D-vitaminbrist

Bakgrund

D-vitaminbrist/-insufficiens

• Uttalad D-vitaminbrist:
• Plasma- eller serumnivå av 25-hydroxyvitamin D <12 nmol/L
• D-vitaminbrist:
  • Plasma- eller serumnivå av 25-hydroxyvitamin D <25 nmol/L
• D-vitamininsufficiens:
  • Plasma- eller serumnivå av 25-hydroxyvitamin D 25–50 nmol/L
• Det finns ingen konsensus om optimal nivå av plasma- eller serumnivå av 25-hydroxyvitamin D, men 50–75 nmol/L anses av många internationella expertgrupper vara tillräckligt.

Normal fysiologi

• D-vitamin bildas i huden vid UVB-strålning och absorberas dessutom i tarmen från livsmedel eller kosttillskott, som innehåller D-vitamin.
• D-vitamin ökar absorptionen av kalcium från tarmen.
• D-vitamin tycks även ha andra systemiska effekter eftersom 1,25(OH)₂D-receptorer också finns i annan vävnad såsom paratyreoidea, ben, njurar, hud, hjärna, hypofys, aktiverade lymfocyter och i olika tumörer.

Epidemiologi

• Prevalensen D-vitaminbrist, definierat som 25-hydroxyvitamin <30 nmol/L, har på befolkningsnivå i Europa uppskattas till 13 %:
  • Vissa grupper har troligen högre prevalens, exempelvis äldre, mörkhyade, personer som inte exponerar huden för solljus och personer med fetma

Etiologi och patogenes

Normal fysiologi

• D-vitamin bildas i huden vid UVB-strålning och absorberas dessutom i tarmen från livsmedel eller kosttillskott, som innehåller D-vitamin.
• D-vitamin ökar absorptionen av kalcium från tarmen.
• D-vitamin tycks även ha andra systemiska effekter eftersom 1,25(OH)2D-receptorer också finns i annan vävnad såsom paratyreoidea, ben, njurar, hud, hjärna, hypofys, aktiverade lymfocyter och i olika tumörer.

D-vitaminkällor

• Solljus:
  • Mängden solljus i Skandinavien är ofta för liten för att ge en tillräckligt hög koncentration av 25-hydroxyvitamin D under oktober till april
  • Att sola i solarium rekommenderas inte som källa till D-vitamin:
    • Även om solarium kan ge produktion av D-vitamin, är den ökade risken för hudcancer mycket högre och bättre dokumenterad än eventuella hälsovinster av ökad D-vitaminnivå
• Kost:
  • Daglig rekommenderat intag av D-vitamin genom kosten 10 µg för vuxna
  • Förutom fet fisk är det få livsmedel som innehåller naturligt eller tillsatt D-vitamin.
  • D-vitaminberikning i livsmedel:
    • Fil,yoghurt och laktosfria produkter med <3 % fett berikas med 10 µg/L
    • Havre-, soja- och risdrycker berikas med 10 µg/L
    • Margarin och matfettsblandningar (både fasta och flytande) berikas med 20 µg/L/100 g

ICD-10

• E55 D-vitaminbrist

Anamnes

• Symtom uppträder ofta efter lång tids D-vitaminbrist.
• Diffusa smärttillstånd.
• Proximal myopati:
  • Visar sig som trötthet och minskad kraft:
    • Till exempel att en person måste ta stöd med händerna för att kunna resa sig från en stol
    • Problem med att gå i trappor
    • Bredbent och vaggande gång
• Smärtor i skelettet är mer sällsynt:
  • Börjar i regel över ländryggen för att senare sprida sig till bäcken, höfter, lår, rygg och bröstkorg
• Symtomen åtföljs eller kompliceras ibland av nedstämdhet.

Riskgrupper

• Nyfödda som endast får bröstmjölk och som inte får tillskott med D-vitamin.
• Mörkhyade personer som vistas i nordliga länder.
• Personer med minimal solexponering.
• Personer med malabsorption:
  • Celiaki, cystisk fibros, kort tarm-syndrom, Crohns sjukdom, Whipples sjukdom
• Patienter som genomgått gastric bypass.
• Personer med undernäring.
• Personer med övervikt och fetma (inlagring av D-vitamin i fettvävnad).
• Personer som tar vissa läkemedel som glukokortikoider, antiepileptika, antiretrovirala medel, orlistat, kolestyramin.
• Personer med njur- eller leversvikt, primär hyperparatyreoidism, hypertyreos och granulomatösa tillstånd.

Kliniska fynd

• Barn:
  • Rakit ger tillväxthämning, bensmärtor och bendeformiteter
• Vuxna:
  • Det kan förekomma lokaliserad eller generell ömhet över ben och muskler vid palpation
  • Muskelsvaget
  • Gångsvårigheter kan finnas

Utredning av D-vitaminbrist

• Diagnosen ställs genom mätning av P/S-25-OH-D-vitamin.
• D-vitaminbrist:
  • <25 nmol/L
• Uttalad D-vitaminbrist:
  • Värden under <12 nmol/L
• Eventuellt provtagning avseende kalciumomsättning, njur- och leverfunktion och malabsorption.

