Osteoporos

Definition

• En systemisk skelettsjukdom med minskad benmassa och förändringar i benvävnadens mikroarkitektur som medför skört skelett och ökad risk för frakturer.
• Osteoporos innefattar inte enbart patienter med osteoporosvärde vid bentäthetsmätning, utan också patienter med hög frakturrisk, såsom efter höft- eller kotfraktur, dessa kan sägas ha en klinisk osteoporos.
• WHO skapade 1994 en definition baserad enbart på tvådimensionell bentäthet (g/cm2) mätt med tekniken "Dual X-ray Absorptiometry" (DXA):
• Definitionen gäller kvinnor över 50 år men används i klinisk praxis även för män över 50 år.
• Den undersökta patientens bentäthet i höft och ländrygg (radius) jämförs med medelvärdet av bentätheten i höft och ländrygg hos en ung referenspopulation (20–29 år).
• Bentätheten anges i standardavvikelser (SD) från medelvärdet och kallas för T-score.
• Osteoporos enligt WHO = T-score i höft eller ländrygg ≤ -2,5 SD.
• Kliniskt manifest osteoporos = osteoporos + lågenergifraktur.

• Osteopeni definieras som en T-score som är ≤ -1 SD men ≥ 2,5 SD.

Bakgrund och epidemiologi

Prevalens (Sverige):

Kvinnor:

• 55–59 år: 9,6 procent respektive 80–84 år: 47,2 procent.
• Var femte svensk kvinna mellan 50 och 84 år har osteoporos, ser man bara på äldre kvinnor (> 80 år) har nästan hälften osteoporos.

Män:

• 55–59 år: 3,5 procent respektive 80–84 år: 16,6 procent.
• Hos män är osteoporos ovanligt men efter 80 års ålder förekommer det hos cirka 17 procent.

Incidens

• En lågenergifraktur (”fragilitetsfraktur” eller ”osteoporosfraktur”) definieras som en fraktur hos en vuxen person, där frakturen antingen uppstår spontant eller inte kunde förväntas ha uppstått vid motsvarande belastning på skelettet hos en frisk person till exempel vid fall i samma plan.
• Incidensen av lågenergifrakturer är högre i Skandinavien än i övriga europeiska länder.
• I Sverige inträffar varje år cirka 70 000 lågenergifrakturer, varav cirka 18 000 är höftfrakturer.
• Livstidsrisken för en lågenergifraktur i Sverige är 50 procent för en svensk kvinna och cirka 25 procent för svenska män.

Etiologi och patogenes

Primär osteoporos

• Från cirka 50 års ålder avtar framför allt de benbyggande cellernas aktivitet. Det uppstår en obalans mellan benbildning och bennedbrytning som medför en nettoförlust av benmassa.
• Hos kvinnor sker benförlusten snabbare de första fem åren efter menopaus, på grund av östrogenbrist, för att sedan fortgå i lugnare takt.
• Hos män sker benförlusten i en jämnare takt med åldern.
• Hos vissa personer blir benförlusten så kraftig att den medför en för åldern ökad frakturrisk.

Sekundär osteoporos

• Orsakas av underliggande läkemedelsbehandling eller sjukdom, exempelvis:
• Läkemedel:
• Kortikosteroider, systemisk behandling
• Antiöstrogenbehandling vid bröstcancer
• Överdosering med Levotyroxin ledande till omätbart lågt TSH
• Antiepileptika
• Cytostatika
• Långvarig heparinbehandling
• Sjukdomar:
• Kronisk njursvikt
• KOL
• Gastrointestinala sjukdomar, som celiaki och Crohns sjukdom
• Leversjukdom
• Endokrina sjukdomar, som typ 1 diabetes, hypertyreos, primär hyperparatyreoidism, Cushings syndrom
• Bindvävssjukdomar, som RA och ankyloserande spondylit
• Malnutrition, som ätstörning och D-vitaminbrist
• Blodmaligniteter, som myelom, talassemi, leukemi, lymfom

Skattning av frakturrisken – FRAX

• Förutom låg bentäthet/osteoporos finns ett stort antal ytterligare riskfaktorer för fraktur att ta hänsyn till.
• För att underlätta sammanvägningen av olika riskfaktorer finns en riskskattningskalkylator kallad FRAX.
• Resultatet från en FRAX-beräkning är absoluta frakturrisken för de kommande tio åren.
• Frakturrisken delas upp i två procenttal där det ena anger risken för höftfraktur och den andra för någon av fyra vanliga typer av lågenergifraktur associerade med låg bentäthet: höftfraktur, kotfraktur, överarmsfraktur och handledsfraktur.

