärta, andningssvårigheter, inskränkt gapförmåga, svårighet att svälja saliven, samtidig diarré eller kräkningar

  • Använd beslutsstöd som Centorkriterier och snabbtester på ett korrekt sätt men också med förnuft för hur den individuella patienten mår och andra kliniska fynd

  • Digital undersökning, med aktuella metoder, är inte lämplig då vare sig Centorkriterier eller snabbtest kan verifieras, utan är att betrakta som en telefonkontakt med extra videostöd

  • Ett positivt snabbtest betyder inte att infektionen orsakas av GAS utan att GAS-antigen finns på tonsillerna

  • Barn yngre än 3 år och medelålders och äldre har sällan akut GAS-tonsillit utan då beror halsinfektionen oftare på virus

Definitioner

Akut GAS-tonsillit är det som vanligen menas med en halsfluss och egentligen det enda som bör benämnas som just halsfluss för att inte förvirra. Orsaken till denna bakteriella tonsillit är grupp A streptokocker (GAS). Benämningen betahemolyserande streptokocker grupp A ochStreptococcus Pyogenes används också. Eftersom det finns flera grupper av streptokocker där vissa inte alls är så patogena som grupp A bör den generella benämningen streptokocktonsillit undvikas. Streptococcus dysgalactae är en gemensam benämning på grupp C och G streptokocker.

Finns inflammationen även i omgivande vävnad i farynx benämns den faryngotonsillit. Vid virusorsakade besvär är detta mycket vanligt.

Akut faryngit innebär en inflammation i bakre svalgväggen och mycket vanligt vid akut övre luftvägsinfektion (ÖLI). Benämningen svalgkatarr passar bra för detta tillstånd då förkylningsvirus helt dominerar som orsak.

Recidivtonsillit betyder ett återinsjuknande i en akut tonsillit inom en månad efter föregående episod av tonsillit.

Kronisk tonsillit definieras som minst tre månader av persisterande eller återkommande inflammationer i tonsiller till den grad att dagliga aktiviteter påverkas klart negativt.

Bakgrund och epidemiologi

Akut tonsillit är en av de absolut vanligaste infektionssjukdomarna och mer än en halv miljon får diagnosen årligen av sjukvården i Sveriga. Luftvägsvirus dominerar som orsak och efter snuva är halsont det vanligaste symtomet vid ÖLI. Infektionen har precis som ÖLI en topp under vintern i Sverige men bakteriella tonsilliter förekommer med jämnare årstidsutbredning.

Grupp A streptokocker dominerar helt den bakteriella orsaken och står för nästan var 3:e tonsillit som söker vård. GAS-tonsillit är vanligast i skolåldern. Smittspridning av streptokocker kräver ofta mer närkontakt med saliv och nässekret än vad virus behöver för att spridas. I sällsynta fall kan infekterad föda sprida GAS. Barn under 3 år har mycket sällan GAS-tonsillit men de kan, speciellt vintertid, vara bärare av GAS. Purulent snuva eller impetigo talar för detta.

Antibiotikabehandling ges idag för att förkorta durationen av besvärande symtom för patienten och för att minska smittspridningen. Generell behandling påverkar inte risken för komplikationer.

Etiologi och patogenes

Majoriteten av akuta tonsilliter är orsakade av virus och de som oftast förekommer är grupper som adeno-, rhino- och coronavirus, vilka också orsakar ÖLI/förkylning.

Epstein-Barr-virus kan ge upphov till en speciell variant av akut tonsillit som kallas mononukleos (körtelfeber).

Coxsackie- och herpesvirus ger ofta mer blåsor och sår i munnen än andra virus, och influensa- och parainfluensagrupperna oftare influensasymtom med hosta eller som hos yngre barn pseudokrupp.

GAS dominerar de bakteriella orsakerna och andra grupper av streptokocker som grupp C och G står bara för några procent.

Andra mer ovanliga bakterieorsaker är Fusobacterium necrophorum som kan förekomma normalt i svalget men som också kan ge upphov till en peritonsillär abscess, speciellt hos unga vuxna, och i ytterst sällsynta fall ge upphov till så kallad postangial sepsis (Lemierres syndrom) med allvarlig septisk sekundär spridning via trombos i vena jugularis. Fusobacterium nucleatum som ger så kallad angina vincenti med vanligen ensidig beläggning och ulceration av tonsillen, vilket gör att den kan likna en tonsillcancer och ska därmed alltid följas upp efter 3 veckor.

