Medicinsk översikt | Psykiatri

Suicidriskbedömning och prevention – inriktning barn och unga


3a90f84238abe7d9138fb6e1f35897f8.JPG
Publicerad den: 2010-11-18
Författare: Britta Alin Åkerman, Psykolog, Karolinska institutet, Karolinska Institutet

Annons

Bakgrund

Svenska barn och ungdomars fysiska hälsa anses vara den bästa i världen. Vi har exempelvis den lägsta spädbarnsdödligheten, en god skadeprevention, effektiva vaccineringsprogram och näringsriktiga skolmåltider. Men allt fler rapporter talar för att den psykiska hälsan är mindre bra. Det är naturligtvis alltid svårt att bedöma psykisk ohälsa, eftersom det många gånger är ett upplevelseproblem. Men när det har gått så långt att ungdomar tar sina liv eller planerar att göra det, är det i hög grad ett psykiskt ohälsoproblem.

Psykisk ohälsa skapar känslor av hopplöshet, maktlöshet och även depression. Hur barn och ungdomar reagerar på stressupplevelser måste alltid analyseras utifrån ålder och tidigare erfarenheter. Samtidigt är det viktigt att veta att unga människor till och från har självmordstankar, vilket inte är onormalt utan tvärtom ganska vanligt. Det är en del av den naturliga utvecklingsprocess som barn och ungdomar går igenom, i vilken de bland annat bearbetar existentiella frågor om liv och död. Självmordstankar blir alarmerande först när de förekommer ofta och när ungdomar ger uttryck för att döden är den enda lösningen på de problem de har. Det är inte onormalt att någon gång i livet bli så förtvivlad att funderingar på självmord uppstår. Däremot är det ytterst allvarligt att leva med svåra självmordstankar och att vara djupt deprimerad.

Förekomst 

Annons
Annons

Kunskapen om samband mellan självmordstankar, självmordsförsök och självmord är fortfarande fragmentarisk. Först under de senaste åren har empiriska studier gjorts av självmordsförsök och självmordstankar i befolkningen och hos ungdomar. Självmordstalen för vuxna har avsevärt minskat de senaste åren, vilket dock inte har skett för ungdomar. Av svenska skolelever i 16–17 årsåldern uppger cirka fyra procent av pojkarna och nio procent av flickorna att de någon gång har gjort ett självmordsförsök (1). Fyrtio till femtio ungdomar (upp till 19 år) tar sina liv varje år i Sverige, varav i genomsnitt fem barn är under 15 år. Denna siffra har legat relativt stabil de senaste tio åren. Det finns dock en tendens till ökning av antalet självmord bland unga, vilket framgår av siffrorna från 2007 då 64 ungdomar tog sina liv och 2008 då antalet ökade till 75 unga personer.

Man räknar med att en av hundra som har självmordstankar dör i självmord. Av dem med självmordtankar gör 10 procent ett självmordsförsök. Fler flickor än pojkar gör självmordsförsök, men fler pojkar tar sina liv. Under stora helger som traditionellt förknippas med gemenskap är risken större att unga tar sina liv. Nyårshelgen är särskilt belastad. Suicid är den vanligaste dödsorsaken bland unga i åldern 15–24 år i Sverige.

Det finns ett starkt samband mellan självmord och tidigare självmordsförsök. (Läs mer om detta i översikten om suicid hos vuxna.) Det är därför viktigt att följa upp varje individs självmordsförsök, för att förhindra förnyade försök och fullbordade självmord. Särskilt viktigt är det att följa upp unga män, eftersom de ofta kan genomföra ett fullbordat självmord senare. Risken för ett upprepat självmordsförsök är störst de första tolv månaderna efter det första försöket. Tyvärr kan den psykiatriska vården ofta missbedöma depression hos ungdom och istället hänföra dessa tecken till missbruk eller anpassningsproblem.

Klinisk bild

Annons
Annons

Tecken som är viktiga att se, som kan föregå ett självmordsförsök eller fullbordat självmord, kan vara något annorlunda hos ungdomar än hos vuxna. Ungdomar kan handla mer impulsivt och oöverlagt, vilket gör att omgivningen många gånger upplever sig vara helt oförberedd på handlingen och har inte varit medveten om tecken och signaler som talar för en förestående självmordshandling. Många självmordsnära sätter på sig en mask, och i sådana fall är det inte lätt att se hur personen mår.

