Diabetesfotsår (diabetesfot)

Bakgrund

• Diabetesfotsår uppstår som en följd av senkomplikationerna neuropati och perifer arteriell sjukdom.

Epidemiologi

• I Europa har prevalensen uppskattat till cirka 5 %.
• Cirka 25 % av alla diabetiker får ett diabetesfotsår.

Etiologi och patogenes

• Perifer neuropati och perifer arteriell sjukdom anses vara de viktigaste faktorerna vid uppkomsten av diabetesfotsår.
• Nervskador uppstår vid diabetes till följd av metabola förändringar och ischemiska förändringar, bland annat i de små blodkärlen som förser nerverna med blod.
• På grund av neuropatin är de här såren ofta smärtfria. Patienten lägger inte märke till skadan och fortsätter att belasta foten. På så sätt störs läkningen.

ICD-10

• E10.6D Diabetes mellitus typ 1 med (diabetiskt) fotsår
• E10.6E Diabetes mellitus typ 1 med annan komplikation från hud och subkutan vävnad
• E11.6D Diabetes mellitus typ 2 med (diabetiskt) fotsår
• E11.6E Diabetes mellitus typ 2 med annan komplikation från hud och subkutan vävnad

Anamnes

• Diabetes med utveckling av fotsår.
• Såret kan ge smärtor.
• Eventuellt symtom på neuropati och/eller perifer arteriell sjukdom:
  • Minskad känsel
  • Torr hud, hudförhårdnader
  • Deformiteter
  • Kalla fötter
  • Tidigare sår/amputation
• Den utlösande orsaken är ofta akuta mekaniska eller termiska trauman, eller upprepad eller kontinuerlig mekanisk stress.

Kliniska fynd

• Allmäntillstånd:
  • Tecken på systemisk infektion (sjukt intryck, lågt blodtryck, feber, förvirring, takypné)
• Sårbedömning:
  • Registrera sårets lokalisering, storlek och djup, sårbottens utseende, förekomst av nekroser, tecken på infektion, sårkanter, vätskemängd och utseende samt förhållandena i huden omkring såret
  • Det är viktigt att såret sonderas. Kontakt med ben är lika med osteomyelit, som dessvärre alltför ofta förbises vilket får allvarliga konsekvenser för patienterna
• Hud:
  • Fötterna undersöks för kallositeter som är tecken på ökat tryck. Mörka prickar under dessa representerar subkutana blödningar
  • Huden är ofta torr på grund av autonom neuropati
  • Det är vanligt med svampinfektioner som kan ge bakteriella sekundärinfektioner
• Bedömning av diabetesneuropati och ankel-/armtrycksindex och bedömning av riskkategorierna för fotsår. 

Riskkategori	Symtom/tecken	Fotvård/fotsjukvård	Ortopedteknisk behandling
1 Låg risk	Ingen neuropati Ingen perifer kärlsjukdom Inga andra fotproblem	Egenvård	Nej
2 Medelhög risk	Neuropati eller perifer kärlsjukdom	Ja	Ja
3 Hög risk	Neuropati eller perifer kärlsjukdom Tidigare fotsår/amputation, Fotdeformitet, hudpatologi (till exempel callus/fissur)	Ja	Ja
4 Mycket hög risk	Pågående fotsår Kritisk ischemi Infektion Grav osteopati Smärtsyndrom	Ja	Ja

 Utredning av diabetesfotsår

• Utredningen bygger på anamnes och kliniska fynd.
• Bedömning om sårinfektion föreligger:
  • Rodnad, värmeökning, ökad sekretion
  • Endast positiv odling är inte lika med klinisk infektion
• Många diabetespatienter (över 50 %) med djup fotinfektion saknar systemiska tecken på infektion såsom högt CRP/SR eller leukocytos.
• Patienter med kritisk ischemi och djup infektion (engagemang av ben, muskel eller sena eller abscess), feber eller CRP-stegring, misstanke om Charcotfot, sår med snabb progress eller gangränhot remitteras till akutsjukhus.

