Depression

Definition

Depression definieras i diagnossystemet DSM-IV som egentlig depression, dystymi eller depression utan närmare specifikation. Nytt för depression i DSM-5 är att sorgereaktionen mycket väl kan vara en depression om kriterierna är uppfyllda (jämför ICD-10 som länge haft detta undantag). För att kriterierna för en egentlig depression ska vara uppfyllda krävs minst fem av följande symtom under en tvåveckorsperiod, där nedstämdhet (1) samt minskad glädje och intresse (2) måste ingå. Symtomen ska också innebära en förändring av personens grundtillstånd. 

1. Nedstämdhet under större delen av dagen.

2. Minskat intresse och minskad glädje av alla eller nästan alla aktiviteter.

3. Betydande viktnedgång eller viktuppgång (ofta mer än 5 procent under en månad).

4. Sömnstörning nästan varje natt.

5. Psykomotorisk agitation eller hämning så gott som dagligen.

6. Svaghetskänsla. Brist på energi. Dagligen.

7. Värdelöshetskänslor. Obefogade skuldkänslor.

8. Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga.

9. Återkommande tankar på döden.

Enligt diagnossystemet DSM-IV ska förutom symtom också ett kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden ingå. Också direkt fysiologisk effekt av någon substans, som exempelvis alkohol, ska ha uteslutits. Dessutom bör inte symtomen vara del i ett sorgearbete, som är en normal livsprocess. En allt viktigare punkt är också att ha uteslutit att de depressiva symtomen  i själva verket är en del av en bipolär sjukdom.

I psykiatrin kallas depression ofta för unipolär sjukdom. Både unipolära sjukdomar och bipolära sjukdomar ingår i ett begrepp sjukdomar som inom psykiatrin kallas affektiva sjukdomar.

Indelning

Depression kan ingå i en bipolär sjukdom eller vara en isolerad sjukdom, så kallad unipolär sjukdom. Depressionen kan också delas in i dystymi och egentlig depression. Depressioner kan dessutom indelas efter svårighetsgrad (lindrig, måttlig och svår) och även klassificeras enligt om det är en eller flera återkommande episoder (enstaka episod eller recidiverande). Ytterligare en indelning är beroende på svängningsperioder (kan vara en vecka till flera månader) eller om depressionen är årstidsrelaterad.

Bakgrund och epidemiologi

Depressionssjukdom finns beskriven redan före Hippokrates tid och har genom åren fått en alltmer förfinad diagnostik. Siffror på hur vanlig depression är skiljer sig, men brukar handla om cirka 15–20 procent av befolkningen när det gäller livstidsrisk, med en punktprevalens på cirka 5–10 procent.

Förstagångsinsjuknandet i medelsvår till svår depression hade minskat när perioden 1972–1997 jämfördes med perioden 1947–1972. Efter införandet av tricykliska antidepressiva i Sverige 1962 minskade antalet depressiva självmord.

Etiologi och patogenes

Det finns många teorier om bakomliggande orsaken till depression. Ett försök till förklaring är den psykoanalytiska förklaringsmodellen som beskrevs av Freud och Abraham. Det finns även en kognitiv förklaring som beskrevs av Beck. Det finns också beskrivna genetiska orsaker, då känsligheten för att drabbas av depressioner delvis är ärftlig. Man kan ibland hitta den utlösande orsaken till depression, men depression kan även drabba till synes helt utan yttre faktorer.

Det finns många indelningar av orsaksförloppet. Årstidsbundna depressioner och post partum depressioner är bara två exempel. Vanliga tidiga symtom i en depression är sömnsvårigheter och ångest. Sömnbrist, ångest och stress kan också orsaka depressionstillstånd. Depressioner kan också utlösas av traumatiska livshändelser, på grund av sociala orsaker och ekonomiska förhållanden, men kan som sagt lika gärna komma utan att man hittar någon orsak. 

Det finns även biologiska orsaker till depression där påverkan på signalsystem baserade på monoaminerna serotonin, noradrenalin och dopamin kan ligga bakom. 

Kortisol är ett hormon som kan påverka depressionen, och till och med kan utlösa depressioner. 

Klinisk bild

Den kliniska bilden av depression är ofta likgiltighet, passivitet, isoleringstendenser, oavledbarhet, hämning, vitalsymtom och igångsättningssvårigheter. Det mest typiska symtomet är annars sänkt grundstämning och glädjelöshet. Den drabbade ser ingen framtid och upplever saker som tidigare roade som jobbiga och besvärliga.

Koncentrationssvårigheter och minnesstörningar gör att den drabbade ofta har svårt att läsa och se på TV. Minnesstörningarna i en depression kan hos äldre ibland misstas för demenstillstånd. Dessa minnesstörningar försvinner dock i takt med att  depressionen framgångsrikt behandlas.

