Medicinsk översikt | Endokrinologi

Diabetesfotsår

Cirka 25 procent av alla med diabetes får ett diabetesfotsår, som uppstår som en följd av senkomplikationerna neuropati och perifer arteriell sjukdom. Utredningen bygger på anamnes och kliniska fynd.


Uppdaterad den: 2019-11-12
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare allmänmedicin och med. dr., medicinsk chef, Netdoktor

Annons
Annons
Annons

Bakgrund

  • Diabetesfotsår uppstår som en följd av senkomplikationerna neuropati och perifer arteriell sjukdom.

Epidemiologi

  • I Europa har prevalensen uppskattat till cirka 5 %.
  • Cirka 25 % av alla diabetiker får ett diabetesfotsår.

Etiologi och patogenes

  • Perifer neuropati och perifer arteriell sjukdom anses vara de viktigaste faktorerna vid uppkomsten av diabetesfotsår.
  • Nervskador uppstår vid diabetes till följd av metabola förändringar och ischemiska förändringar, bland annat i de små blodkärlen som förser nerverna med blod.
  • På grund av neuropatin är de här såren ofta smärtfria. Patienten lägger inte märke till skadan och fortsätter att belasta foten. På så sätt störs läkningen.

ICD-10

  • E10.6D Diabetes mellitus typ 1 med (diabetiskt) fotsår
  • E10.6E Diabetes mellitus typ 1 med annan komplikation från hud och subkutan vävnad
  • E11.6D Diabetes mellitus typ 2 med (diabetiskt) fotsår
  • E11.6E Diabetes mellitus typ 2 med annan komplikation från hud och subkutan vävnad

Anamnes

  • Diabetes med utveckling av fotsår.
  • Såret kan ge smärtor.
  • Eventuellt symtom på neuropati och/eller perifer arteriell sjukdom:
    • Minskad känsel
    • Torr hud, hudförhårdnader
    • Deformiteter
    • Kalla fötter
    • Tidigare sår/amputation
  • Den utlösande orsaken är ofta akuta mekaniska eller termiska trauman, eller upprepad eller kontinuerlig mekanisk stress.

Kliniska fynd

    • Allmäntillstånd:
      • Tecken på systemisk infektion (sjukt intryck, lågt blodtryck, feber, förvirring, takypné)
    • Sårbedömning:
      • Registrera sårets lokalisering, storlek och djup, sårbottens utseende, förekomst av nekroser, tecken på infektion, sårkanter, vätskemängd och utseende samt förhållandena i huden omkring såret
      • Det är viktigt att såret sonderas. Kontakt med ben är lika med osteomyelit, som dessvärre alltför ofta förbises vilket får allvarliga konsekvenser för patienterna
    • Hud:
      • Fötterna undersöks för kallositeter som är tecken på ökat tryck. Mörka prickar under dessa representerar subkutana blödningar
      • Huden är ofta torr på grund av autonom neuropati
      • Det är vanligt med svampinfektioner som kan ge bakteriella sekundärinfektioner
    • Bedömning av diabetesneuropati och ankel-/armtrycksindex och bedömning av riskkategorierna för fotsår. 
Riskkategori Symtom/tecken Fotvård/fotsjukvård Ortopedteknisk behandling
1 Låg risk
  • Ingen neuropati
  • Ingen perifer kärlsjukdom
  • Inga andra fotproblem
Egenvård Nej
2 Medelhög risk
  • Neuropati eller perifer kärlsjukdom
Ja Ja
3 Hög risk
  • Neuropati eller perifer kärlsjukdom
  • Tidigare fotsår/amputation,
  • Fotdeformitet, hudpatologi (till exempel callus/fissur)
Ja Ja
4 Mycket hög risk
  • Pågående fotsår
  • Kritisk ischemi
  • Infektion
  • Grav osteopati
  • Smärtsyndrom
Ja Ja

 Utredning av diabetesfotsår

  • Utredningen bygger på anamnes och kliniska fynd.
  • Bedömning om sårinfektion föreligger:
    • Rodnad, värmeökning, ökad sekretion
    • Endast positiv odling är inte lika med klinisk infektion
  • Många diabetespatienter (över 50 %) med djup fotinfektion saknar systemiska tecken på infektion såsom högt CRP/SR eller leukocytos.
  • Patienter med kritisk ischemi och djup infektion (engagemang av ben, muskel eller sena eller abscess), feber eller CRP-stegring, misstanke om Charcotfot, sår med snabb progress eller gangränhot remitteras till akutsjukhus.