Differentialdiagnoser

• Venöst sår
• Arteriellt sår
• Malignt sår

Behandling av diabetesfotsår

• Består av förebyggande behandling och behandling av manifest sår:
  • Förebyggande behandling:
  • Regelbunden undersökning av fötterna
  • God metabol kontroll
  • Patientundervisning
  • God fothygien/skor
• Sårbehandling:
  • Avlastning
  • Behandling av infektioner
  • Korrekt omläggning

Sårbehandling

• Ett diabetesfotsår måste avlastas:
  • Avlastningen måste vara fullständig och konsekvent (dygnet runt)
  • Såret ska inte röras och kryckor/inlägg eller särskilda avlastande skor kan bli aktuellt
  • Ortoser/gips kan också behövas, särskilt vid djupare sår
• Sårhålan måste rensas – kirurgisk borttagning av infekterad hud:
  • Sår läker lättare om ytan är ren och eventuella kanaler ligger öppna
  • Regelbunden borttagning av nekroser och kallositeter runt såret rekommenderas 
• Dagliga omläggningar med lokalbehandling:
  • Såret ska hållas fuktigt och rent med borttagning av hyperkeratotiska delar och hydrogeler har visat sig kunna skynda på läkningen12
  • Fickor under huden ska öppnas så att de kan läkas underifrån
• Ödembehandling med kompressionsförband har visat sig vara effektiv
• Lokal smärtbehandling med xylocainsalva och EMLA kan ges före omläggningen
• I ett senare skede, när huden har läkts, är det viktigt med avlastning, mjukgörande och borttagning av tryckpunkter.

Egenbehandling

• Daglig kontroll av fötterna och skorna
• Regelbunden tvätt av fötterna (inte vid sår) med noggrann torkning av fötterna och mellan tårna
• Användning av fuktighetskräm vid torr hud
• Försiktighet med att gå barfota eller utan strumpor i skorna vid tendens till sår
• Nagelvård
• Ingen användning av kemiska medel på fötterna

Läkemedelsbehandling

• Infektion:
  • Antibiotikabehandling vid ytlig infektion med fotsår:
    
    • Flukloxacillin 1 g x 3 i 10–14 dagar eller tills såret har läkt
    • Klindamycin 0,3 g x 3 i 10–14 dagar eller tills såret har läkt; kan ges vid penicillinallergi typ 1 eller vid nekroser, ischemi eller anaerob doft
  • Vid misstanke om djup infektion ska specialenhet för diabetesfotsår alternativt infektionsläkare konsulteras skyndsamt:
    
    • Bredspektrumantibiotika, ofta intravenöst, är ofta indicerat
    • Fotkirurgi (revision/incision) är ofta motiverad vid akut djup fotinfektion
• Smärtbehandling:
  • Smärtbehandling med paracetamol, NSAID och/eller opioider kan övervägas
  • Morfingel (10 mg/mL i 1 mL gel) kan appliceras i såret efter rengöring
• Förband med aktivt kol eller lokal behandling med metronidazol vid illaluktande sår.

Komplikationer

• Infektion/sepsis
• Osteomyelit
• Deformitet/amputation
• Gangrän

Prognos

• Hög recidivfrekvens. En tidigare lesion ger hög risk för nytt sår.

Källor

• Strama Nationell. Hud- och mjukdelsinfektioner. 2019 (Hämtad 2019-11-11).
• Diabeteshandboken.se. Fötter Sår. 2018-03-22 (Hämtad 2019-11-12).
• Mishra SC, Chhatbar KC, Kashikar A, et al. Diabetic foot. BMJ 2017; 359: j5064.
• Zhang P, Lu J, Jing Y, et al. Global epidemiology of diabetic foot ulceration: a systematic review and meta-analysis. Ann Med 2017; 49(2): 106-116.
• Bus SA, van Netten JJ, Lavery LA, et al. IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2016; 32 Suppl 1: 16-24.