Medicinsk översikt | Endokrinologi

Manlig hypogonadism

Testosteronbrist, så kallat hypogonadism, ger ofta diffusa symtom och det kan vara svårt att ställa diagnosen enbart utifrån kliniska förhållanden. Man skiljer mellan primär, sekundär och övrig hypogonadism.


Uppdaterad den: 2020-03-27
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare allmänmedicin och med. dr., medicinsk chef, Netdoktor

Annons
Annons
Annons

Bakgrund

  • Manlig hypogonadism definieras utifrån symtom och tecken på testosteronbrist samt genom påvisande av låg testosteronnivå i blod.
  • Den kliniska bilden beror på om tillståndet påvisas i samband med puberteten eller hos den vuxne mannen.
  • Hypogonadism kan delas in i tre huvudgrupper:
    • Primär hypogonadism (hypergonadotrop hypogonadism):
      • Beror på skador i testikeln med minskad testosteronproduktion, insöndring av gonadotropiner från hypotalamus och hypofys är intakt
      • Laboratoriemässigt ses lågt S-testosteron med höga S-LH och S-FSH
      • Klinefelters syndrom är den vanligaste orsaken
    • Sekundär hypogonadism (hypogonadotrop hypogonadism):
      • Tillstånd som påverkar hypotalamus och hypofysen, och därmed insöndring av gonadotropiner ger indirekt nedsatt testikelfunktion med nedsatt testosteronproduktion
      • Laboratoriemässigt ses lågt S-testosteron med låga S-LH och S-FSH
    • Övrig hypogonadism, en kombination av primär och sekundär hypogonadism:
      • Hos medelålders och äldre män utgör denna hypogonadism den vanligaste orsaken till testosteronbrist
      • Laboratoriemässigt ses ofta ett lågt S-testosteron med normalt till lågt S-LH

Epidemiologi

  • I större studier med män med erektil dysfunktion har hypogonadism påvisats hos jämförelsevis 4 % av männen under 50 år och 10 % av männen över 50 år.
  • Med diagnoskriterier (minst 3 sexuella symtom och testosteronkoncentration <11 nmol/L och fritt testosteron <220 pmol/L) för övrig hypogonadism som föreslogs i samband med en stor kohortstudie (2010) på 3369 män var prevalensen:
    • 0,1% vid 40–49 år
    • 0,6% vid 50–59 år
    • 3,2% vid 60–69 år
    • 5,1% vid 70–79 år

Etiologi och patogenes

Testosteronbrist

  • Testosteronbrist ger ofta diffusa symtom och det kan vara svårt att ställa diagnosen enbart utifrån kliniska förhållanden.
  • Hos medelålders och äldre män uppfattas ofta hypogonadism som en del av det normala åldrandet, vilket inte är korrekt.
    • Testosteronproduktionen minskar långsamt med åldern och hos de allra flesta föreligger inte nivåer som är förenliga med hypogonadism
  • Vid medfödd testosteronbrist uteblir oftast den normala pubertetsutvecklingen.

Primär hypogonadism

  • Primär hypogonadism beror på skador i testikeln med nedsatt testosteronproduktion. Insöndring av gonadotropiner från hypotalamus och hypofys är intakt:
    • Hämmad återkopplingsreglering ökar insöndring av LH och FSH samtidigt som patienten har ett lågt S-testosteron
  • Skador på Leydigceller som kan medföra nedsatt testosteronproduktion:
    • Viral orkit
    • Tumörer
    • Trauman
    • Strålbehandling
    • Läkemedel, till exempel cyklofosfamid, klorambucil, ketokonazol
    • Miljögift
    • Autoimmun sjukdom
    • Njursvikt
    • Högt alkoholintag
  • Idiopatiska former

Sekundär hypogonadism

  • Sekundär hypogonadism beror på bristfällig stimulering av testiklarna på grund av nedsatt funktion i hypotalamus och hypofysen, vilket ger låg testosteronnivå och låga LH- och FSH-nivåer.
  • Detta ses bland annat vid prolaktinom, kirurgisk behandling och strålning av hypofys/hypotalamus och vid hemokromatos.
  • Sekundär hypogonadism kan uppstå som läkemedelsbiverkning av exempelvis opioider, glukokortikoider, neuroleptika.