Arcanobacterium hemolyticum är ovanligt men kan ge upphov till tonsillit främst bland tonåringar och unga vuxna, och ofta finns samtidiga röda hudutslag på halsen eller bröstet.

Även Mykoplasma och Chlamydia pnemonie kan sällsynt ge upphov till tonsillitbild men oftare pneumoni.

Gonokocker är sällsynta men ökar i Sverige och kan också ge upphov till en tonsillitbild.

Corynebacterium diphteriae som ger difteri med typiska stora svalgbeläggningar med lättblödande slemhinna är mycket sällsynt i Sverige.

Anamnes

Finns halsont tillsammans med multifokala symtom såsom hosta, snuva, nästäppa, heshet, blåsor i munhåla eller svalg, och ytlig ögoninfektion är orsaken att betrakta som en virusutlöst ÖLI och någon mer utredning eller bedömning behövs vanligen inte. Sker kontakten med vården icke-fysiskt rekommenderas adekvat egenvård och en möjlighet till förnyad kontakt vid försämring eller ingen förbättring efter 4 dygn. Finns halsont med sväljningssmärta och feber mer än 2 dygn men utan tecken på ÖLI kan en fysisk bedömning av sjukvården rekommenderas men vid lindriga besvär och ingen feber kan man avvakta ytterligare några dygn. Konstaterad GAS-infektion hos nära anhörig stärker förstås möjligheten att patienten också är infekterad med GAS.

Frågor gällande allmäntillståndet, kroppstemperaturen, smärtpåverkan och var den sitter, andningspåverkan, samtidig diarré eller kräkningar, eventuellt ensidiga halsbesvär, förmågan att kunna gapa, svälja sin saliv och få i sig mat och dryck är nyckelfrågor för att avgöra allvarlighetsgraden och fortsatt handläggning. GAS-toxiner ger ofta betydande gastro-intestinala symtom. Ta också hänsyn till extra känsliga patientgrupper som spädbarn, missbrukare, äldre, samsjukliga kardio-pulmo-metabolt och immunsupprimerade vilka snabbare kan utveckla komplikationer och behöva vård i tidigare skede.

Kliniska fynd

Vid fynd som rinnsnuva, svullen slemhinna i näsan, blåsor i munhåla eller svalg, rodnad över bakre svalgvägg, tecken på ytlig ögoninfektion samtidigt som tonsillerna ser inflammerade ut och hosta finns är sannolikheten att orsaken är virus mycket stor.

Snabbt insjuknande med ordentligt halsont och feber, svullna och rodnade tonsiller med vita proppar eller beläggningar, petekier i gomtaket, svullen och rodnad uvula, smultrontunga, scarlatinaliknande utslag, paronyki och impetigo är alla tecken i riktning mot GAS.

Dock kan man inte diagnosticera GAS-tonsillit bara på kliniska fynd utan därför har man infört de så kallade Centorkriterierna (se nedan under Utredning) för att underlätta att hitta de patienter som kan ha nytta av antibiotikabehandling och för vilka man ska ta snabbtest.

Mononukleos ses vanligen hos tonåringar och unga vuxna och ger ofta kraftigt svullna tonsiller med slemmiga gulvita täckande beläggningar och rejält svullna, men sällan kraftigt ömma, lymfkörtlar på halsen samt ofta även i axiller och ljumskar. Periorbitalt ödem är vanligt under insjuknandets första vecka. Lever- och mjältpåverkan är också vanligt och ger palpationsömhet. Ofta finns även en huvud- och muskelvärk, inte helt olik den vid influensa. Andedräkten har en speciell och dålig lukt (foetor ex ore) och talet ofta typiskt grötigt. Febern kan vara svängande och utdragen i flera veckor, och infektionen ger en ordentlig och långvarig trötthet, ibland i flera månader efter insjuknandet.

