Osteoporos

Basfakta

Definition

• Ofta när man talar om kunskapsområdet osteoporos innefattar begreppet inte enbart patienter med osteoporosvärde vid bentäthetsmätning, utan också patienter med med hög frakturrisk, såsom efter höft- eller kotfraktur – dessa kan sägas ha en klinisk osteoporos.
• Den ursprungliga definitionen på osteoporos:
  • En systemisk skelettsjukdom med minskad benmassa och förändringar i benvävnadens mikroarkitektur som medför skört skelett och ökad risk för frakturer¹

WHO:s definition

• Med nuvarande kliniskt tillgängliga tekniker har det varit svårt att påvisa förändringar i benvävnadens mikroarkitektur och ett skört skelett enligt den ursprungliga definitionen av osteoporos ovan.
• WHO:s arbetsgrupp skapade 1994 en definition baserad enbart på tvådimensionell bentäthet (g/cm²) mätt med tekniken "Dual X-ray Absorptiometry" (DXA):²
  • Definitionen gäller kvinnor >50 år men används i klinisk praxis även för män >50 år
  • Den undersökta patientens bentäthet i höft och ländrygg (radius) jämförs med medelvärdet av bentätheten i höft och ländrygg hos en ung referenspopulation (20–29 år)
  • Bentätheten anges i standardavvikelser (SD) från medelvärdet och kallas för T-score. Endast T-score används för diagnostik av osteoporos
  • Man får även ut ett åldersstandardiserat värde, så kallat Z-score, där bentätheten relateras till en referenspopulation av samma ålder
• Osteoporos enligt WHO = T-score i höft och ländrygg ≤-2,5 SD.
• Kliniskt manifest osteoporos = osteoporos + lågenergifraktur.

Klinisk definition

• International Society for Clinical Densitometry, ISCD, har fastställt en klinisk definition av osteoporos baserat på mätning med DXA-teknik av bentätheten i lårbenhalsen och i två ytterligare regioner av skelettet kallade ”total höft” (total hip) och ”ländrygg” (lumbar spine).
• ISCD:s definition för osteoporos är den som oftast används för kliniskt bruk:
  • Patienten sägs då ha osteoporos om T-score är ≤-2,5 SD i antingen lårbenshals, totalhöft eller ländrygg:
    • Det ställe med den lägsta bentätheten är avgörande
• Osteopeni, osteomalaci eller osteoporos?
  • Osteopeni:
    • Definieras enligt WHO som en T-score som är ≤-1 SD men >-2,5 SD
  • Osteomalaci:
    • Baseras helst på histologisk bedömning, men i klinisk praxis kan symtomatologi och prover räcka för diagnos
    • Vid osteomalaci är mineralinnehållet reducerat men benmatrixen intakt
    • Grav brist på D-vitamin är den vanligaste orsaken bakom osteomalaci
  • Osteoporos:
    • Vid osteoporos är både benmatrix och mineralinnehåll reducerat
    • Osteoporos är vanligare än osteomalaci

Definition lågenergifraktur

• En lågenergifraktur (hos vuxna även "fragilitetsfraktur" eller "osteoporosfraktur") definieras som en fraktur hos en vuxen person, där frakturen antingen uppstår spontant eller inte kunde förväntas ha uppstått vid motsvarande belastning på skelettet hos en frisk person:
  • I praktiken motsvarar denna belastning kraften av ett fall där man fallit i samma plan som man stod, eller mindre
• Vanliga lågenergifrakturer är höftfrakturer och kotfrakturer. Bland äldre personer med europeiskt ursprung är dessutom öppna frakturer i armen (förutom proximala humerus), frakturer på tibia, fibula, patella, revben och sacrum med hög sannolikhet orsakade av osteoporos. ³

Osteoporos – en riskfaktor för fraktur

• Som beskrivits ovan innebär definitionerna som baseras på bentäthet, att osteoporos är en riskfaktor för fraktur snarare än en sjukdom.
• En lägre bentäthet innebär alltid en ökad relativ risk för fraktur – men detta kan vara utan klinisk betydelse om den absoluta frakturrisken är låg, det vill säga om andra riskfaktorer saknas.
• Den absoluta frakturrisken, som är den kliniskt relevanta, kan alltså vara låg trots att patienten enligt bentätheten uppfyller kriterierna för diagnosen osteoporos. Likaledes kan patienten ha en relativt hög frakturrisk utan att uppfylla kriterierna för osteoporos.

Terminologi

• BMC: Bone mineral content (i gram).
• BMD: Bone mineral density (i gram/cm²), BMC-korrigerat för benstorleken.
• DXA: Dual X-ray absorptiometry.
• BMI: Body mass index = vikt/längd².

