Medicinsk översikt | Diabetes

Diabetes mellitus typ 2

6,7 procent av Sveriges befolkning uppskattades 2013 att ha diabetes; åtminstone 90 procent av dem har typ 2-diabetes. Många av dessa löper en ökad risk att dö i förtid till följd av komplikationer till sin diabetes.

Den kliniska betydelsen och konsekvenserna för folkhälsan av den höga frekvensen CVD hos patienter med typ 2-diabetes är enorm, och förväntas öka ytterligare när typ 2-diabetes nu nått epidemiska proportioner i hela världen.


Hindrik Mulder, Läkare vid sektion diabetologi, Skånes universitetssjukhus (SUS)
Uppdaterad den: 2016-12-14
Författare: Hindrik Mulder, Läkare vid sektion diabetologi, Skånes universitetssjukhus (SUS)

Annons

Definition av diabetes typ 2

Venöst fasteplasmaglukos ≥7 mmol/l vid två olika mättillfällen, eller venöst plasmaglukos ≥11,1 mmol/l två timmar efter en oral glukosbelastning (75 g glukos), i frånvaro av diagnostiska markörer (autoantikroppar) för typ 1-diabetes.

Vanligen, men inte alltid, föreligger också stark diabeteshereditet. Obesitas och fysisk inaktivitet är starka predisponerande faktorer för utveckling av typ 2-diabetes.

Bakgrund och epidemiologi

Cirka 540 000 personer i Sverige lider idag av diabetes typ 2. Många av dessa löper en ökad risk att dö i förtid till följd av komplikationer till sin diabetes – huvudsakligen på grund av kardiovaskulära sjukdomar (CVD), men njursvikt bidrar också. I USA, där diabetes är den fjärde vanligaste dödsorsaken, svarar CVD för 75 procent av den totala dödligheten hos patienter med typ 2-diabetes.

Annons
Annons

Personer med typ 2-diabetes har två till fyra gånger ökad risk för CVD jämfört med personer med normal glukostolerans. Vissa studier likställer risken för CVD och/eller hjärtdöd hos typ 2-diabetiker med risken för icke-diabetiker med genomgången hjärtinfarkt. Fatala CVD-incidenter är upp till 70 gånger vanligare än fatala mikrovaskulära komplikationer hos dessa patienter. Eller omvänt, två tredjedelar av alla patienter som inkommer akut till sjukhus med koronarinsufficiens har diabetes eller nedsatt glukostolerans.

Makrovaskulära komplikationer vid typ 2-diabetes utgör en större risk hos yngre individer. Den relativa risken för död i kardiovaskulär sjukdom (diabetiker kontra personer med normal glukostolerans) avtar från ett värde på 3,6 i åldersgruppen 25-44 år till 1,5 i åldersgruppen 65-74 år. Eftersom kardiovaskulär risk således utgör ett tidigt inslag vid typ 2-diabetes, är det möjligt att även individer i början av trettioårsåldern kan ha utvecklat betydande CVD.

Annons
Annons

Den kliniska betydelsen och konsekvenserna för folkhälsan av den höga frekvensen CVD hos patienter med typ 2-diabetes är enorm, och förväntas öka ytterligare när typ 2-diabetes nu nått epidemiska proportioner i hela världen. Den senaste uppskattningen från International Diabetes Federation visar på en ökning av total diabetesprevalens från 415 miljoner (2015) till 642 miljoner (2040).

Etiologi och patogenes

Två grundläggande rubbningar karakteriserar typ 2-diabetes: rubbad insulinfrisättning och insulinresistens. Typ 2-diabetes utvecklas dock inte så länge insulinfrisättningen är tillräcklig omfattande. Genetisk forskning har visat att sjukdomen orsakas av ett samspel mellan ett stort antal gener. De flesta av dessa tycks ha betydelse för beta-celler och deras funktion. Insulinresistens tycks framför allt vara ett resultat av livsstilsfaktorer, såsom låg grad av fysisk aktivitet och högt energiintag, vilka sammantaget resulterar i övervikt. Således, finns både en ärftlig benägenhet för sviktande insulinfrisättning och ogynnsamma miljöfaktorer är risken överhängande för att man skall utveckla typ 2-diabetes.

