Medicinsk översikt | Endokrinologi

Diabetesfotsår


Uppdaterad den: 2019-11-12
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare i allmänmedicin och medicine doktor, medicinsk chef, Netdoktor

Annons
Annons
Annons

Bakgrund

  • Diabetesfotsår uppstår som en följd av senkomplikationerna neuropati och perifer arteriell sjukdom.

Epidemiologi

  • I Europa har prevalensen uppskattat till cirka 5 %.
  • Cirka 25 % av alla diabetiker får ett diabetesfotsår.

Etiologi och patogenes

  • Perifer neuropati och perifer arteriell sjukdom anses vara de viktigaste faktorerna vid uppkomsten av diabetesfotsår.
  • Nervskador uppstår vid diabetes till följd av metabola förändringar och ischemiska förändringar, bland annat i de små blodkärlen som förser nerverna med blod.
  • På grund av neuropatin är de här såren ofta smärtfria. Patienten lägger inte märke till skadan och fortsätter att belasta foten. På så sätt störs läkningen.

ICD-10

  • E10.6D Diabetes mellitus typ 1 med (diabetiskt) fotsår
  • E10.6E Diabetes mellitus typ 1 med annan komplikation från hud och subkutan vävnad
  • E11.6D Diabetes mellitus typ 2 med (diabetiskt) fotsår
  • E11.6E Diabetes mellitus typ 2 med annan komplikation från hud och subkutan vävnad

Anamnes

  • Diabetes med utveckling av fotsår.
  • Såret kan ge smärtor.
  • Eventuellt symtom på neuropati och/eller perifer arteriell sjukdom:
    • Minskad känsel
    • Torr hud, hudförhårdnader
    • Deformiteter
    • Kalla fötter
    • Tidigare sår/amputation
  • Den utlösande orsaken är ofta akuta mekaniska eller termiska trauman, eller upprepad eller kontinuerlig mekanisk stress.

Kliniska fynd

    • Allmäntillstånd:
      • Tecken på systemisk infektion (sjukt intryck, lågt blodtryck, feber, förvirring, takypné)
    • Sårbedömning:
      • Registrera sårets lokalisering, storlek och djup, sårbottens utseende, förekomst av nekroser, tecken på infektion, sårkanter, vätskemängd och utseende samt förhållandena i huden omkring såret
      • Det är viktigt att såret sonderas. Kontakt med ben är lika med osteomyelit, som dessvärre alltför ofta förbises vilket får allvarliga konsekvenser för patienterna
    • Hud:
      • Fötterna undersöks för kallositeter som är tecken på ökat tryck. Mörka prickar under dessa representerar subkutana blödningar
      • Huden är ofta torr på grund av autonom neuropati
      • Det är vanligt med svampinfektioner som kan ge bakteriella sekundärinfektioner
    • Bedömning av diabetesneuropati och ankel-/armtrycksindex och bedömning av riskkategorierna för fotsår. 
Riskkategori Symtom/tecken Fotvård/fotsjukvård Ortopedteknisk behandling
1 Låg risk
  • Ingen neuropati
  • Ingen perifer kärlsjukdom
  • Inga andra fotproblem
Egenvård Nej
2 Medelhög risk
  • Neuropati eller perifer kärlsjukdom
Ja Ja
3 Hög risk
  • Neuropati eller perifer kärlsjukdom
  • Tidigare fotsår/amputation,
  • Fotdeformitet, hudpatologi (till exempel callus/fissur)
Ja Ja
4 Mycket hög risk
  • Pågående fotsår
  • Kritisk ischemi
  • Infektion
  • Grav osteopati
  • Smärtsyndrom
Ja Ja

 Utredning av diabetesfotsår

  • Utredningen bygger på anamnes och kliniska fynd.
  • Bedömning om sårinfektion föreligger:
    • Rodnad, värmeökning, ökad sekretion
    • Endast positiv odling är inte lika med klinisk infektion
  • Många diabetespatienter (över 50 %) med djup fotinfektion saknar systemiska tecken på infektion såsom högt CRP/SR eller leukocytos.
  • Patienter med kritisk ischemi och djup infektion (engagemang av ben, muskel eller sena eller abscess), feber eller CRP-stegring, misstanke om Charcotfot, sår med snabb progress eller gangränhot remitteras till akutsjukhus.