Utredning

Handläggningens två viktigaste syften är dels att ge korrekt vårdnivå och tidsplan till den individuella patienten, det vill säga kan patienten få adekvat vård i öppenvård eller behövs inläggning, dels identifiera de som har en akut GAS-tonsillit och behöver antibiotika. Centorkriterierna har använts framgångsrikt som en algoritm i utredningen av akut tonsillit sedan 80-talet för att screena de patienter som kan ha mest nytta av antibiotika och för vilka ett snabbtest för GAS kan övervägas. Det betyder också att en fysisk vårdkontakt blir nödvändig för att fortsätta utredningen. Med dagens metoder för digital vård kan en sådan kontakt bara motsvara en telefonrådgivning med extra hjälp av video, inte en adekvat fysisk läkarundersökning.

Bedöm följande kriterier:

  • Feber ≥ 38,5 grader C

  • Ömmande käkvinkeladeniter

  • Beläggningar på tonsillerna men för barn 3–6 år räcker svullna och rodnade tonsiller

  • Frånvaro av hosta

Ta därefter ställning till följande resultat:

  • Vid 2 eller färre uppfyllda kriterier är sannolikheten för GAS låg och undvik snabbtest.

  • Vid 3 eller fler uppfyllda kriterier är sannolikheten för GAS tämligen hög men ändå kan ett negativt snabbtest förväntas i cirka hälften av fallen. Ta snabbtest om fördelar med antibiotika bedöms överväga nackdelar. Exempel på nackdelar är att antibiotika vid tidigare tillfälle givit mycket biverkningar eller att upprepade kurer negativt påverkat den skyddande normalfloran och då minskat på alfa-streptokocker som kan konkurrera ut GAS samt selektera fram betalaktamasproducerande bakterier med patogenicitet.

Snabbtester för GAS bygger på antigen och har i allmänhet mycket god sensitivitet, 90%, och specificitet, uppåt 98%, men de kan inte skilja bärarskap från reell infektion. De kan dock användas tillförlitligt direkt vid symtomdebut. Slentrianmässig testning innan läkarundersökning med anamnes och kliniska fynd ska inte ske. Provtagningstekniken är viktig, följ testets anvisningar och generellt är avgörandet att skapa rutin och erfarenhet för att effektivt kunna nyttja testerna. Använd bra belysningen med pannlampa och pressa pinnen rullande uppåt och nedåt över båda tonsillerna. Pinnen ska inte vidröra tungan, mjuka gommen och uvulan.

Snabbtesterna kan ännu bara påvisa förekomsten av GAS, inte andra streptokocker eller andra bakterier. Hos tonåringar och unga vuxna kan därför förekomsten av infektion orsakad av Fusobacterium necrophorum missas och vid 4 uppfyllda Centorkriterier och negativt snabbtest bör antibiotikabehandling för denna grupp ändå övervägas, speciellt vid avsaknad av andra ÖLI-symtom.

Det råder delade meningar om nyttan och tolkningen av snabbtest vid tonsillitrecidiv då antigen kan kvarstå på tonsillerna flera veckor efter GAS-infektionen. Det kan då vara svårt att särskilja mellan bärarskap av GAS utan genes till den nya infektionen, kvarvarande positivt utfall utan kvarvarande GAS-bakterier eller om tonsilliten återigen beror på en ny relevant GAS-infektion.

Vid recidiverande tonsilliter, terapisvikt och misstanke om annan bakterie som orsak kan svalgodling övervägas men då behöver man vanligen fråga specifikt efter andra grupper av streptokocker än grupp A, eller andra bakterier, eftersom det rutinmässigt bara är GAS som odlas ut.

Annan laboratoriediagnostik som exempelvis CRP och LPK saknar värde i att särskilja GAS från virusorsakad tonsillit.

LPK, B-celler och leverprover kan vara till hjälp vid diagnostiken av mononukleos. Snabbtester med heterofila antikroppar, exempelvis monospot, har tämligen låg sensitivitet, bara cirka 70%, och det kan ta en vecka med symtom innan testet blir positivt. Vid oklara fall kan specifik EBV-serologi användas och PCR-test kan utföras på blod, andra kroppsvätskor och biopsier, främst i handläggningen av misstänkta EBV-infektioner hos immunsupprimerade patienter.

