Näthinneavlossning, regmatogen

Indelning

Näthinneavlossning brukar delas in i tre grupper:

1. Rhegmatogen näthinneavlossning är vanligast. Den innebär att det har uppstått ett hål i näthinnan. Vätska har då tagit sig in under näthinnan och lyft upp den.
   a. Primär rhegmatogen avlossning sker utan föregående operation eller skada.
   b. Sekundär rhegmatogen avlossning sker efter kirurgi eller skada på ögat. 

2. Exsudativ näthinneavlossning ses vid olika sjukdomar i näthinnan, som exempelvis uveiter, men kan också ses vid systemiska tillstånd, exempelvis preeclampsi och svår hypertoni.

3. Traktionsavlossning, slutligen, orsakas av ärrvävnad på näthinnans yta.  Denna form är särskilt vanlig vid obehandlad diabetesretinopati. Till denna kategori räknas även Retinopathy of the Prematurity (ROP) som kan drabba för tidigt födda.

Bakgrund och epidemiologi

Näthinnan är ögats innersta hinna och också den struktur i ögat som reagerar på ljus. Man kan jämföra den med filmen i en kamera. Ljuset bryts i ögats hornhinna och lins, och fokuseras mot näthinnan.

Vanligen uppstår en näthinneavlossning genom att glaskroppen lossnar från näthinnan (se glaskroppsavlossning), och därvid drar upp ett hål i näthinnan, oftast i periferin. Risken för detta är större om näthinnan är tunn, som vid kraftig närsynthet, eller försvagad på annat sätt. Ibland kan denna process också leda till en blödning i glaskroppen. Om det finns ett hål, en ruptur, i näthinnan kan vätska från glaskroppsrummet strömma in genom hålet och dissekera loss näthinnan från pigmentepitelet.

Den viktiga centrala delen av näthinnan kallas gula fläcken och där sitter ljusreceptorerna som tätast. Gula fläcken får en stor del av sin kärlförsörjning från den underliggande choroidea (åderhinnan), och är därför extra benägen att få en bestående funktionsnedsättning efter en näthinneavlossning, då den snabbt drabbas av ischemi när näthinnan lossar. 

Det är viktigt att förstå att de flesta människor drabbas av glaskroppsavlossning, oftast i högre ålder, men endast ett fåtal drabbas av näthinneavlossning. Incidensen för spontan näthinneavlossning är cirka en på tio tusen. Till detta kommer fall av iatrogent betingad avlossning sekundärt till annan ögonkirurgi. Näthinneavlossning kan uppkomma i alla åldrar men är vanligast efter fyrtioårsåldern. Sextiosex procent som drabbas är äldre än 65 år.
Etiologi och patogenes

De första symtomen vid näthinneavlossning kan vara ökad mängd flotterande glaskroppsgrumlingar och olika ljusfenomen/blixtar. Ljusfenomenen tyder på att glaskroppen drar i näthinnan, vilket uppfattas som ljus. Det som händer är att den degenererade glaskroppen kan riva upp en ruptur i näthinnan. Dessa leder till ytterligare avlossning och vätskeansamling som dissekerar loss retina från underliggande pigmentepitel.

Eftersom retina, och särskilt dess centrala portion den gula fläcken, får stor del av sin blodförsörjning från choroidea så är det av största vikt att operera tidigt och återställa kontakten mellan de olika lagren.  Om tillståndet upptäcks när rupturen uppträtt men innan avlossning, kan man behandla med laser som ”svetsar” fast näthinnan mot underlaget och hindrar den från att lossna.

Om tillståndet får fortgå upplever patienterna till slut ett ”gardinfenomen”; en opak böljande skugga som kommer från periferin och som skymmer synfältet. Denna skugga växer inåt mot centrum. Det centrala seendet (synskärpan) påverkas inte förrän makula är avlossad. Slutligen är det helt svart för ögat. Då har hela näthinnan lossnat och prognosen för att återfå användbar syn är ogynnsam. Vid ruptur uppåt (=skugga nedåt!) är förloppet snabbare.

Klinisk bild

Initialt ökad mängd glaskroppsgrumlingar, eventuellt med ljusfenomen, som provoceras vid ändring av blickriktning. Gardinfenomen med böljande slöja som inte går att se igenom. Progredierande synfältsdefekt tills hela synfältet är påverkat. Dock har endast cirka hälften av patienterna ett eller flera av dessa ”klassiska” symtom. Det är av största vikt att få korrekt diagnos och komma under kirurgisk behandling.