Könsskillnader i reaktionsmönster är vanliga. Pojkar/män bär för det mesta sina känslor inom sig men kan uppvisa ett aggressivt beteende utåt, medan flickor/kvinnor i större utsträckning talar om hur de mår, är mer självkritiska och kan visa somatiska symtom som huvudvärk, magont och bröstsmärtor.

Som föräldrar, lärare eller andra närstående vuxna är det viktigt att lära sig att känna igen tecken på depression, ångesttillstånd, alkohol- och drogmissbruk, ätstörningar och psykotiska sjukdomar hos ungdomar, då alla dessa tillstånd kan vara bakgrunden till en självmordshandling.

Hur upptäcker man en sårbar ung människa?
Det viktigaste för att upptäcka en sårbar ung människa är att se förändringar i beteendet, som kan komma till uttryck enligt nedan:

  • Håglös, hängig, snäsig, uppkäftig

  • Vill inget, ”Allt är trist”, slutar med sport/hobby, drar sig undan

  • Låg självkänsla – fel på utseendet

  • Koncentrationssvårigheter – kan inte plugga, glömmer allting, betygen dalar, har ingen åsikt

  • Sämre resultat än vanligt på prov och sämre betyg

  • Dåligt uppförande i klassrummet och/eller ute i samhället

  • Upprepade tillfällen av ogiltig frånvaro och skolk

  • Trött, orkar inget, skolkar, hjälper inte till

  • Utslätad mimik, rastlös, pillar och plockar, följer inte med på lektioner

  • Kan inte somna, uppe på natten, vänder på dygnet, sover mycket

  • Ratar maten, tycker allt är äckligt, tröstäter; särskilt choklad

  • Vill slippa leva, skadar sig, utmanar, tar risker, talar om självmord och kan göra ett självmordsförsök

Riskbedömning

Det finns inte någon enskild, entydig orsak bakom ett självmord. Ju fler samtidiga riskfaktorer, desto större är självmordsrisken. En av de största riskfaktorerna för självmord bland ungdomar har emellertid visat sig vara psykiatrisk diagnos och särskilt känslomässiga störningar som labilitet, aggressivitet eller bristande impulskontroll. Ungdomar med dessa störningar missbrukar ofta alkohol. Bland flickor finns en stor risk för dem som har ätstörningar (anorexia och bulimi). I de allra flesta fall ligger långvariga depressioner bakom ett självmord. Depression är vanligare bland ungdomar än man tidigare har vetat, främst för att ungdomsdepressioner inte visar sig på samma sätt som vuxendepressioner. Den unge visar oftare aggressivitet än nedstämdhet och detta gäller främst pojkar. Vuxna och framför allt föräldrar vill heller inte se och förstå att deras ungdomar är deprimerade, utan vill tro att de mår bra. Det är dock viktigt att komma ihåg att inte alla ungdomar som begår självmord är deprimerade och att det bara är en liten del av de deprimerade ungdomarna som tar sina liv.

Brist på impulskontroll har visat sig vara en viktig faktor som skiljer ungdomars självmord från vuxnas. Också ångest har identifierats som en stor riskfaktor bland ungdomar och då ofta kombinerat med andra psykiatriska störningar. Denna kombination är mer vanlig bland unga män än bland unga kvinnor. Unga personer kan lätt få psykosomatiska problem och blir antingen utagerande eller inåtvända.

Risksituationer och negativa händelser som kan utlösa självmordsbeteende hos unga:
Den största risken är när den unge är extremt sårbar och då har svårt att hantera olika stress- och livssituationer. Tillsammans med kognitiva faktorer, som har att göra med den egna förmågan att kunna hantera och bearbeta negativa upplevelser, och personliga egenskaper som huvudsakligen är medfödda (det vill säga genetiska faktorer, som både handlar om ärftlighet och andra medfödda biologiska förutsättningar) tillkommer förvärvade faktorer som familjemönster och tidiga negativa upplevelser. Känsliga barn och ungdomar kan uppfatta en, som andra tycker trivial händelse, som starkt sårande och kan därför reagera med ångest. En självmordsnära ung människa kan uppleva en sådan situation som djupt kränkande och som direkt ett hot riktat mot deras självbild.