Ålder är en också en viktig faktor vid utveckling av diabetes typ 2: insulinfrisättning minskar med ökande ålder. Sannolikt förloras en del av de insulinproducerande beta-cellerna från pankreas, men det kan inte ensamt förklara en minskad insulinproduktion. Forskning har visat förekomst av amyloid i de langerhanska öarna men huruvida detta skadar beta-celler är inte klarlagt. De gener man har kunnat koppla till typ 2-diabetes tycks spela en roll för endogena faktorer i beta-cellen. Det kan röra sig om mitokondriell dysfunktion, rubbning av transkription, förändrade jonkanaler och ändrat svar på hormoner.

Insulinresistens innebär att cellers förmåga att reagera på insulin är nedsatt. Glukosupptag i skelettmuskulatur minskar därmed, liksom leverns förmåga att stänga av glukosproduktion vid fasta. Cirka 80-90 procent av patienter med typ 2-diabetes uppvisar insulinresistens, som också tidsmässigt föregår den kliniska debuten av sjukdomen. Det innebär dock inte att alla insulinresistenta individer utvecklar typ-2 diabetes – en beta-cellrubbning måste också föreligga.

Insulinresistens och nedsatt glukostolerans (ett förstadium till typ 2-diabetes) medför båda ökad risk för kardiovaskulär sjukdom. Insulinresistens har ett nära samband med övervikt och bukfetma. Överviktiga patienter med typ 2-diabetes har ofta uttalad insulinresistens, hyperinsulinemi och inadekvat blodsockerkontroll. Insulinresistens är en varningssignal för hotande manifest typ 2-diabetes och för kardiovaskulär morbiditet. Orsakssambanden mellan övervikt/bukfetma och insulinresistens är ofullständigt kända. Produktion av cytokiner/adipokiner från viscerala fettceller har diskuterats, liksom negativa effekter av en låggradig inflammation i fettvävnaden.

Insulinresistens karakteriseras av:

  1. Förhöjda nivåer av fria fettsyror i blodet. Medför (eller speglar) dyslipidemi, det vill säga sänkt HDL-kolesterol, förhöjda triglycerider och förlängd postprandiell hyperlipidemi. Därtill kommer att LDL-partiklarna är mindre och därmed mer oxiderbara och aterogena än hos icke-diabetiker. En direkt toxisk effekt av hyperlipidemi på beta-cellerna i pankreas liksom på skelettmuskelceller har diskuterats. Denna rubbning medför också en ökad glukosproduktion i levern och ett minskat glukosupptag i muskler och fettvävnad.
  2. Hyperglykemi. Kronisk hyperglykemi ökar risken för diabeteskomplikationer.
  3. Hyperinsulinemi. Innebär en kompensatorisk överproduktion av insulin i pankreas. Ibland ses ökade nivåer av proinsulin i blodet. Trots att basala cirkulerande insulinnivåer är förhöjda, är det specifika svaret på glukos ofta försvagat. Denna stress på beta-cellen kan leda till progredierande beta-cellssvikt och kan möjligen även i sig utöva aterogena effekter på blodkärl. Det finns också tankar om att hyperinsulinemi i sig skulle kunna leda till eller späda på en insulinresistens genom desensitisering av insulinreceptorer.

Klinisk bild av diabetes typ 2

Patienten är ofta överviktig, framför allt med visceral fettansamling (bukfetma hos män). Ofta ses även hypertoni och dyslipidemi av typiskt "diabetiskt" utseende (det vill säga lågt HDL-kolesterol och höga triglycerider). Övriga uppenbara kliniska symtom saknas i regel. I sällsynta fall ses acanthosis nigricans (hyperpigmentering). Ofta förekommer parallellt ischemisk hjärtsjukdom och mikroalbuminuri. Labmässigt noteras ofta förhöjt s-urat och tecken till hyperkoagulabilitet (till exempel förhöjda nivåer av PAI-1).