Differentialdiagnoser

Epiglottit är den viktigaste diagnosen att särskilja från en isolerad tonsillit då den är livshotande. Signifikativt för denna infektion är mycket kraftig sväljningssmärta, svårigheter att svälja saliven och ofta betydande allmänpåverkan. Vanligaste agens är Haemophilus Influenzae typ b (HIb) men efter att den allmänna vaccineringen i Sverige inkluderade HIb-vaccin från 1993 är detta mycket ovanligt hos barn men i och med invandringen finns det en hel del ovaccinerade barn som riskerar denna infektion. Beakta också att epiglottit kan föregås av en tonsillit och även i sällsynta fall förekomma samtidigt.

ÖLI har ofta en akut faryngotonsillit som en del i flera andra symtom som snuva och hosta.

Tonsilldetritus, mandelsten, är vanligt hos tonåringar och unga vuxna, och kan ge ont i halsen och lukta illa. Detritus ses vanligen i kryptor hos tonsillerna och även om kryptorna och vävnaden runt detritusen kan bli irriterad och rodnad påverkas inte övriga delar av tonsillerna och någon generell tonsillit uppkommer inte.

Gastro-esofagal reflux är en ganska vanlig orsak till hals- och svalgsmärtor men ger ingen tonsillitbild.

Spänningar i nacke och hals, samt käk- och munhålepress (inklusive bruxism och temporomandibulär dysfunktion TMD) kan skapa ont i halsen, ofta långvarig och diffus sådan, men ger inte heller någon bild av tonsillit eller andra infektionstecken.

Afte kan uppkomma på tonsillerna och ses som typiska aftösa blåsor och sår men i övrigt brukar tonsillerna vara opåverkade.

Tandinfektioner kan ge smärta i munhålan och halsont men ingen bild av tonsillit.

Vissa tyreoideasjukdomar som olika tyreoiditer kan ge halssmärtor vanligen med ömhet framtill på halsen och över tyreoidea men ingen tonsillitbild.

PFAPA står för periodisk feber, aftös stomatit, pharyngit och adenit, och är en sällsynt åkomma men den vanligaste autoinflammatoriska sjukdomen hos barn i Sverige.

Munandning och snarkning kan torka ut slemhinnan så att en irritation av munhåla och svalg skapas men då ses mer en generell bild som en mild stomatit än en tonsillit. Även CPAP-behandling av sömnapné kan ge liknande irritation.

Rinosinuit med en epifarynxpåverkan (epifaryngit) kan ge halsont och bildas dessutom irriterade sekret, så kallad baksnuva, över bakre svalgvägg förstärks irritationskänslan i halsen. Tonsillerna är dock vanligen helt opåverkade.

Primär HIV-infektion kan debutera som en akut tonsillit då ofta små röda slemhinneutslag, enantem, ses över mjuka gommen.

Tonsillcancer kan starta som en ensidig tonsillit och vid sådana symtom som pågått mer än 3 veckor måste detta uteslutas.

Vid atypiska symtom och fynd bör man också ha lymfom och leukemi i åtanke.

Behandling

Virusorsakad tonsillit ska inte behandlas med antibiotika.

En akut GAS-tonsillit behandlas, om nyttan med antibiotika överväger nackdelarna, i första hand med fenoximetylpenicillin, 1 g x 3 per oralt i 10 dagar. Om patienten väger <65 kg ges 12,5 mg/kg x 3 per oralt i 10 dagar. Vid misstanke om penicillinallergi, ej typ 1, ges cefalosporiner, och vid säkerställd typ 1 penicillinallergi ges erytromycin eller klindamycin.

Vid verifierad akut GAS-tonsillit kan antibiotika förkorta durationen av symtom med upp till 2½ dygn. Möjligen kan de med större besvär ha mer nytta av behandlingen. Varken tidig eller frikostig behandling med antibiotika minskar dock smittspridningen generellt.

Det diagnostiska värdet av ett positivt test för GAS är betydligt lägre hos barn än hos vuxna, då asymtomatiskt bärarskap hos barn är vanligt.

Vid recidivtonsillit bör den om möjligt verifieras för GAS innan antibiotikabehandling insätts. Då behandlas den i regel med cefadroxil eller klindamycin. Vid upprepade recidiv bör om möjligt den närmaste omgivningen, vanligen patientens familj, undersökas för förekomst av GAS, och vid behov behandlas.