Särskilt puberteten är en period med stora förändringar i kropp och psyke. Under några år skall den unge skapa sig en egen identitet, vilket innebär en fördjupad känsla av vem han eller hon är som individ och av vilka värderingar, attityder och mål han eller hon omfattar. Kamrater spelar en oerhört stor roll. Att vara accepterad i gruppen och att vara populär betyder mer än någonting annat. Svårigheter i frigörelsen från föräldrar kan dämpa sinnesstämningen och i sin tur påverka möjligheten att skaffa goda och stabila kamratrelationer. Att vara tidigt mogen ung flicka kan vara en risk, eftersom hennes sociala och känslomässiga utveckling inte har utvecklats i lika hög grad som den fysiska utvecklingen. Det är då lätt att hon upplevs som äldre och hon riskerar att utnyttjas sexuellt av äldre pojkar. En sent utvecklad pojke upplever ofta att han inte är lika uppskattad av det andra könet och kan på så sätt uppleva utanförskap.

Följande är risker för en självmordshandling hos barn 0–14 år:

  • Riskfaktorer hos föräldrarna, som till exempel: låg föräldraålder, låg socioekonomisk status, socialbidragsberoende, sjukskrivning, arbetslöshet, ensamhet, familjekonflikter, depression, psykoser etc.

  • Kognitiva emotionella problem, uppförandestörning, depression, ångest, vissa adopterade barn, vissa familjehemsplacerade barn och vissa invandrarbarn.

Följande är risker för en självmordshandling hos unga 15–19 år:

  • Destruktivt beteende, som antingen kan vara riktade mot sig själv som exempelvis självskadehandlingar eller riktade mot andra i form av våldsamt utagerande

  • Påfrestande livsmiljöer, som till exempel: missbruk, våld och bristande kommunikation i familjen, hbt -personer, kriminalitet.

Nedan listade punkter kan var och en för sig utlösa en självmordshandling hos en ung människa:

  • Oro och störningar i familjen.

  • Separation från nära anhörig, flick- eller pojkvän, skolkamrat eller annan nära vän.

  • En nära anhörigs eller annan närstående persons död.

  • Slutet på en kärleksrelation.

  • Slutet på en sexuell relation.

  • Konflikter med andra människor.

  • Kriminalitet eller allvarliga disciplinära problem.

  • Grupptryck.

  • Alla former av mobbning eller utanförskap.

  • Misslyckande i skolarbetet och besvikelser.

  • Höga krav inför prov och betygssättning.

  • Arbetslöshet och dåliga ekonomiska förhållanden.

  • Oönskad graviditet eller abort.

  • HIV-smitta eller andra sexuellt överförda sjukdomar.

  • Sexuella övergrepp.

  • Vittne till våld.

  • Allvarlig fysisk sjukdom.

Skyddsfaktorer

Med skyddsfaktorer syftas på faktorer som har positiv inverkan när det finns risk för en negativ utveckling om personen hamnar i en svår krissitution. Följande faktorer är positiva för personer där det föreligger risk för självmordshandling:

Samspel med omgivningen
Den viktigaste skyddande faktorn att uppmärksamma är när barn och unga utvecklas genom samspel med sin omgivning. Deras förmåga att kunna fungera i olika situationer beror på hur föräldrar och andra vuxna deltar i deras värld, och att vuxna kan uppmärksamma dess behov.

Trygghet, bekräftelse och känsla av sammanhang
Trygghet skapas genom tidiga positiva relationer med modern. Om barnet tvingas uppleva många frustrationer som till exempel att inte bli sedd eller inte känna sig bekräftad, kan barnet lätt överväldigas av ångest och oro, och risken för ett självmordbeteende kan öka. För att barn och unga skall må bra måste de också få en känsla av sammanhang, vilken byggs upp av en rad faktorer som bland annat har att göra med att få hjälp av den vuxne att förstå sina livsupplevelser, det vill säga vad som händer runt omkring dem.

Jämlikhet och jämställdhet
Jämlikhet är en dimension som handlar om att alla unga ska ha lika värde medan jämställdhet mer handlar om samma möjlighet för båda könen, vilka båda är viktiga för barns och ungas utveckling. Det handlar också om att barn och unga skall uppfatta sig ha lika värde som andra och ha rätt till det gemensamma som händer runt omkring dem.