Diagnostik

I klinisk praxis kontrolleras oftast fasteplasma-glukos, fraktionerade lipider, eventuellt också apolipoproteiner (kvoten ApoB/ApoA1), mikroalbuminuri (u-albumin/kreatinin-index), blodtryck, rökvanor, symtom på ischemisk hjärtsjukdom (till exempel ansträngningsrelaterad bröstsmärta/dyspné). Kontrollera även ett icke-fastande blodglukos (till exempel en till två timmar efter måltid) – postprandiell hyperglykemi. Retinopatiscreening hos oftalmolog. Bestämning av nivån av C-peptid kan i utvalda fall användas för att få en uppfattning om den endogena insulinproduktionen. Även GAD-antikroppar kan i vissa fall vara av värde för att fastställa eventuell autoimmunitet.

Differentialdiagnoser

Diagnosen av typ 2-diabetes föregås ofta av långvarig trötthet (beroende på intracellulär glukosbrist), varför åtskilliga tillstånd som också är förenade med trötthet (såsom anemi, hypotyreos och depression) utgör viktiga differentialdiagnoser. Hos yngre individer med typ 2-diabetesklinik skall MODY övervägas, särskilt om en dominant ärftlighet kan misstänkas.

Behandling

Klassiskt säger man att diabetesbehandlingen skall inleds med livsstilsåtgärder, det vill säga att försöka förändra patientens kost- och motionsvanor samt rökstopp, men i realiteten får den övervägande delen patienter metformin redan vid diagnos. Erfarenhetsmässigt räcker livsstilsåtgärder sällan på längre sikt, varför kompletterande behandling med läkemedel oftast blir nödvändig.

Farmakologisk behandling

Målsättningen med behandling är god metabol kontroll och därmed förebyggande av komplikationer.

METFORMIN, förstahandsval vid diabetes typ 2

  • Förstahandsmedel för patienter med typ 2-diabetes och BMI >25.
  • Den blodglukossänkande effekten utövas framför allt genom hämning av hepatisk glukoneogenes (delvis genom aktivering av enzymet AMPK).
  • Minskar i viss mån (20 procent) också insulinresistensen och ökar därmed kroppens känslighet för insulin.
  • I praktiken är risken för hypoglykemi mycket liten vid behandling med metformin i monoterapi (och i kombination med glitazoner, inkretiner eller akarbos).
  • Kombinationsbehandling med insulin och metformin resulterar i att lägre insulindoser behöver ges. Uppföljningsstudier efter UKPDS visar att det räcker med en tablett 0,5 g metformin per dygn för att minska risken för hjärtkärlproblem med 40 procent. Den glukossänkande effekten av metformin uppvisar dock ett linjärt dos-responsförhållande varför dygnsdoser på upp till 2 g per dygn bör eftersträvas.
  • Biverkningar från mag-tarmkanalen (gaser, uppkördhet, diarréer) uppkommer ofta vid dosering över 2 g per dygn – försiktig dosökning rekommenderas.
  • Ges före/i direkt anslutning till måltid (x 2–3) eller som engångsdos till kvällsmat/natten.
  • Laktatacidos, en biverkan som visserligen är allvarlig men dessbättre sällsynt (1 fall per 100 000 patientår i Sverige), ledde till att läkemedlet först i mitten på 1990-talet licensierades i USA. Laktat är ett viktigt substrat för glukoneogenes vid fasta. Eftersom glukoneogenes hämmas av metformin ansamlas laktat. Iakttag således försiktighet vid sekundär sjukdom, nutritionsproblem etc.
  • Metformin bör användas med försiktighet till patienter äldre än 80 år.
  • Kontraindikationer är svår KOL, allvarlig hjärtsvikt, leversvikt och njurfunktionsnedsättning.
  • Metformin kan förorsaka B12-brist, varför substitution kan behöva ges.
  • Eftersom röntgenundersökningar med intravaskulärt tillfört kontrastmedel kan leda till försämrad njurfunktion bör metforminbehandling avbrytas i samband med sådan undersökning. Därefter ska behandlingen med metformin inte återupptas förrän tidigast två dygn efter undersökningen och först sedan njurfunktionen kontrollerats och befunnits vara normal.