Övrig hypogonadism

  • Hos medelålders och äldre män utgör övrig hypogonadism den vanligaste orsaken till testosteronbrist:
    • Laboratoriemässigt ses ofta ett lågt testosteron med normalt till lågt LH
  • Hiv-infektion, levercirros, kronisk njursvikt, cancer med metastaser, dopning och undernäring kan också ge nedsatt testosteronnivå.
  • Testosteronbrist vid övrig hypogonadism är associerat med:
  • Sexuella symtom:
    • Minskad libido:
      • Minskad libido är vanligare än erektil dysfunktion
    • Minskad förekomst av morgonerektioner
    • Erektil dysfunktion
  • Fysiska symtom:
    • Oförmåga till intensiv/tung fysisk aktiviteter såsom löpning, lyfta tungt och delta i ansträngande sportaktiviteter
    • Oförmåga att promenera >1 km
    • Oförmåga att böjas sig fram och knäböjning
  • Psykiska symtom:
    • Minskad energi
    • Nedstämdhet
    • Trötthet
  • Ökat BMI och antal samtidiga sjukdomar
  • Symtombilden beror på hur mycket testosteron är sänkt:
    • Vid måttlig sänkning ses mer metabola besvär med ökat BMI
    • Vid uttalad sänkning är erektil dysfunktion mer förekommande

Medfödda tillstånd

  • Noonans syndrom
  • Klinefelters syndrom – 47, XXY eller andra mindre vanliga karyotyper
  • Kallmanns syndrom
  • Isolerad hypogonadotrop hypogonadism
  • Prader-Willis syndrom

ICD-10

  • E29 Rubbningar i testiklarnas funktion

Anamnes och kliniska fynd

Prepubertal debut

  • Puberteten uteblir.
  • Utebliven/försenad sekundära könskarakteristika:
    • Ingen kroppsbehåring/skägg, liten penis, små testiklar, högt röstläge
  • Gynekomasti hos cirka 85 %.
  • Utan behandling utvecklas eunuckoid fysionomi.

Postpubertal debut

  • Specifika symtom på testosteronbrist:
    • Gynekomasti
    • Värmevallningar och nattliga svettningar
    • Minskad kropps- och ansiktsbehåring
    • Små, mjuka testiklar
    • Minskad libido
    • Minskad förekomst av morgonerektion
  • Nytillkomna symtom som eventuellt kan vara relaterade till testosteronbrist:
    • Minskad muskelmassa
    • Bukfetma, ökad mängd subkutant fett
    • Nedsatt energi, trötthet, ökat sömnbehov
    • Normokrom, normocytär anemi
    • Koncentrationssvårigheter
    • Depressiva tankar
    • Nedsatt bentäthet

Andra anamnesuppgifter, relaterade till grundorsaken

  • Cytostatika, strålbehandling, alkoholmissbruk, smärtsam testikelsvullnad.
  • Huvudvärk/synrubbningar (hypofystumör).
  • Nedsatt luktsinne (Kallmanns).

Utredning av manlig hypogonadism

  • S-testosteron kan tas vid specifika symtom på testosteronbrist.
  • Om S-testosteron ska tas vid nytillkomna symtom som eventuellt är relaterade till testosteronbrist får behovet bedömas individuellt:
    • Indikation för provtagning är tveksam vid enbart nedsatt erektil dysfunktion eller bukfetma

Blodprover

  • S-testosteron:
    • Endast 1–2 % av testosteronet i blodet är biologiskt aktivt, resten är bundet till olika transportproteiner, sexualhormonbindande globulin (SHBG) och albumin:
      • I de flesta fall ger mätning av totalt testosteron tillräcklig information
    • S-testosteron ska tas på morgonen, eftersom nivån varierar under dygnet:
      • Tas fastande mellan kl 07–10 efter en normal nattvila
      • Ska inte tas i samband med akut sjukdom
    • Tolkning:
      • >12 nmol/L – sannolikt normalt
      • 8–12 nmol/L – gråzon, kan vara förenliga med både normalvärde och brist
      • <8 nmol/L – sannolikt brist (dopningspreparat kan ge låga värden)
    • Om S-testosteron är <8 nmol/L tas provet om och kompletteras med S-LH och S-SHBG
  • LH-nivå vid lågt S-testosteron, utvärdering och åtgärd:
    • Lågt LH-värde talar för sekundär hypogonadism och utredning av hypofysfunktion bör övervägas, se Andra undersökningar
    • Högt LH-värde talar för primär hypogonadism
    • Vid normalt LH-värde och S-testosteron är <5 nmol/L bör hemokromatos uteslutas
  • S-SHBG vid lågt S-testosteron:
    • Testosteron är bundet till SHBG och vid låga nivåer av SHBG är mängden fritt aktivt testosteron högre än vid höga nivåer av SHBG
    • När nivåerna av SHBG avviker används kvoten mellan testosteron och SHBG, där kvot mellan 0,3–1,3 anses normalt
    • Tillstånd med högt respektive lågt SHGB:
      • Högt SHBG:
        • Hög ålder
        • Höga östrogennivåer
        • Leversjukdom
        • Hypertyreos
        • Akromegali
      • Lågt SHBG:
        • Fetma
        • Hyperinsulinemi
        • Vid användning av anabola steroider och kortikosteroider
        • Gestagenbehandling
        • Hypotyreos
        • Njurinsufficiens