Sociala relationer
Betydelsen av sociala relationer för psykiskt välbefinnande är oerhört stor och här ingår också egen god social förmåga. Möjligen är det så att storstäder eller anonyma samhällen medför att utseende får större betydelse än personlighet och individuella egenskaper, vilket kan innebära att ytliga relationer blir viktigare än djupare sociala relationer. Kan den unge då skapa en tilltro till sig själv och till möjligheten att kunna påverka och förändra den egna situationen, är det i sig en skyddsfaktor.

Utredning

En ung människa som kommer in akut efter ett självmordsförsök är mest öppen för kommunikation i det akuta skedet. Om samtalet förskjuts till dagen därpå kan den unge helt förneka att det varit frågan om ett självmordsförsök. Unga är ofta inte heller kommunicerbara kring andra frågor som berör deras livssituation, varför det är alltför vanligt att missa den allvarliga suicidrisken. Många unga skäms för sitt handlande vilket kan vara en anledning till förnekelsen. En ung pojke/flicka som kommer till mottagningen med sina föräldrar kan till föräldrarna ha uttryckt hopplöshet och viljan att ta sitt liv, och även ha gjort ett självmordsförsök, men kan i kontakten med vården förneka sina känslor och planer.

Följande frågor kan ställas inom ramen för en utredning. De bör alltid ställas med försiktighet och endast om det finns tid att finnas tillhands för den unge efter utfrågningen. Frågorna ska ställas vid det första besöket, de har inget prognostiskt värde och framför allt en ung människa kan ändra sina svar från ena dagen till den andra.

Nedstämdhet/hopplöshet
Är du nedstämd och ledsen ofta? Känner du dig deppig för det mesta? Känns allting hopplöst? Tror du att det kommer att bli bättre igen?

Dödstankar
Känns allting meningslöst? Har du tänkt att det vore skönt att slippa leva?

Dödsönskan
Har du önskat att du vore död? Skulle du vilja slippa nästa morgon?

Suicidtankar
Har du tänkt på att göra dig själv något? Har du tänkt att du skulle kunna ta livet av dig? Har du tänkt ut hur du skulle göra?

Suicidönskan
Har du tänkt att du vill ta ditt liv? Har du varit nära att försöka ta ditt liv? Är det något som håller emot? Finns det något som talar för att fortsätta att leva?

Suicidförsök
Har du tidigare gjort något självmordsförsök? Genomförde du det som du tänkte göra eller gick det inte? Vad gjorde du? När? Var? Varför?

Suicidplaner
 Har du planer på att ta ditt liv? Har du tänkt ut hur du ska göra? Har du bestämt när du ska göra det?

Suicidförberedelser
Har du gjort några förberedelser? Vilka? Har du skaffat tabletter? Har du vapen hemma? Har du skaffat andra redskap? Rep? Kniv?

Suicidavsikt
Har du bestämt dig för att ta ditt liv? När? Var? Hur? Har du skrivit avskedsbrev? Har du gjort dig av med saker som du inte vill ska finnas kvar efter dig?

Åtgärder och behandling

Det går att förebygga självmord. Det finns hjälp att få och det finns alternativa lösningar på de problem som kan utlösa självmordshandlingar. Det är viktigt att arbeta bort alla tabuföreställningar om att det skulle vara farligt att tala om självmord. Vi måste lära oss att tala öppet om dessa frågor och inte tro att människor tar sina liv för att de får berätta om sina problem och självmordstankar. Det finns inga studier eller erfarenheter som visar att det skulle vara farligt att tala om självmord, om den som tar emot dessa tankar gör det på ett ödmjukt och lyssnande sätt.

I det självmordspreventiva arbetet handlar det om att stärka självkänslan och uppmuntra att våga tala om och visa känslor. Det är särskilt viktigt att påtala för unga människor att det är vanligt att ha tankar om liv och död och andra existentiella frågor. Med ökad respekt från den vuxne som ger sig tid att lyssna och acceptera ungas känslor, ger vi dem möjlighet att respektera sig själva. Det är ofta de vuxnas rädslor att sätta igång destruktiva tankar hos ungdomen som hindrar dem att fråga om deras självmordstankar. Risken är dock oerhört liten att detta sker. För den som inte har självmordstankar väcker inte en fråga dessa tankar.