Vid terapisvikt bör diagnosen alltid omvärderas och följsamheten till antibiotikabehandlingen (compliance) närmare efterfrågas. Terapisvikt på grund av resistens mot penicillin eller cefalosporin anses inte förekomma då några sådana stammar av GAS aldrig hittats.

Ställningstagande till tonsillektomi görs av ÖNH-läkare vid 3 eller fler tonsilliter under ett år, speciellt om dessa varit GAS-verifierade och adekvat behandlade, och påverkar patientens dagliga aktiviteter. Vid vissa sjukdomar som RA och psoriasis stärks indikationen för tonsillektomi. Vid frekventa GAS-tonsilliter bör åtminstone en kur med klindamycin i 14 dagar provas då denna behandling anses kunna vara effektivare mot djupare, intracellulära, tonsillära GAS än vanligt penicillin. Även vid en genomgången och behandlad peritonsillit övervägs operation.

Egenvård

Halsont och feber behandlas med basala analgetika och antipyretika som paracetamol och ibuprofen. Feber i sig behöver inte behandlas då detta är en del i ett effektivt infektionsförsvar för kroppen. Kroppen omsätter och förlorar mer vätska under en tonsillit och därför är extra vätsketillskott viktigt. Isglass och gurgling med saltvatten eller kolsyrat vatten kan ibland lindra symtomen något. Högläge med någon eller några extra kuddar kan minska svullnaden i halsen.

Komplikationer

Antibiotikabehandling vid GAS-tonsillit kan generellt inte minska risken för komplikationer förutom möjligen för peritonsillit. Allvarliga komplikationer uppkommer ofta så snabbt att någon GAS-tonsillitbild inte utvecklats och heller inte kunnat behandlas.

Peritonsillit, halsböld, är den vanligaste komplikationen till en GAS-tonsillit. Den kan dock bildas utan föregående tonsillit eller vid adekvat behandlad GAS-tonsillit. Ofta förekommer samtidigt andra bakterier som Fusobacterium necrophorum. Vid peritonsillär abscessbildning behandlas den med incidering och tömning, ibland flera gånger, förutom antibiotika.

Retrofaryngeal abscess är en mycket allvarlig men ovanlig komplikation, ofta orsakad av Fusobacterium necrophorum.

Postangial sepsis (Lemierres syndrom) med allvarlig septisk sekundär spridning via trombos i vena jugularis är också en ovanlig komplikation till infektion av Fusobacterium necrophorum.

Allmän sepsis och septisk chock är sällsynt och kan också uppkomma med eller utan tydlig tonsillitbild.

Nekrotiserande fasciit är en mycket fruktad men sällsynt åkomma vanligen orsakad av högvirulenta GAS.

De så kallade fjärrkomplikationerna, post-streptokocknefrit, endokardit och reumatisk feber, är mycket sällsynta i Sverige och kan inte heller förebyggas med antibiotika.

Prognos

De flesta streptokockorsakade halsinfektioner läker spontant utan antibiotika inom en vecka. Antibiotikabehandling vid GAS-tonsillit kan vid tidigt insatt skede minska durationen av symtom med 2½ dygn. Tidigt insatt behandling ger mer påtaglig behandlingsvinst, medan sent insatt behandling bara måttligt tycks påverka sjukdomsförloppet. Antibiotikabehandling kan också minska på smittspridningen.

ICD-10

JO3 Akut tonsillit

J03.0 Streptokocktonsillit

J03.8 Akut tonsillit orsakad av andra specificerade organismer

J03.9 Akut tonsillit, ospecificerad

Urval referenser

Nationellt kliniskt kunskapsstöd, Tonsillit

Region Stockholms kunskapsstöd Janusinfo.se och Viss.nu

Handläggning av faryngotonsilliter i öppen vård – ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket. 2012;6:18-25

Eriksson B-M, Melhus Å, Sjölin J. Nya rekommendationer för akut faryngotonsillit kan leda fel. Läkartidningen 1–2/2014.

Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for treatment of sore throat in children and adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 12. Art. No.: CD000023.

 


Annons
Annons
Annons