 SULFONUREIDER (SU): glibenklamid, glipizid, glimepirid

  • SU-preparat har funnits på marknaden sedan 1950-talet och har tidigare varit dominerande i den perorala behandlingen av typ 2-diabetes.
  • Verkar genom att öka frisättningen av insulin från pankreas.
  • Mekanismen är en glukosoberoende depolarisering av cellmembranet med exocytos av insulin som resultat. Detta förklarar också varför risk för hypoglykemi finns om preparaten tas i frånvaro av måltid.
  • Har ofta god effekt i fem till tio år och kan initialt sänka HbA1c i storleksordningen 1-1,5 procent.
  • Efter några år minskar emellertid effekten (tablettsvikt). Det kan förklaras av en progredierande förlust av de insulinproducerande beta-celler, vilket förekommer vid typ 2-diabetes (möjligen ökad celldöd på grund av apoptos; amyloidbildning). En uttröttning av beta-cellerna kan vara en annan faktor.
  • Observera risken för ackumulation av långverkande SU, särskilt glibenklamid, som har en biologisk halveringstid på två till tre dygn (inkluderat metaboliter). Dosen bör minskas eller avslutas hos äldre patienter. Vid förhöjt S-kreatinin utsätts långverkande SU, då långdragna och svåra hypoglykemier annars kan uppstå.
  • Kan med fördel doseras en gång dagligen.
  • Vid hotande gangrän, kritisk ischemi och andra katabola tillstånd bör SU-preparaten ersättas med insulin som även har andra anabola effekter än bara glykemisk normalisering.

MEGLITINIDER: repaglinid

Stimulerar insulinfrisättning på samma sätt som SU, men har kort duration och ska därför intas till måltiderna för att då förstärka insulinfrisättningen. Om patienten hoppar över en måltid tas inte läkemedlet med tanke på risk för hypoglykemi. Gliniderna har i princip ersatt SU-preparaten i kliniken idag även om inga avgörande fördelar framför SU-preparaten finns.

ALFA-GLUKOSIDASHÄMMARE: akarbos

Verkar lokalt i tarmen genom att minska upptaget av disackarider efter måltid, och angriper därför specifikt postprandiell glykemi. Endast 2 procent tas upp i systemcirkulationen. Tabletten tas till första tuggan mat. Akarbos lämpar sig bäst till obesa individer (då det är viktneutralt) och äldre patienter (då ingen risk för allvarliga biverkningar föreligger). Akarbos kan användas i monoterapi eller i kombination med metformin, SU eller insulin. Vissa studier indikerar att behandling med akarbos kan minska risken för hjärtinfarkt och hypertoni. För att öka compliance är det mycket viktigt att inleda behandlingen försiktigt, och titrera upp till måldos mycket långsamt. Genom denna strategi minskas risken för besvärliga gastrointestinala biverkningar (gasbildning), som för övrigt avtar över tid.

GLITAZONER: pioglitazon

  • Glitazoner minskar insulinresistensen (som 90 procent av diabetiker har) och förbättrar därigenom glukoskontrollen.
  • Glitazoner ökar känsligheten för insulin i perifera celler genom att binda till en nukleär receptor (PPAR-gamma), vilken är vanligt förekommande i bland annat skelettmuskulatur och vit fettväv. Pioglitazon är även partiell agonist för PPAR-alfa (samma målprotein som för fibrater).
  • Glitazoner ges peroralt en eller två gånger per dag.
  • Läkemedlen tolereras vanligen väl, även om ödembildning, hjärtsvikt och frakturer kan förekomma.

Pro-active-studien från 2005 (Lancet) visade att pioglitazon som tillägg hos hjärtkärlsjuka patienter kan reducera risken för kardiovaskulära komplikationer, till exempel stroke och hjärtinfarkt. Däremot har en amerikansk studie från hösten 2010 visat att behandling med rosiglitazon kunde kopplas till en 27 procents högre risk för stroke, 25 procents ökad risk för sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt och 14 procents ökad risk för död oavsett orsak, jämfört med behandling med pioglitazon. Detta anses vara uttryck för en klasseffekt av läkemedlet, som nu används mycket sparsamt. Endast pioglitazon finns kvar som registrerat glitazonpreparat i Sverige.