Ungdomar som har självmordstankar blir vanligtvis lättade av att någon frågar, eftersom det visar att han eller hon bryr sig och har sett den unge. Ämnet är tyvärr fortfarande tabubelagt och behöver därför på ett mer naturligt sätt föras in i bland annat skolans arbete. En ung människa skall inte behöva må psykiskt dåligt med en känsla av ett stort svart hål inom sig.

Behandlingen bör fokusera på följande:

  • En tydligt dokumenterad vårdplan som bygger på en noggrann anamnes. Om den unge kommer till en vårdcentral är det oerhört viktigt att bedöma suicidrisken. Har uttalade tankar på självmord framkommit bör den unge omedelbart få kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin.

  • Stödsamtal är viktigt som inledande del i behandlingen. Det handlar om att våga lyssna till den unges berättelse med respekt, lyhördhet och empati. Förmågan att lyssna och vara öppen för det ungdomarna förmedlar, gör att man förstår hans/hennes situation utan att identifiera sig med denne. Genom lyssnandet känner den unge sig trodd och bekräftad och kan våga gå vidare i sin berättelse.

  • Behandlingsmetoder som är evidensbaserade och verkligen visat effekt på unga människor. De psykoterapeutiska alternativen måste helt anpassas efter den unges livshistoria och kan aldrig beslutas att de användas generellt för alla självmordsnära ungdomar. De bör heller inte användas i ett inledande skede då stödsamtal har visat sig ha den bästa effekten. De alternativ som i många fall visat sig fungera senare i behandlingen är:
    a) Psykodynamiskt inriktad individualterapi
    b) Kognitiv beteendeterapi (KBT)
    c) Interpersonell psykoterapi (IPT)
    d) Dialektisk beteendeterapi (DBT)
    e) Familjebehandling/familjeterapi  

  • Färdighetsträning kan handla om social träning då den unge får lära sig grundläggande sociala färdigheter som är nödvändiga för att utveckla positiva relationer. Det kan hjälpa ungdomarna att bryta en ond cirkel av misslyckade relationer och bristande konflikthantering.

  • Starkt stöd till familjen.

  • Farmakologisk behandling kan rekommenderas om det är en djupt deprimerad person. Det är emellertid viktigt att vara medveten om att ungdomar kan reagera på annat sätt vid antidepressiv behandling än vuxna, varför många uppföljande samtal måste ske för att försäkra sig om att den utskrivna dosen skall fungera. Ungdomar vill få snabb förändring av sina negativa och svåra känslor. När det, som det ofta gör, tar en viss tid innan effekten av antidepressiva medel har visat sig, kan självmordsbenägenheten öka hos den unge. Dessutom är långtidseffekten ännu inte utredd på den unges icke färdiga nervsystem. Andra biverkningar vid inledning av en farmakologisk behandling (SSRI) kan vara utveckling av ett maniskt tillstånd samt kroppslig påverkan som exempelvis sömnstörningar och matproblem.

För att förhindra självmordshandlingar är det viktigt med kunskap om myter. En myt kan vara sann men är ofta en förvrängd bild av tidigare berättelser och oseriöst tyckande.

Myter kring självmord och självmordshandlingar

  • ”De som ofta talar om självmord kommer inte att göra ett försök.” Att tala om självmord är ofta ett sätt att tala om att man behöver hjälp. Därför är det oerhört viktigt att lyssna till den som talar om självmord och framför allt lyssna med respekt och utan moraliska inslag. Åttio procent av dem som tar sina liv har på olika sätt signalerat sina självmordstankar.

  • ”Den som varit djupt deprimerad en tid och nu verkar glad, kommer inte göra ett självmordsförsök.” Det är vanligt att en person med djup depression är totalt handlingsförlamad och då inte ens i stånd att ta sitt liv. När depressionen avklingar kommer kraften tillbaka. Är då inte livssituationen förbättrad kan risken vara stor att personen tar sitt liv. Närstående och behandlare måste vara särskilt uppmärksamma under denna period som kan vara upp till tre månader efter avslutad behandling.

  • ”Den som tagit en överdos av tabletter och blivit magpumpad, kommer inte att försöka igen efter ångesten av att ha blivit magpumpad.” En självmordsnära person tänker inte så rationellt och ser inte tillbaka på tidigare erfarenheter.