Förekomst

Prevalens

• Förekomsten av osteoporos (definierat som T-score <-2,5 SD uppmätt antingen i höften eller i ländryggen) är mycket högre hos kvinnor än hos män och ökar kraftigt med åldern.⁴
• I Sverige:⁴
  • Kvinnor:
    • 55–59 år: 9,6 %
    • 80–84 år: 47,2 %
  • Män:
    • 55–59 år: 3,5 %
    • 80–84 år: 16,6 %

Incidens 

• Incidensen av lågenergifrakturer är högre i Skandinavien än i övriga europeiska länder.⁵
• I Sverige inträffar varje år cirka 124 000 osteoporosfrakturer.⁶
• Livstidsrisken för en lågenergifraktur i Sverige är för en 45-årig:⁷
  • Kvinna: 47,3 %
  • Man: 23,8 %
• Antalet frakturer per år förväntas i Sverige öka med 26 % mellan 2010 och 2025:⁵
  • Det beräknas innebära en kostnadsökning för osteoporosrelaterad vård från 14 miljarder till 17 miljarder kronor per år

Etiologi och patogenes

Normal benfysiologi

• Benvävnad är ett kompositmaterial med mineral (hydroxiapatit) som gör att vävnaden behåller sin form och tål tryck, samt kollagen som bidrar till en flexibel vävnad som tål böj- och vridkrafter utan att gå av som en tavelkrita.
• För att vara så lätta men ändå så starka som möjligt består de långa rörbenen av ett kompakt yttre skal: kortikalt ben. De kompakta ytorna förbinds inuti av benbalkar som bildar en tvättsvampsliknande struktur: ”trabekulärt” eller ”spongiöst” ben.
• Maximal benmassa, ”Peak Bone Mass”, uppnås i 20–30-årsåldern.
• Även i vuxen ålder genomgår skelettet en kontinuerlig ombyggnad. Hos en medelålders person har hela skelettet bytts ut under en period av 10–15 år. Ju äldre man blir desto långsammare blir benomsättningen.
• Två huvudtyper av celler sköter den kontinuerliga ombyggnaden av skelettet; osteoblaster som bildar ben och osteoklaster som löser upp ben.

Primär osteoporos

• De flesta kvinnor med osteoporotiska frakturer har primär osteoporos:
  • Från cirka 50 års ålder avtar framför allt bencellernas aktivitet. Det uppstår en obalans mellan benbildning och bennedbrytning som medför en nettoförlust av benmassa, framför allt av trabekulärt ben
  • Hos kvinnor sker benförlusten snabbare de första fem åren efter menopaus, på grund av östrogenbrist, för att sedan fortgå i lugnare takt
  • Hos män sker benförlusten i en jämnare takt med åldern
  • Hos vissa personer blir benförlusten så kraftig att den medför en för åldern ökad frakturrisk
  • Denna ökade benägenhet att förlora benmassa är ofta ärftlig

Sekundär osteoporos

• Sekundär orsak finns hos upp till 40 % av alla män med osteoporos.
• Orsakas av underliggande läkemedelsbehandling eller sjukdom. Exempelvis:
  • Läkemedel:
    • Kortikosteroider, systemisk behandling
    • Antiöstrogen behandling vid bröstcancer
    • Antiandrogen behandling vid prostatacancer
    • Överdosering med levotyroxin ledande till omätbart lågt TSH
    • Antiviral terapi vid hiv
    • Cyklosporin och takrolimus efter organtransplantation
    • Antiepileptika
    • Cytostatika
    • Långvarig heparinbehandling
    • Antiviral behandling vid Hiv⁸
  • Sjukdomar:
    • Kronisk njursvikt
    • KOL – både grundsjukdom och behandling med kortikosteroider
    • Gastrointestinala sjukdomar:
      • Malabsorption, till exempel celiaki och Crohns sjukdom
      • Leversjukdom
    • Endokrina sjukdomar:
      • Typ 1 diabetes
      • Hypertyreos
      • Hypogonadism
      • Primär hyperparatyreoidism
      • Cushings sjukdom
    • Bindvävssjukdomar:
      • Reumatoid artrit
      • Ankyloserande spondylit
    • Malnutrition:
      • Anorexi eller annan ätstörning
      • Protein–energi-malnutrition
      • D-vitaminbrist
    • Kroniska infektioner:
      • Hiv
    • Blodmaligniteter:
      • Myelom
      • Talassemi
      • Leukemi
      • Lymfom

Predisponerade faktorer

Skattning av frakturrisken – FRAX

• Osteoporos ger sällan några symtom innan en fraktur inträffar och den låga bentätheten är viktig att identifiera på grund av att den är en riskfaktor för kommande frakturer.
• Förutom låg bentäthet/osteoporos finns ett stort antal ytterligare riskfaktorer för fraktur att ta hänsyn till.
• För att underlätta sammanvägningen av olika riskfaktorer har en arbetsgrupp på uppdrag av WHO skapat en riskskattningskalkylator kallad FRAX.
• FRAX är webbaserat, gratis och skapad ifrån data från stora befolkningsstudier.
• Resultatet från en FRAX-beräkning är absoluta frakturrisken för de kommande tio åren.
• Frakturrisken delas upp i två procenttal där det ena anger risken för höftfraktur och den andra för någon av fyra vanliga typer av lågenergifraktur associerade med låg bentäthet: höftfraktur, kotfraktur, överarmsfraktur och handledsfraktur.
• Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2021 rekommenderar användning av FRAX för att bedöma risken för kommande frakturer.
• Film om vanliga fel man kan göra när man använder FRAX (08:38) (klicka på play-knappen i mitten av bilden och sedan på pilarna uppe till höger för helskärmsläge):