Smärttillstånd där man inte hittar en somatisk grund är ett inte helt ovanligt symtom vid depression. Sexuella störningar och minskad sexuell lust är också vanliga symtom vid en depressionssjukdom. Sömnsvårigheter är nästan alltid förekommande och inte sällan det symtom den drabbade tidigast söker för i en depressionssjukdom. Ångest är också ett mycket vanligt förekommande symtom.

Det som gör en depression så allvarlig är den känsla av skuld och värdelöshet som kan leda till döds- och självmordstankar. Enligt statistik från Socialstyrelsen 2009 tar cirka 1200 människor per år sitt liv i Sverige. Många av dem lider av depression. Enligt flera studier är överdödligheten vid obehandlad depression stor. Dödligheten beror inte enbart på självmord utan även på somatiska sjukdomar i samband med depression.

Diagnostik

Depression diagnostiseras genom symtombild som finns beskrivet i psykiatrins diagnossamlingar ICD-10 och DSM-IV eller DSM-5. ICD-10 är vanligast i klinisk praxis. Inom psykiatrin används idag flera olika typer av skattningsskalor i det diagnostiska arbetet. Exempel på skattningsskalor vid depression är MADRS, HAM-D och BDI.

Förslag på utökad provtagning förutom rutinundersökningar:
Hb, S-Fe, B-Glukos, B-Folat, Kobalamin, S-Kalcium, Ferritin och TSH.

Differentialdiagnoser

Det finns flera differentialdiagnoser när det gäller depression. Den vanligaste är ett depressivt skov i en bipolär sjukdom. Det kan vara svårt att diagnostisera bipolär sjukdom och det vanliga är att tillståndet diagnostiseras som en depression, när det i själva verket rör sig om en bipolär sjukdom. Den här feldiagnostiseringen kan vara under flera år. Det är viktigt att den drabbade får rätt diagnos tidigt, annars är risken stor att det depressiva skovet i den bipolära sjukdomen tenderar att dra ut på tiden och till och med bedöms som terapirefraktär.

En annan vanlig differentialdiagnostisk fälla kan vara ångestsyndrom. Man kan också felaktigt diagnostisera depression när det i själva verket handlar om relationsproblem, ekonomiska problem eller sociala svårigheter.

Pågående missbruk kan också feldiagnostiseras som depression, även om kombinationen inte är ovanlig.

Addisons sjukdom kan mycket väl föra med sig depressiva symtom. Tyreoideahormon är ett annat hormon som påverkar, alternativt kan leda till, en depression. Låga tyreoideahormoner leder ofta till depressiva symtom. B12-brist är en annan inte helt ovanlig orsak till depressiva symtom. Cushings syndrom och karcinoid är andra exempel på somatiska differentialdiagnoser. 

Behandling

Det viktigaste att förklara för en deprimerad människa är att det finns hjälp att få, se till att skapa hopp och få den drabbade att förstå att depressioner kan botas. Det finns flera behandlingsmetoder vid depression. SBU ger regelbundet ut skrifter om utvärdering och evidens när det gäller behandlingsmetoder. Bland annat finns en utvärdering (se referens nedan) avseende behandling av svårare depressioner med Ketamin. Vidare har NT-rådet författat en rekommendation om behandling med S-ketamin (se referens nedan). Det vetenskapliga stödet benämns som begränsat.

Vid svårare depressioner är farmakologisk behandling och ECT (elbehandling) de mest effektiva behandlingsmetoderna. När det gäller medelsvåra och lättare depressioner finns det olika behandlingsstrategier och behandlingsmetoder. Psykologisk behandling och samtalsbehandling, som exempelvis kognitiv terapi eller kognitiv beteendeterapi (KBT), kan vara väl så lämpliga. Farmakologisk behandling är också här ett alternativ. Ljusterapi utvärderas fortfarande som ett alternativ vid lättare depressioner.

När det gäller farmakologisk behandling är detta vid svårare depressioner främst läkemedel som verkar som förstärkare av transmittorsubstanserna serotonin och noradrenalin. Vid medelsvåra depressioner använder man idag mest de så kallade SSRI (Selective serotonin reuptake inhibitor) preparaten1. Vid läkemedelsbehandling mot depression bör behandling ges till och med sex till tolv6-12 månader efter remission. När patienten är färdigbehandlad från den aktuella depressionen kan underhållsbehandling med respektive antidepressivt läkemedel övervägas om patienten har haft depression också tidigare i livet, för att minska risken att återinsjukna i depression. En mindre andel av patienterna har en svårbehandlad depression, där minst två behandlingar har prövats utan tydlig effekt. Svårbehandlad depression är förknippad med förhöjd vårdkonsumtion, med ökat antal mottagningsbesök och flera dagar av sjukhusvård än för övriga deprimerade. (Brenner et al, se nedan). Om den antidepressiva medicineringen inte har tillräcklig effekt kan den bytas ut mot något annat antidepressivum eller så kan man prova kombinationsbehandling, med tillägg av ytterligare förenlig medicin mot depression eller adjuvans eller KBT. Transkraniell magnetstimulering kan hjälpa mot svårbehandlad depression liksom ECT, som dock i första hand ges vid svår depression.