Bedömning och provtagning före behandling

  • Före start av testosteronbehandling av vuxna män ska prostatabesvär efterfrågas, prostata palperas och S-PSA bedömas:
    • Om PSA är >3 pg/L ska prostata utredas vidare
    • Testosteronbehandling är kontraindicerat vid allvarlig och obehandlad prostatacancer
  • B-Hb och B-EVF bör tas eftersom testosteronbehandling höjer Hb, vilket kan leda till polyglobuli
  • Höga Hb-värden med EVF >53 % utgör en relativ kontraindikation och bör utredas och behandlas innan behandling påbörjas:
    • Sömnapné är en relativt vanlig orsak till polyglobuli hos män med eller utan övervikt och bör i dessa fall utredas

Undersökningar i specialiserad vård

  • Vid primär hypogonadism kan det vara aktuellt att göra kromosombestämning för att bedöma eventuell Klinefelters syndrom
  • Primär hypogonadism ger upphävd eller kraftigt hämmad spermatogenes med nedsatt fertilitet:
    • Spermaprov bör tas för att bedöma förekomst av spermier
  • Vid sekundär hypogonadism kan utredningen ibland behöva kompletteras med mätning av övriga hypofyshormoner S-GH, P/S-IGF-1, P/S-prolaktin, P/S-ACTH,kortisol, P/S-TSH och FT4 och MR-undersökning eller DT hjärna för att bedöma eventuell hypofystumör.

Differentialdiagnoser

  • Depression
  • Hypotyreos
  • Cushings syndrom

Behandling av manlig hypogonadism

  • Primär hypogonadism:
    • Testosteronsubstitution
  • Sekundär hypogonadism:
    • Om målet är att uppnå fertilitet ska patienten behandlas med gonadotropiner enligt ett särskilt schema
    • För att uppnå fertilitet måste gonadotropiner tillföras under en längre period, ibland ända upp till två år, i synnerhet om hypogonadism förelåg prepubertalt
  • Behandling med testosteron bland äldre män är omdiskuterad, men vid kliniska symtom och fynd och testosteronvärde <10 nmol/L, kan behandling prövas under 3−6 månader.

Egenbehandling

  • För medelålders och äldre män med övrig hypogonadism som samtidigt har metabolt syndrom/bukfetma rekommenderas i första hand livsstilsåtgärder.

Läkemedelsbehandling

Testosteronbehandling

  • Behandling med testosteron är endast indicerad vid symtom och samtidigt påvisad låg testosteronnivå.
  • Behandlingens mål är att återställa en normal hormonnivå och därmed normalisera de testosteronberoende funktionerna i kroppen.
  • Testosterontillskott har liten betydelse för erektionen och har ingen plats i behandlingen av män med erektil dysfunktion, frånsett från dem med bevisad låg testosteronnivå och andra symtom på detta som till exempel nedsatt libido.
  • Inledande behandling ges trandermalt:
    • Testosterongel, startdos 60 mg testosteron, som smörjs in på buken eller på lårens insidor ungefär samma tid varje morgon
    • Dosen titreras upp efter nivå på S-testosteron och symtom
  • Vid indikation för långtidsbehandling (klar förbättring och önskad långtidsbehandling) är injektionsbehandling aktuellt:
    • Testosteron ges intramuskulärt var 10–14 vecka
    • S-testosteron mäts i slutet av behandlingsintervallet, och ska ligga i mitten av referensvärdet (20 nmol/L). Samtidigt bör en normalisering av de hypogonadala symtomen ha skett

Kontroller vid testosteronbehandling

  • Patienter som substitutionsbehandlas med testosteron:
    • Bör regelbundet kontrolleras avseende testosteron, Hb, EVF, PSA och prostatapalpation
    • Rekommenderas gå på kontroller var tredje månad under det första året, därefter årligen
    • Hos patienter med blodtrycksbehandling kan testosteronbehandlingen göra att behovet av antihypertensiva läkemedel minskar
    • Hos patienter med tablettbehandlad eller insulinbehandlad typ 2 diabetes kan behovet av diabetesläkemedel minska och regelbunden kontroll av glukos rekommenderas