Diagnostik

Diagnos ställs genom undersökning med dilaterad pupill. Ofta används ett så kallat trespegelglas som anbringas mot hornhinnan och som tillåter undersökaren att närmare utforska de mer perifera delarna av näthinnan. Om samtidig intraokulär blödning föreligger kan undersökningen kompletteras med ultraljud. Samtliga dessa undersökningar utförs av ögonspecialist.

Se fler bilder av näthinneavlossning

Differentialdiagnoser

Glaskroppsavlossning. Intraokulära blödningar. Tillstånd med intraokulär retinal traktion.  Intraokulära tumörer. Även vaskulära tillstånd som grenvenstromboser och grenartärembolier kan ge synfältsdefekter som är snarlika de man ser vid näthinneavlossning.

Behandling

Medicinsk behandling mot underliggande tillstånd vid exsudativa avlossningar.
Tidiga retinala rupturer behandlas av ögonspecialist på mottagning med laserfotoeffekter mot omkringliggande frisk näthinna, för att förhindra avlossning. Om avlossning redan skett fås ingen stabiliserande effekt av laser utan patienten måste istället genomgå operation.
Det finns i princip två operationsmetoder:

A. Extern operation

Vid den externa operationsmetoden placeras en plomb och/eller ett band av silikon runt ögonbulben. Plomben sätts mitt för retinalhålet och trycker således ögonväggen in mot retina. Samtidigt dräneras ansamlad vätska och laser eller fryseffekter anbringas mot hålområdet.

B. Intern operation

Den interna operationsmetoden (vitrektomi) går ut på att kirurgen avlägsnar glaskroppen, slätar ut näthinnan och behandlar hålområdet med laser eller fryseffekter. Därefter fylls glaskroppsrummet med en luft/gasblandning som tamponerar hålområdet. Efter en tid ersätts luft/gasblandningen med kroppsegen vätska, då har det också skett en läkning av näthinnan.

Som vid all kirurgi finns det risk för blödningar och infektion. Dessutom är det mycket vanligt att vitrektomi följs av sekundär kataraktutveckling. Proliferativ vitreoretinopati (PVR) är ett skrumpnande, degenerativt tillstånd i glaskroppen som kan uppkomma efter näthinneavlossningar, och som ofta leder till en ny, mer komplicerad avlossning.

Vid traktion av näthinnan, exempelvis vid avancerad diabetesretinopati eller PVR, är det ofta omöjligt att erhålla läkning med enbart gas. Man använder då silikonolja som är mera viskös och som mer effektivt trycker näthinnan mot underlaget. Silikonolja kan dessutom inte resorberas, och ger därmed mer långvarig tamponad. Detta kan vara särskilt aktuellt om det föreligger stark traktion av bindväv som drar i näthinnan. Silikonolja används också vid reoperationer och andra komplicerade tillstånd.

Prognos

Den viktigaste prognostiska faktorn är om gula fläcken har lossnat eller inte. En avlossad central retina har mycket sämre prognostisk utsikt och därför är det oerhört viktigt att rätt diagnos ställs så tidigt som möjligt. Stora rupturer, kraftig myopi och andra komplicerande sjukdomar försämrar också prognosen.

Komplikationer

Obehandlad näthinneavlossning leder nästan alltid till förlorad syn på ögat.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Riskfaktorer för näthinneavlossning:

• Närsynthet. Myopi är överrepresenterat bland dem som utvecklar näthinneavlossning.
• Tidigare ögonskada eller ögonoperation.
• Tidigare näthinneavlossning i andra ögat.

Patienter med en eller flera liknande riskfaktorer bör vara extra försiktiga vid tidiga symtom.

Vidare information

State of the Art, Primär regmatogen näthinneavlossning

Kliniska riktlinjer, Primär regmatogen näthinneavlossning

Rhegmatogen näthinneavlossning på emedicine

Exsudativ näthinneavlossning på eMedicine 

Traktionsavlossning på eMedicine

Proliferativ vitreoretinopati (PVR) på emedicine

ICD-10

H 33.0 – H 33.5

Referenser

1. Saw SM, Gazzard G, Wagle AM, Lim J, Au Eong KG. An evidence-based analysis of surgical interventions for uncomplicated rhegmatogenous retinal detachment. Acta Ophthalmol Scand. 2006 Oct;84(5):606-12.
2. Johnson MW. Posterior vitreous detachment: evolution and complications of its early stages. Am J Ophthalmol. 2010 Mar;149(3):371-82.e1.
3. Colucciello M. Rhegmatogenous retinal detachment. Phys Sportsmed. 2009 Jun;37(2):59-65.