Prognos

Prognosen är ofta god, men depression kan ibland återkomma, vilket gör den svår att beräkna prognostiskt. De flesta depressioner botas, men det kan ta tid innan rätt behandling hittas och det är viktigt att följa upp och utvärdera behandlingen så att man kan säkerställa att den är verksam mot den aktuella depressionen. Det finns dock faser i en depression då den drabbade inte tänker i de  banorna (exempel på oavledbarhet), och då blir depression en svår sjukdom där suicid kan förekomma. Förloppet kan vara mycket allvarligt då den drabbade kan få känslor av hopplöshet, självmordstankar och rent somatiska symtom till följd av de depressiva symtomen.

Komplikationer

Vid depression är de allvarligaste komplikationerna att den drabbade hamnar i mörka tankar, kan känna att livet inte är värt att leva och tror att omgivningen mår bättre om man försvinner. Cirka 10–15 procent som lider av depression tar sitt liv. Det gör depression till en mycket allvarlig sjukdom.

I en depression kan den sjuke också drabbas av somatiska komplikationer. Det finns exempelvis studier som visar att deprimerade löper större risk för hjärtinfarkt, samtidigt som det visar sig att man riskerar att hamna i en depression efter en hjärtinfarkt.

Särskilda råd/förebyggande råd

Det är svårt att förebygga depressioner men några råd kan ges. Motion är en viktig depressionsförebyggande åtgärd, även om motion inte obligat skyddar mot depression. Det finns också studier som visar att människor som motionerar inte riskerar återfall lika lätt efter en depression. Kosten är en annan viktig del. Enligt dessa studier är det allmänna rådet att äta mycket frukt och grönsaker. Rökning ökar risken för depression. Alkohol är många gånger en orsak till att hamna i en depression. För deprimerade är det snarast kontraindicerat att dricka alkohol tills dess man är frisk från sin depression.

Övriga tips

Det är viktigt att anhöriga är vaksamma på depressiva besvär och att drabbade söker hjälp tidigt i ett depressionsförlopp. De flesta distriktsläkare är bra på att behandla depressioner. Ibland blir dock depressionen så besvärlig att patienten bör remitteras till en psykiatrisk mottagning. Om man ser en anhörig bli nedstämd och misstänker en depression bör man försöka få den anhörige att söka hjälp. Det är bra med stöd och samtal/närvaro till en deprimerad människa. Att hurtfriskt föreslå det ena och det andra är dock inte en bra idé. Man bör finnas till hands och visa att man bryr sig. Ett klämkäckt ”Kom igen” är nog bland det sämsta man kan säga. Då får den deprimerade människan ytterligare ett bevis på den initiativlöshet och värdelöshet en deprimerad människa känner. ”Jag orkar inte ens 'komma igen' – då finns det ingen framtid för mig”. Det finns dock andra saker man kan göra och samtal man kan föra med en deprimerad människa som bäst kan sammanfattas som samvaro, närhet, uppmuntring och stöttning – att finnas till.

Vidare information

Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom, Socialstyrelsen

Farmakologisk behandling av depression hos barn och ungdomar, Läkemedelsverket

Depression: the treatment and management of depression in adults, UK National Institute for Health and Clinical Excellence 

Depression på eMedicine

ICD-10

F32-34

Referenser

Spravato (esketamin) vid behandlingsresistent depression och akut korttidsbehandling vid psykiatrisk nödsituation NT-rådets yttrande till regionerna 2021-06-30: https://janusinfo.se/download/18.13de125317a50669b3a54599/1625051143899/Esketamin-(Spravato)-210630.pdf

Wong et al; Pre-existent depression in the 2 weeks before an acute coronary syndrome can be associated with delayed presentation of the heart attack; QJM 2008 101(2):137-144,

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Ketamin vid svårbehandlad depression

Brenner P, Nygren A, Hägg D, Tiger M, O’Hara M, Brandt L, Reutfors J. Health care utilization in treatment-resistant depression: a Swedish population-based cohort study, International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, doi.org/10.1080/13651501.2021.2003405

Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Chaimani A, Atkinson LZ, Ogawa Y et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2018; 391(10128): 1357-1366.

Swainson J, McGirr A, Blier P, Brietzke E, Richard-Devantoy S, Ravindran N et al. The Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Task Force Recommendations for the Use of Racemic Ketamine in Adults with Major Depressive Disorder: Recommandations Du Groupe De Travail Du Reseau Canadien Pour Les Traitements De L'humeur Et De L'anxiete (Canmat) Concernant L'utilisation De La Ketamine Racemique Chez Les Adultes Souffrant De Trouble Depressif Majeur. Can J Psychiatry 2021; 66(2): 113-125.