Testosteron och potentiell risk

  • Prostatacancer:
    • Prostatacancer är en kontraindikation mot testosteronbehandling:
      • Metastaserad prostatacancer kan progrediera vid ökning av testosteronnivåer
    • Dokumentationen är dock bristfällig avseende risker med testosteronbehandling vid hypogonadism och samtidig prostatacancer
  • Kardiovaskulär sjukdom:
    • Den europeiska läkemedelsmyndigheten PRAC gjorde en litteraturgenomgång (2014) där man inte fann data som konsekvent visade att testosterontillskott hos män med underproduktion av testosteron medför ökad risk för hjärtsjukdom:
      • De rekommenderar att testosteronbehandling enbart ges till män med påvisad testosteronbrist både laboratoriemässigt och kliniskt
    • En retrospektiv studie från USA påvisade association mellan testosteronbehandling och ökad risk för död, hjärtinfarkt och stroke hos män med ökad risk för hjärt-kärlsjukdom vid inklusion
    • Kan förvärra känd hjärtsvikt, och testosteron ska inte ges till patienter med okompenserad hjärtsvikt
    • Behandling av män med testosteron <9,5 nmol/L ger ökad plackbildning i kranskärl
  • Venös tromboembolism (djup ventromos och lungembolism):
    • Behandling med testosteron är associerat med ökad risk för venös tromboembolism, särskilt de första tre behandlingsmånaderna
  • Kognitiv funktion:
    • En studie visade ingen effekt på kognitiv funktion
  • Lipidförändringar:
    • De flesta studier visar inga förändringar i lipidnivån
  • Polycytemi:
    • Kliniskt betydelsefull polycytemi är ovanlig och drabbar vid långtidsbehandling cirka 5 % av patienterna med testosteronsubstitution
  • Vätskeretention:
    • Har sällan klinisk betydelse
  • Benign prostatahyperplasi:
    • Har sällan klinisk betydelse
  • Gynekomasti:
    • Sällsynt, vanligtvis reversibelt
  • Hudreaktioner:
    • Hög incidens vid plåster (upp till 66 %), låg incidens med gel (5 %), sällan vid injektioner
  • Testikelatrofi eller infertilitet:
    • Vanligt, i synnerhet bland unga män
    • Är vanligtvis reversibelt vid avslutad behandling

Annan behandling

  • Infertilitet:
    • Vid Klinefelters syndrom, som är den största gruppen med primär hypogonadism, finns möjligheten till biologiskt faderskap
    • genom isolering av spermier via testikelbiopsi och assisterad befruktning med ICSI (intracytoplasmatisk spermieinjektion)

Komplikationer

  • Se under rubriken Testosteron och potentiell ovan.

Prognos

  • Vid sekundär hypogonadism beror prognosen på den primära orsaken.

Källor

  • Araujo AB, O'Donnell AB, Brambilla DJ, et al. Prevalence and incidence of androgen deficiency in middle-aged and older men: estimates from the Massachusetts Male Aging Study. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:5920-5926. PMID: 15579737
  • Wu FC, Tajar A, Beynon JM et al. Identification of late-onset hypogonadism in middle-aged and elderly men. N Engl J Med. 2010 Jul 8;363(2):123-35. PMID: 20554979
  • Testosteronbrist hos män (manlig hypogonadism). Sveriges kommuner och landsting. Nationellt kliniskt kunskapsstöd.(Hämtad 2018-11-23)
  • Hypogonadism hos man. Svensk Andrologisk Förening, SAF. Hämtad 2019-11-12
  • Rhoden EL, Morgentaler A. Risks of testosterone-replacement therapy and recommendations for monitoring. N Engl J Med 2004; 350: 482-92. PMID: 14749457
  • Rodriguez KM, Pastuszak AW, Khera M. The Role of Testosterone Therapy in the Setting of Prostate Cancer. Curr Urol Rep. 2018 Jun 30;19(8):67. PMID: 29961247
  • Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC). European Medicines Agency. PRAC review does not confirm increase in heart problems with testosterone medicines. 10/10/2014
  • Resnick SM, et al. Testosterone treatment and cognitive function in older men with low testosterone and age-associated memory impairment. JAMA 2017; 317: 708. doi:10.1001/jama.2016.21044

Annons
Annons
Annons