Anamnes och kliniska fynd

Anamnes

• Genomgång av riskfaktorerna i FRAX inklusive alla tidigare frakturer.
• Läkemedelsanamnes, till exempel tidigare systemisk kortikosteroidbehandling
• Fysisk inaktivitet?
• Fallbenägenhet? Yrsel? Ostadig gång?
• Tidigare maligniteter och eventuell läkemedelsbehandling för dessa?
• Tidigare, plötsligt debuterande, oförklarlig ryggsmärta under dagar till veckor?
• Uppskattat intag av kalcium.

Kliniska fynd

• Tecken på undernäring? Lågt BMI är en riskfaktor för fraktur.
• Längdminskning över tre centimeter jämfört med maxlängd som ung, kan tyda på kotkompression.
• Uttalad thorakal kyfos som tecken på tidigare kotfrakturer?

Diagnostik och undersökning

Personer med lågenergifraktur bör erbjudas en systematisk riskvärdering, utredning och behandling.

• Biokemiska prover: SR, Hb, kalcium, kreatinin, albumin, ALP, TSH och T4.
• Vid misstanke om specifik sjukdom som sekundärt kan ge minskad bentäthet eventuell analys av: kalciumjon, PTH, 25-OH Vitamin D, testosteron och PSA (män), elfores (myelom), CDT (alkoholmissbruk), transglutaminas-antikroppar (celiaki), ALAT, ASAT, GT, bilirubin.
• Röntgen bröst-ländrygg vid misstanke om kotkompression.
• Bentäthetsmätning med DXA. Vid en tioårsrisk för ”osteoporotisk fraktur” enligt FRAX på 15 procent eller högre rekommenderas bentäthetsmätning av höft och ländrygg.

Behandling

Egenbehandling

• Träning av styrka, balans och kondition. En fysioterapeut kan ofta erbjuda anpassade träningsprogram hemma eller i grupp. Viktbärande träning under handledning har en frakturförebyggande effekt.
• Fallförebyggande åtgärder i hemmet.
• Rökstopp
• Begränsad alkoholkonsumtion.
• Kalcium och D-vitamin rekommenderas inte som enda behandling till postmenopausala kvinnor utan dokumenterad brist på dessa ämnen (förutom vid längre tids behandling med kortikosteroider).

Läkemedelsbehandling

Benspecifika läkemedel

• Vid bedömning av indikationen för läkemedelsbehandling utgör en riskskattning med FRAX en bra bas.
• Obs: Det kan vara aktuellt att behandla oavsett T-score om patienten haft tidigare kot- eller höftfraktur eller behandlats med kortikosteroider motsvarande minst 5 mg prednisolon i över tre månader.
• Vid annan lågenergifraktur, T-score ≤ 2 och ett FRAX-värde på >30 procent
• Vid osteoporos (T-score ≤ 2,5) och FRAX > 20 procent