INKRETINANALOGER: exenatid, liraglutid, lixisenatid, dulaglutid

  • Inkretiner (glukagonlik peptid-1, GLP-1, och gastrisk insulinotrop peptid, GIP) är peptidhormoner som frisätts från mag-tarmkanalen efter måltid. Frisättningen är glukosberoende.
  • Inkretiner binder till specifika receptorer på beta-celler och glukagonproducerande alfa-celler (främst GIP). Båda potentierar den stimulerande effekten av glukos på insulinfrisättning.
  • GLP-1 verkar aptitdämpande. Det kan bero på både CNS-effekter och att magsäckstömningen förlångsammas.
  • I djurförsök har man också observerat positiva effekter på beta-cellmassa, men data från människa saknas.

GLP-1-analoger injiceras sc och ges i tillägg till metformin eller SU. För optimal effekt kräver läkemedlen (precis som DPP4-hämmare) en viss egen insulinproduktion. GLP-1-analoger kan insättas senare i förloppet vid typ 2-diabetes än DPP4-hämmare och medför ofta också en signifikant viktnedgång. Risken för hypoglykemier vid monoterapi (eller i kombination med metformin) är mycket liten. Cirka en tredjedel av patienterna svarar inte på behandling, som således då bör sättas ut. Den första långtidsstudien av liraglutid (LEADER) visade att mortaliteten var reducerad i behandlingsgruppen.

DPP4-HÄMMARE: sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin

DPP4-hämmare minskar nedbrytning av GLP-1 (glukagonlik peptid 1) men även av andra polypeptidhormoner, till exempel GIP. Genom att förlänga halveringstiden för GLP-1 från en till två minuter till flera timmar förstärks effekten av inkretinerna. DPP4-hämmare ges i tillägg till behandling med metformin, insulin eller SU. För maximal effekt förutsätter DPP4-hämmare att patienten har kvarvarande insulinproduktion, det vill säga läkemedlet sätts in relativt tidigt vid typ 2-diabetes. Risken för hypoglykemi vid monoterapi (eller i kombination med metformin) är försumbar.

SGLT2-hämmare: dapagliflozin, kanagliflozin, empagliflozin

SGLT-2 är en glukostransportör i njurtubuli. Hämmas denna skiljs en ökad mängd glukos ut i urinen, vilket leder till en sänkning av blodglukos. En grupp nya läkemedel, så kallade SGLT-2-hämmare, utnyttjar denna princip. De kan ges som monoterapi eller tillsammans med andra glukossänkande läkemedel såväl som med insulin. Läkemedlet skall inte ges vid typ 1-diabetes eller vid ketoacidos. Njurfunktionen skall monitoreras och man skall iaktta stor försiktighet vid hypovolemiska tillstånd, då preparatet kan ge upphov till hypovolemi. Man kan också förvänta sig en högre frekvens av urinvägsinfektioner på grund av glukosuri. Erfarenheten av dessa nya läkemedel är än så länge begränsad. Behandlingen är symtomatisk, då den inte riktar sig mot någon grundläggande patogenetisk mekanism vid sjukdomen. Förhoppningen är att lägre blodglukosnivåer skall reducera komplikationsfrekvensen på sikt. Den första långtidsstudien av empafloglizin (EMPAREG) visade mycket överraskande en reducerad mortalitet i den behandlade gruppen. Effekten kom tidigt under behandlingen men bakgrunden förstår man i nuläget ännu inte.

INSULIN

Flertalet patienter med typ-2 diabetes behöver förr eller senare insulin. P-glukos stiger med i genomsnitt 1 mM per fyra år, vilket innebär att cirka 50 procent av patienterna med typ 2-diabetes behöver insulin efter fem till sex års tid, och 90 procent efter tio till tolv år. Genom att kombinera insulin med till exempel metformin kan insulindosen minimeras – därmed begränsas också risken för viktuppgång, vilket är ett problem vid behandlingen. De anabola effekterna av insulin späder egentligen på de negativa metabola processer som råder vid typ-2 diabetes.