Differentialdiagnoser

  • Venöst sår
  • Arteriellt sår
  • Malignt sår

Behandling av diabetesfotsår

  • Består av förebyggande behandling och behandling av manifest sår:
    • Förebyggande behandling:
    • Regelbunden undersökning av fötterna
    • God metabol kontroll
    • Patientundervisning
    • God fothygien/skor
  • Sårbehandling:
    • Avlastning
    • Behandling av infektioner
    • Korrekt omläggning

Sårbehandling

  • Ett diabetesfotsår måste avlastas:
    • Avlastningen måste vara fullständig och konsekvent (dygnet runt)
    • Såret ska inte röras och kryckor/inlägg eller särskilda avlastande skor kan bli aktuellt
    • Ortoser/gips kan också behövas, särskilt vid djupare sår
  • Sårhålan måste rensas – kirurgisk borttagning av infekterad hud:
    • Sår läker lättare om ytan är ren och eventuella kanaler ligger öppna
    • Regelbunden borttagning av nekroser och kallositeter runt såret rekommenderas 
  • Dagliga omläggningar med lokalbehandling:
    • Såret ska hållas fuktigt och rent med borttagning av hyperkeratotiska delar och hydrogeler har visat sig kunna skynda på läkningen12
    • Fickor under huden ska öppnas så att de kan läkas underifrån
  • Ödembehandling med kompressionsförband har visat sig vara effektiv
  • Lokal smärtbehandling med xylocainsalva och EMLA kan ges före omläggningen
  • I ett senare skede, när huden har läkts, är det viktigt med avlastning, mjukgörande och borttagning av tryckpunkter.

Egenbehandling

  • Daglig kontroll av fötterna och skorna
  • Regelbunden tvätt av fötterna (inte vid sår) med noggrann torkning av fötterna och mellan tårna
  • Användning av fuktighetskräm vid torr hud
  • Försiktighet med att gå barfota eller utan strumpor i skorna vid tendens till sår
  • Nagelvård
  • Ingen användning av kemiska medel på fötterna

Läkemedelsbehandling

  • Infektion:
    • Antibiotikabehandling vid ytlig infektion med fotsår:
      • Flukloxacillin 1 g x 3 i 10–14 dagar eller tills såret har läkt
      • Klindamycin 0,3 g x 3 i 10–14 dagar eller tills såret har läkt; kan ges vid penicillinallergi typ 1 eller vid nekroser, ischemi eller anaerob doft
    • Vid misstanke om djup infektion ska specialenhet för diabetesfotsår alternativt infektionsläkare konsulteras skyndsamt:
      • Bredspektrumantibiotika, ofta intravenöst, är ofta indicerat
      • Fotkirurgi (revision/incision) är ofta motiverad vid akut djup fotinfektion
  • Smärtbehandling:
    • Smärtbehandling med paracetamol, NSAID och/eller opioider kan övervägas
    • Morfingel (10 mg/mL i 1 mL gel) kan appliceras i såret efter rengöring
  • Förband med aktivt kol eller lokal behandling med metronidazol vid illaluktande sår.

Komplikationer

  • Infektion/sepsis
  • Osteomyelit
  • Deformitet/amputation
  • Gangrän

Prognos

  • Hög recidivfrekvens. En tidigare lesion ger hög risk för nytt sår.

Källor

  • Strama Nationell. Hud- och mjukdelsinfektioner. 2019 (Hämtad 2019-11-11).
  • Diabeteshandboken.se. Fötter Sår. 2018-03-22 (Hämtad 2019-11-12).
  • Mishra SC, Chhatbar KC, Kashikar A, et al. Diabetic foot. BMJ 2017; 359: j5064.
  • Zhang P, Lu J, Jing Y, et al. Global epidemiology of diabetic foot ulceration: a systematic review and meta-analysis. Ann Med 2017; 49(2): 106-116.
  • Bus SA, van Netten JJ, Lavery LA, et al. IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2016; 32 Suppl 1: 16-24.

Annons
Annons
Annons