  • ”Alla som försöker ta sitt liv måste vara sjuka.” Visst har många en psykisk sjukdom, men det finns även andra förklaringar till att en person tar sitt liv.

  • ”Ingenting kunde ha hejdat henne när hon väl beslutat sig för att ta sitt liv.” Många av dem som överlevt ett självmordsförsök frågar sig efteråt: "Hur kunde jag tänka så?" Det är lätt att underskatta människors livsvilja. För även om det är lätt att ta livet av sig – rent tekniskt – är det psykologiskt svårt.

  • ”Det förvånar mig inte – självmord ligger i familjen.” Är orsaken till självmordet genetiskt kan det naturligtvis finnas med en ärftlig komponent. Men i många fall är det inte genetiskt utan individens egen sårbarhet som lägger grunden till självmordshandlingen.

  • ”Nämn inte självmord, det sätter griller i huvudet hos unga.” Att tala om självmord innebär inte att man "sätter griller i huvudet" på människor. Däremot kan det få till följd att slumrande självmordstankar kommer upp till ytan, vilket kan vara bra. När tankarna blir medvetna, blir vi nämligen också medvetna om att vi behöver söka hjälp.

Prognos

Om någon form av adekvat stöd eller behandling sätts in i tid och flera uppföljande samtal genomförs, är prognosen god att den unge inte gör ett förnyat självmordsförsök. Lyckligtvis är de flesta människor, såväl unga som vuxna, enbart självmordsnära under en begränsad tidsperiod. Om man kan skydda dem från sina självdestruktiva handlingar, kan de fortsätta att leva ett meningsfullt liv. Prognosen är något sämre om den unge är psykotisk och/eller missbrukar alkohol eller droger.

Den unge måste dock ha förtroende för den behandlande läkaren eller de vuxna som han eller hon kommer i kontakt med. Den behandlare som inte ger sig tid att lyssna, som tar emot telefonsamtal under besöket, som låter någon annan i personalen komma in i rummet och störa, som ger ett stressat intryck, som påpekar att det endast finns begränsad tid till samtal, har dåliga chanser att få förtroende. I de flesta fall vill personen inte dö, utan oftast handlar det om en önskan att komma ifrån den smärta som de känner. Även om den självmordsnära personen tror att döden är det enda alternativet, är det viktigt att förmedla att man inte behöver dö för att smärtan ska gå över.

Vidare information

Läkemedelsverkets information om SSRI-läkemedel till barn, ungdomar och unga vuxna:

Svenska artiklar i suicidologi och självmordsprevention:

NASP (Nationell prevention av suicid och psykisk ohälsa)

Vård av självmordsnära patienter - en kunskapsöversikt, Socialstyrelsen

Referenser

1)  Olsson, GI & von Knorring, A-L (1999) Adolescent depression: prevalence in Swedish high-school students. Acta Psychiatr Scand 99, sid 277-282

1) Wasserman, D (2000) Depression – en vanlig sjukdom. Symtom, orsaker och behandlingsmöjligheter. Natur och Kultur

Wasserman, D (red) (2001) Suicide – an unnecessary death. Martin Dunitz

Alin Åkerman, B Jag kände igen tomheten inom mig, tror jag. I: Den tredje nationella nätverkskonferensen om självmordsprevention – barn och ungdomar, Nationellt Centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa, Rapport 1/2002.

Alin Åkerman, B Hur upptäcker vi sårbara elever? Utvärdering av en filmdokumentär för självmordsprevention bland gymnasieelever. Nationellt Centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa. Rapport 2/2002.

Alin Åkerman , B Inte lika, men unika: om barn och deras förutsättningar. Brisrapporten 2007, sid 21 – 23.

Alin Åkerman, B. Skolans roll för barns och ungas psykiska hälsa. Psykisk Hälsa nr 2/2007 sid 17-22

Alin Åkerman, B Psykisk ohälsa och risk för självmordshandlingar bland ungdomar. I: Brodin,  J (red) Barn i utsatta livssituationer, 2008, Gleerups

Kommentarer

Du måste logga in för att kunna skriva kommentarer. Logga in.

Inga har kommenterat på denna sida ännu


Annons
Annons