Indikationer för insulinbehandling

God metabol kontroll vid typ 2-diabetes är angeläget eftersom detta minskar risken för komplikationer (åtminstone mikrovaskulära sådana). Konsensus saknas avseende vilka glykemiska nivåer som bör föranleda insulinbehandling vid typ 2-diabetes; vid tablettsvikt har insulinbehandling ofta ansetts vara indicerad om faste-B-glukos överstiger 10 mmol/l och HbA1c över 7,5 procent (vid referensvärde 4,3-5,4 procent). Men sannolikt bör insulinbehandling insättas redan innan så uttalad hyperglykemi har uppnåtts, och ofta har då en gräns vid faste-B-glukos på 8 mmol/l och HbA1c på 7,0 procent använts.

Det är motiverat att starta insulinbehandling för typ 2-diabetes vid:
  1. Behandlingssvikt/kontraindikationer vid peroral antidiabetisk terapi.
  2. Primärbehandling i anslutning till diagnosen (speciellt vid uttalad hyperglykemi, 15–20 mmol/l, för att snabbt bryta glukotoxiciteten och/eller ketonuri).
  3. Tillfällig behandling vid tillstånd med ökat insulinbehov, såsom sårinfektion, akut hjärtinfarkt samt per/postoperativ vård eller vid medicinering med p.o. glukokortikoider.
  4. Graviditet.

Mätning av blodsocker

En apparat för mätning av blodsocker i hemmet är ett nödvändigt hjälpmedel för optimering av diabetesbehandlingen och ett måste om insulinbehandling skall startas, inte bara för att undvika hypoglykemi utan också för att uppnå måldos i rimlig tid. Det ideala målet är att patienten är så välutbildad att hon/han själv mäter blodsockret och gör nödvändiga dosjusteringar (som med fördel kan göras med telefonstöd av diabetessjuksköterska). Det är värdefullt att monitorera såväl preprandiella nivåer som plasmaglukosnivåer efter måltid (efter cirka 90 min), de senare som ett mått på om insulindosen vid måltid är adekvat. Postprandiella toppar indikerar beta-cellsdysfunktion, och kräver behandling med direktverkande insulin.

Tumregler för insulinbehandling av överviktiga patienter

  1. Antalet enheter insulin som behövs per dygn är oftast lika med fasteblodsockret under dygnet, det vill säga fB-glukos 16 mmol/l gör att insulinbehovet i slutändan är cirka 16 E per dygn.
  2. Patienten behöver avsevärt fler enheter insulin per dygn om uttalad insulinresistens föreligger, till exempel vid övervikt definierat som högt BMI eller ännu tydligare vid förhöjt midjeomfång. Likaså är insulinbehovet högre hos rökare och hos inaktiva personer. Insulinbehovet titreras successivt fram.
  3. Enklast är att ge medellångverkande basinsulin till kvällen omedelbart innan sänggåendet, så kallat kvällsinsulin/nattinsulin. Detta ska ges i låret för att behålla så stor effekt som möjligt under morgontimmarna.
  4. Börja för trygghets skull med en medvetet suboptimal dos, till exempel 6–8 E till kvällen före sänggåendet. Risken för insulinkänning uteblir då helt.
  5. Öka med 2 E (4 E om BMI >30 eller FPG >10 mmol/l) var tredje dag om faste-B-glukos är över 6 mmol/l vid tre mättillfällen. Överviktiga patienter kräver ofta relativt höga doser (30-150 E) medellångverkande insulin före sänggåendet, som ett uttryck för uttalad insulinresistens.
  6. Om övervikt finns och kontraindikationer saknas, är oftast metformin till kvällsmålet en fördel. Man slipper då helt viktökning av insulininsättningen och kan vanligen stanna vid lägre slutdos insulin. Dessutom undertrycks leverns nattliga glukosproduktion ytterligare, vilket är ännu en fördel med denna kombination.
Kvällsinsulin medför:
  • Mindre risk för insulinkänningar och insulinkoma.
  • Mindre viktökning. Om tillägg av metformin ges i engångsdos till kvällen ser man överhuvudtaget ingen viktökning.
  • Lägre insulinnivåer i blodet.