Val av läkemedel

• Alendronsyra:
• Tillhör gruppen perorala bisfosfonater och utövar sin effekt genom att minska osteoklasternas aktivitet och därigenom bromsa benresorptionen.
• Tabletten tas en gång per vecka.
• Inom 30 minuter efter tablettintaget ska andra perorala läkemedel, annan dryck än vatten eller föda inte intas eftersom de kan binda till alendronsyra och försämra upptaget.
• Inom de närmaste timmarna efter intag av alendronsyra ska inte kalciumtillskott, kalciumrik dryck eller föda intas eftersom det fullständigt blockerar upptaget av alendronsyra. Det säkraste är att ta eventuellt kalciumtillskott på kvällen.
• Eftersom tabletterna kan orsaka skador om de fastnar i matstrupen är det viktigt att:
• Tabletten skall sväljas hel med minst ett glas kranvatten.
• Patienten får inte lägga sig ner inom 30 min efter tablettintaget.
• Zoledronsyra:
• Zoledronsyra är en bisfosfonat som ges en gång per år som intravenös infusion.
• Cirka 40 procent av patienterna får vid första infusionen influensaliknande symtom som frossa, muskelvärk och låggradig feber. Dessa symtom minskar i frekvens vid upprepad administration. Vid intag av paracetamol samtidigt som infusionen minskar det till cirka 20 procent.
• För behandling med bisfosfonat är det avgörande att patienten har en tillräckligt bra njurfunktion, > 35 GFR.
• Effekten av behandling med bisfosfonat kvarstår flera år efter utsättning av preparatet.
• Denosumab:
• Denosumab ger liksom bisfosfonater en hämning av benresorptionen.
• Läkemedlet är en monoklonal human antikropp som förhindrar utveckling och aktivering av osteoklaster.
• Denosumab ges som subkutan injektion var sjätte månad.
• Observera att behandlingsuppehåll inte får göras vid behandling med denosumab, vid utsättning minskar bentätheten mycket och benomsättningen ökar under det efterföljande året, vilket i fallbeskrivningar visat sig kunna ge en ökning av risken för framförallt kotkompressioner. Behandlingen ska därför vara livslång eller ersättas av annan antiresorptiv behandling vid utsättning.

Uppföljning av läkemedelsbehandling

Följsamhet

• En stor andel, cirka hälften, av dem som behandlas med perorala bisfosfonater kommer spontant sluta med behandlingen inom ett år.
• Det är vid behandling med dessa läkemedel därför extra viktigt att följa upp om patienten tycker att det fungerar bra med behandlingen, eller om byte till annat läkemedel bör ske.

Effekt

• För att följa effekten av insatt läkemedelsbehandling är det vanligt med ny bentäthetsmätning efter 2-3 år, om bentätheten då är oförändrad eller ökat ses det som ett tecken på effekt av insatt läkemedel. En annan viktig indikation är att det inte inträffar nya fragilitetsfrakturer under pågående behandling.

Behandlingens längd

• Risken för ovanliga biverkningar som atypisk femurfraktur (AFF) och osteonekros i käkbenet (ONJ) ökar med ökande behandlingstid med bisfosfonater (liksom denosumab).
• De flesta patienter bör göra ett behandlingsuppehåll efter behandling med perorala bisfosfonater i fem år och parenterala tre år, eftersom fortsatt behandling därefter oftast inte minskar risken för ytterligare frakturer, förutom för patienter med mycket hög fakturrisk såsom patienter med tidigare kotkompression eller de som efter fem års behandling har en T-score ≤ 2,5 i höft eller ländrygg eller som har drabbats av ny fraktur under pågående behandling. För de patienterna kan behandlingstiden sträckas ut till 10 år för per oral behandling och 6 år för par enteral behandling.
• För närvarande rekommenderas 2–3 års behandlingsuppehåll (på grund av risken för AFF och ONJ).

Annan behandling

Utsättning och dosjustering av läkemedel som ökar fallrisken och därmed frakturrisken, såsom sedativa, hypnotika, analgetika och blodtryckssänkande läkemedel. Denna risk bör naturligtvis vägas mot eventuell nytta med behandlingen.

Komplikationer

Lågenergifrakturer

• Oftast lokaliserade till ryggkotor, höfter, bäcken överarm, axel eller handled.
• En del kotfrakturer ger inga akuta smärtor men kan ge patienten förändring av ryggens form och progredierande nedsatt funktionsförmåga och livskvalitet.
• Mörkertalet när det gäller kotfrakturer är stort, sannolikt diagnostiseras bara en tredjedel överhuvudtaget.

Prognos

• Osteoporos associeras med ökad sjuklighet och dödlighet.
• Den absoluta frakturrisken, beräknad med FRAX, är ett användbart stöd för att bedöma sannolikheten att drabbas av osteoporosfrakturer.
• Komplikationer till osteoporos är risk för frakturer, åtföljande kroniska smärtor, funktionsnedsättning och sänkt livskvalitet.

ICD-10

• M80 Osteoporos med patologiska frakturer
• M81 Osteoporos utan patologisk fraktur