Behandling av D-vitaminbrist

• Solljus:
  • Är den optimala D-vitaminkällan
  • För att bilda D-vitamin motsvarande 5–10 µg per dag räcker det i juni och juli att vara ute barärmad 15 minuter 2–3 gånger/vecka
• Kost:
  • Kosten är en viktig källa till D-vitamin bara när exponeringen för solljus inte räcker
  • Fet fisk och D-vitaminberikade livsmedel är centrala D-vitaminkällor
• Läkemedel:
  • D-vitamin och eventuellt kalcium

Läkemedelsbehandling

Indikationer

• D-vitaminbrist (P/S-25-hydroxyvitamin <25 nmol/L). 
• D-vitamininsufficiens (P/S-25-hydroxyvitamin 25–50 nmol/L) vid muskuloskeletala symtom och vid lågt P/S-Ca samtidigt med förhöjda nivåer av P-PTH och/eller P/S-ALP.

Dosering

• Vitamin D (kolekalciferol) som tablett eller droppar:
  • 1 600–4 000 IE/dag under 3–6 månader:
    • Utvärdera effekt med blodprov
  • 800–1 600 IE/dag vid fortsatt behov av substitution
• Vid lågt kalciumintag (<800 mg) rekommenderas även kalicumtillskott, gärna som kombinationspreparat med vitamin D.

Barn med D-vitaminbrist och risk för rakit

• Bör behandlas aggressivt för att undvika rakit.
• En behandlingsmodell är kolekalciferol (vitamin D₃) 1 000 IE/dag, alernativt 3 000 IE vitamin D₂ per dag).

Graviditet

• D-vitaminbrist hos modern under graviditet kan medföra rakit hos barnet.
• I Sverige rekommenderas D-vitamintillskott till gravida som inte äter fisk och/eller D-vitaminberikade livsmedel eller som har mycket begränsad solexponering:
  • Samma dos D-vitamintillskott rekommenderas till gravida som till övriga barn och vuxna

Förebyggande åtgärder

• Följande riskgrupper rekommenderas D-vitamintillskott av Livsmedelsverket
  • Alla barn <2 år (10 µg/dag)
  • Barn och vuxna som inte äter fisk och/eller D-vitaminberikade produkter (10 µg/dag):
    • Särskilt viktigt under vinterhalvåret, uppehåll kan göras maj–augusti, men det går bra att ta tillskott hela året
  • Barn och vuxna med mycket begränsad solexponering (10 µg/dag om man äter fisk och D-vitaminberikade produkter, annars 20 µg/dag):
    • För att bilda D-vitamin motsvarande 5–10 µg per dag räcker det i juni och juli att vara ute barärmad 15 minuter 2–3 gånger/vecka
  • Personer som är äldre än 75 år (20 µg/dag)

Komplikationer

• Uttalad vitamin D-brist kan medföra rakit hos barn.
• D-vitaminbrist hos modern under graviditet kan medföra rakit hos barnet.
• Registerstudier från Finland och Sverige visar att förekomsten av dödfödsel sjönk i samband med att D-vitaminberikning av måltidsdryck och bredbara smörgåspålägg infördes, vilket talar för att D-vitaminbrist kan vara associerat med dödfödsel.
• Uttalad vitamin D-brist kan medföra osteomalaci hos vuxna.
• Otillräckliga halter av vitamin D kan leda till sekundär hyperparatyreoidism.

Prognos

• Prognosen är god vid behandling.
• Behandling med D-vitamin har en snabb och god effekt hos yngre.
• Hos äldre fungerar behandlingen för det mesta också bra, men för dem som haft en D-vitaminbrist i många år kan i vissa fall ett kroniskt smärttillstånd utvecklas som inte går att behandla med D-vitamin.

Källor

• Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007; 357: 266-81.
• Cashman KD, Dowling KG, Škrabáková Z, Gonzalez-Gross M et al. Vitamin D deficiency in Europe: pandemic? Am J Clin Nutr. 2016 Apr;103(4):1033-44. doi: 10.3945/ajcn.115.120873. Epub 2016 Feb 10. PMID: 26864360
• Lorentzon M, Åkesson K, Mellström D et al. D-vitaminbehandling och skeletthälsa – svenska riktlinjer behövs Rekommendationer från Svenska osteoporossällskapets kliniska expertgrupp. Lakartidningen.se 2014-07-29
• Nationellt kliniskt kunskapsstöd, NKK. Vitamin D-brist. Hämtad 2023-11-27
• Lindqvist PG, Gissler M, Essén B. Is there a relation between stillbirth and low levels of vitamin D in the population? A bi-national follow-up study of vitamin D fortification. BMC Pregnancy Childbirth. 2023 May 17;23(1):359. doi: 10.1186/s12884-023-05673-8. PMID: 37198534