Differentialdiagnoser

  • Venöst sår
  • Arteriellt sår
  • Malignt sår

Behandling av diabetesfotsår

  • Består av förebyggande behandling och behandling av manifest sår:
    • Förebyggande behandling:
    • Regelbunden undersökning av fötterna
    • God metabol kontroll
    • Patientundervisning
    • God fothygien/skor
  • Sårbehandling:
    • Avlastning
    • Behandling av infektioner
    • Korrekt omläggning

Sårbehandling

  • Ett diabetesfotsår måste avlastas:
    • Avlastningen måste vara fullständig och konsekvent (dygnet runt)
    • Såret ska inte röras och kryckor/inlägg eller särskilda avlastande skor kan bli aktuellt
    • Ortoser/gips kan också behövas, särskilt vid djupare sår
  • Sårhålan måste rensas – kirurgisk borttagning av infekterad hud:
    • Sår läker lättare om ytan är ren och eventuella kanaler ligger öppna
    • Regelbunden borttagning av nekroser och kallositeter runt såret rekommenderas 
  • Dagliga omläggningar med lokalbehandling:
    • Såret ska hållas fuktigt och rent med borttagning av hyperkeratotiska delar och hydrogeler har visat sig kunna skynda på läkningen12
    • Fickor under huden ska öppnas så att de kan läkas underifrån
  • Ödembehandling med kompressionsförband har visat sig vara effektiv
  • Lokal smärtbehandling med xylocainsalva och EMLA kan ges före omläggningen
  • I ett senare skede, när huden har läkts, är det viktigt med avlastning, mjukgörande och borttagning av tryckpunkter.

Egenbehandling

  • Daglig kontroll av fötterna och skorna
  • Regelbunden tvätt av fötterna (inte vid sår) med noggrann torkning av fötterna och mellan tårna
  • Användning av fuktighetskräm vid torr hud
  • Försiktighet med att gå barfota eller utan strumpor i skorna vid tendens till sår
  • Nagelvård
  • Ingen användning av kemiska medel på fötterna

Läkemedelsbehandling

  • Infektion:
    • Antibiotikabehandling vid ytlig infektion med fotsår:
      • Flukloxacillin 1 g x 3 i 10–14 dagar eller tills såret har läkt
      • Klindamycin 0,3 g x 3 i 10–14 dagar eller tills såret har läkt; kan ges vid penicillinallergi typ 1 eller vid nekroser, ischemi eller anaerob doft
    • Vid misstanke om djup infektion ska specialenhet för diabetesfotsår alternativt infektionsläkare konsulteras skyndsamt:
      • Bredspektrumantibiotika, ofta intravenöst, är ofta indicerat
      • Fotkirurgi (revision/incision) är ofta motiverad vid akut djup fotinfektion
  • Smärtbehandling:
    • Smärtbehandling med paracetamol, NSAID och/eller opioider kan övervägas
    • Morfingel (10 mg/mL i 1 mL gel) kan appliceras i såret efter rengöring
  • Förband med aktivt kol eller lokal behandling med metronidazol vid illaluktande sår.

Komplikationer

  • Infektion/sepsis
  • Osteomyelit
  • Deformitet/amputation
  • Gangrän

Prognos

  • Hög recidivfrekvens. En tidigare lesion ger hög risk för nytt sår.

Källor

  • Strama Nationell. Hud- och mjukdelsinfektioner. 2019 (Hämtad 2019-11-11).
  • Diabeteshandboken.se. Fötter Sår. 2018-03-22 (Hämtad 2019-11-12).
  • Mishra SC, Chhatbar KC, Kashikar A, et al. Diabetic foot. BMJ 2017; 359: j5064.
  • Zhang P, Lu J, Jing Y, et al. Global epidemiology of diabetic foot ulceration: a systematic review and meta-analysis. Ann Med 2017; 49(2): 106-116.
  • Bus SA, van Netten JJ, Lavery LA, et al. IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2016; 32 Suppl 1: 16-24.

Annons
Annons
Annons