7. Då insulinregimen påbörjas är det viktigt att fortsätta diskussion om motion och kost. Detta ger större möjlighet att undvika viktökning hos patienten.

8. Övergång till insulin påbörjas lämpligast en måndag (och inte i slutet av veckan), så att patienten kan ringa vid behov och få hjälp vid frågor/oklarheter.

KIRURGISK BEHANDLING

Bariatrisk kirurgi är numera en etablerad behandlingsmetod för morbid fetma med indikation BMI >40 alternativt BMI >35 tillsammans med andra riskfaktorer. Patienten bör också vara yngre än 60 år. Tidigt såg man att operationen hade en snabb och varaktig effekt på samtidig diabetesförekomst; >80 procent av alla patienter med diabetes normaliserade sitt blodglukos efter gastric bypass. I många fall sågs effekten långt innan viktreduktion påbörjats. Idag tror flertalet forskare att ingreppet i mag-tarmkanalen har gynnsamma effekter på glukosmetabolismen oberoende av vikt- och energireduktion.

Den vanligaste operationen är gastric bypass enligt Roux-en-Y metoden. Ventrikeln kopplas ur, en pouch görs för att härbärgera föda via oralt intag och anastomoseras till tunntarmen. En Y-slynga innehållande duodenum kopplas mera distalt till tunnatarmen. Årligen utförs cirka 9000 gastric bypass-operationer i Sverige. I nuläget är det inte en vedertagen behandling för diabetes, men med tanke på att många av de överviktiga som opereras har typ 2-diabetes kan man inte bortse från dess terapeutiska effekt på sjukdomen. Dessutom är typ 2-diabetes hos en operationskandidat ytterligare en faktor som stärker indikation för operation.

Prognos

Typ 2-diabetes är en allvarlig, ofta asymtomatisk, sjukdom som obehandlad eller misskött är jämförbar med tumörsjukdom med avseende på överlevnad. Beroende på när i livet man drabbas, kortas den genomsnittliga överlevnaden signifikant. Får man typ 2-diabetes i 45-årsåldern innebär detta en kortad förväntad livslängd med åtta till tio år.

Komplikationer vid typ 2-diabetes

Makroangiopatiska komplikationer (kardiovaskulär och cerebrovaskulär sjukdom) är den viktigaste orsaken till morbiditet och mortalitet vid typ 2-diabetes. Till skillnad från mikroangiopatiska komplikationer (retinopati, nefropati, neuropati) så reducerar behandling av enbart hyperglykemin risken endast i begränsad omfattning. Behandling av hyperlipidemi är central för en framgångsrik prevention av dessa komplikationerna, vilka är manifestationer av ateroskleros.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Lämplig kost för att förebygga diabetes diskuteras livligt och är en kontroversiell fråga. Viktigt är att begränsa kaloriintaget för att därmed kunna undvika överviktsproblem. Minst trettio minuter motion/fysisk aktivitet dagligen rekommenderas. Fördubblat antal minuter fysisk aktivitet innebär i princip fördubblad insulinkänslighet. Rökare har 15 procent lägre insulinkänslighet. Denna insulinresistens återställs efter åtta veckors rökstopp.

Övrigt kring diabetes

UKPDS-studien och senare Steno-2-studien har visat att det inte är tillräckligt att endast behandla hyperglykemin vid typ 2-diabetes för att minska morbiditet och överdödlighet. En multifaktoriell strategi är istället nödvändig, där man samtidigt behandlar övriga störningar:

  • hypertoni (max 130/80 vid typ 2-diabetes - 120/70 vid samtidig mikroalbuminuri)
  • dyslipidemi (med till exempel statiner; målnivå LDL max 2,5 mmol/l - 2007 års gemensamma EASD/ESC-riktlinjer är, liksom amerikanska motsvarigheten, ännu striktare med målnivå LDL 1,8 mmol/l; ApoB/ApoA1-kvot<0,7 (0,6 hos kvinnor))
  • mikroalbuminuri (med RAAS-blockerande läkemedel)
  • ASA i lågdos kan övervägas till diabetiker med ytterligare en makrovaskulär riskfaktor (till exempel rökning, hypertoni, lågt HDL, tung hereditet) även om ASA inte har visat någon säkerställd primärpreventiv effekt på denna patientgrupp

Vidare information kring diabetes

Nationella riktlinjer för diabetesvården

Guidelines från International Diabetes Federation

Typ 2-diabetes på eMedicine

ICD-10

E11.0 - Ej insulinberoende diabetes, med koma
E11.1 - Ej insulinberoende diabetes, med ketoacidos
E11.2 - Ej insulinberoende diabetes, med njurkomplikationer
E11.3 - Ej insulinberoende diabetes, med ögonkomplikationer
E11.4 - Ej insulinberoende diabetes, med neurologiska komplikationer
E11.5 - Ej insulinberoende diabetes, med perifera cirkulationsrubbningar
E11.6 - Ej insulinberoende diabetes, med andra specificerade komplikationer
E11.7 - Ej insulinberoende diabetes, med multipla komplikationer
E11.8 - Ej insulinberoende diabetes, med icke specificerade komplikationer
E11.9 - Ej insulinberoende diabetes, utan komplikationer

Referenser

  1. Andersson T, Ahlbom A, Carlsson S. Diabetes prevalence in Sweden at present and projections for year 2050. PLoS One 2015. DOI:10.1371/journal.pone.0143084
  2. Agardh, Carl-David; Berne, Christian. Diabetes, 4:e uppl. Liber, 2010.
  3. Ashcroft FM & Rorsman P. Diabetes mellitus and the β cell: the last ten years. Cell 2012 148: 1160-71.
  4. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, m.fl. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med 2009;122:248-256.
  5. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003; 348:383-93.12.
  6. Graham DJ, Ouellet-Hellstrom R, MaCurdy TE, Ali F, Sholley C, Worrall C, Kelman JA. Risk of acute myocardial infarction, stroke, heart failure, and death in elderly Medicare patients treated with rosiglitazone or pioglitazone. JAMA. 2010; 304:411-8.
  7. Prasad RB, Groop L. Genetics of type 2 diabetes – pitfalls and possibilities. Genes. 2015; 6:87-123
  8. IDF Diabetes Atlas (http://www.diabetesatlas.org)
  9. Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, Herman WH, Holman RR, Jones NP, Kravitz BG, Lachin JM, O´Neill MC, Zinman B, Viberti G; ADOPT Study Group. Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy. N Engl J Med. 2006; 355:2427-43.
  10. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K m.fl.; LEADER Steering committee.; LEADER trial investigators. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016; 375:311–22.
  11. Mulder H. Comeback för beta-cellen i diabetespatogenesen. 2010 Läkartidningen 45: 2796-8000.
  12. Mulder, Hindrik: Diabetes mellitus: ett metabolt perspektiv. 3:a uppl. Studentlitteratur, 2016.
  13. Savage DB, Petersen KF, Shulman GI. Disordered lipid metabolism and the pathogenesis of insulin resistance. Physiol Rev. 2007; 87:507-20.
  14. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998; 352:854-65.
  15. U.K. Prospective Diabetes Study Group. U.K. prospective diabetes study 16. Overview of 6 years therapy of type II diabetes: a progressive disease. Diabetes. 1995; 44:1249-58.
  16. Valentine WJ, Bottomley JM, Palmer AJ, Brändle M, Foos V, Williams R, et al; PROactive Study Group. PROactive 06: cost-effectiveness of pioglitazone in Type 2 diabetes in the UK. Diabet Med. 2007 Sep;24(9):982-1002.
  17. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, Mattheus M, Devins T, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, Inzucchi SE; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015; 373:2117-28.

Kommentarer

Du måste logga in för att kunna skriva kommentarer. Logga in.

Inga har kommenterat på denna sida ännu


Annons
Annons