Riskfaktorer i FRAX

• Ålder.
• Längd.
• Vikt.
• Kön.
• Tidigare lågenergifraktur.
• Det finns också studier som tyder på ökad risk för fraktur hos postmenopausala kvinnor med tidigare högenergifraktur.⁹
• Förälder haft höftfraktur.
• Aktuell rökning.
• Systemisk kortikosteroidbehandling, pågående eller tidigare motsvarande ≥5 mg prednisolon i totalt mer än tre månader.
• Reumatoid artrit.
• Sekundär osteoporos:
  • I FRAX definieras sekundär osteoporos som någon av följande sjukdomar:
    • Typ 1-diabetes
    • Osteogenesis imperfecta hos vuxen
    • Obehandlad långvarig tyreotoxikos
    • Hypogonadism eller menopaus <45 års ålder
    • Kronisk malnutrition eller malabsorption
    • Kronisk leversjukdom
• Alkoholkonsumtion ≥24 gram/dag motsvarande 2,5 dl vin (13 %) eller 6 dl starköl (5 %).
• Bentäthet i lårbenshalsen, ”femoral neck”.

Viktiga begränsningar hos FRAX

• FRAX tar alltså hänsyn till ett antal av de viktiga riskfaktorerna för fraktur,men:
  • Fallrisken beaktas inte i FRAX:
    • Detta kan vara avgörande för frakturrisken, särskilt för risken för höftfraktur hos äldre
    • Beakta även fallrisk vid bedömning av frakturrisken!
  • ”Tidigare fraktur” skiljer inte på olika frakturtyper:
    • Tidigare höft- eller kotfraktur innebär en mycket högre risk för ytterligare fraktur, än andra frakturtyper
    • FRAX underskattar alltså frakturrisken vid tidigare höft- eller kotfraktur
  • Dosen av kortikosteroider tas inte med i beräkningen:
    • Vid högre doser än motsvarande 5 mg prednisolon/dag underskattar FRAX frakturrisken

ICD-10

• M80 Osteoporos med patologiska frakturer
  • M80.0 Osteoporos efter menopausen med patologisk fraktur
  • M80.1 Osteoporos efter ooforektomi med patologisk fraktur
  • M80.2 Osteoporos på grund av inaktivitet med patologisk fraktur
  • M80.3 Postoperativ osteoporos orsakad av malabsorption med patologisk fraktur
  • M80.4 Läkemedelsutlöst osteoporos med patologisk fraktur
  • M80.5 Idiopatisk osteoporos med patologisk fraktur
  • M80.8 Annan specificerad osteoporos med patologisk fraktur
  • M80.9 Icke specificerad osteoporos med patologisk fraktur
• M81 Osteoporos utan patologisk fraktur
  • M81.0 Osteoporos efter menopausen
  • M81.1 Osteoporos efter ooforektomi
  • M81.2 Osteoporos på grund av inaktivitet
  • M81.3 Postoperativ osteoporos orsakad av malabsorption
  • M81.4 Läkemedelsutlöst osteoporos
  • M81.5 Idiopatisk osteoporos
  • M81.6 Lokaliserad osteoporos [Lequesne]
  • M81.8 Annan specificerad osteoporos
  • M81.9 Osteoporos, ospecificerad
• M82 Osteoporos vid sjukdomar som klassificeras annorstädes
  • M82.0 Osteoporos vid multipel myelomatos
  • M82.1 Osteoporos vid endokrina sjukdomar
  • M82.8 Osteoporos vid andra specificerade sjukdomar som klassificeras annorstädes
• M83 Osteomalaci hos vuxen
  • M83.0 Puerperal osteomalaci
  • M83.1 Senil osteomalaci
  • M83.3 Osteomalaci hos vuxen orsakad av malnutrition
  • M83.4 Aluminium bone disease
  • M83.5 Annan läkemedelsutlöst osteomalaci hos vuxen
  • M83.8 Annan specificerad osteomalaci hos vuxen
  • M83.9 Osteomalaci hos vuxen, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• M80- Osteoporos med patologisk fraktur
• M81- Osteoporos utan patologisk fraktur

Diagnos

Nationella rekommendationer

Basal osteoporosutredning vid misstanke om hög frakturrisk

• Personer med lågenergifraktur bör erbjudas en systematisk riskvärdering, utredning och behandling för att minska risken för ytterligare frakturer.¹⁰
• Det viktigaste som sjukvården bör reagera på och som bör initiera en basal osteoporosutredning är:
  • Tidigare lågenergifraktur
  • Vid insättande av systemisk kortikosteroidbehandling >3 månader motsvarande ≥5 mg prednisolon
• Andra riskfaktorer som också bör initiera en basal osteoporosutredning är:
  • Kvinna med menopaus före 45 års ålder
  • Förekomst av sjukdomar och läkemedelsbehandling som sekundärt kan ge upphov till nedsatt bentäthet
  • Patienter som är undernärda/har lågt BMI
  • Patienter som har en ökad fallbenägenhet
• Risken för benskörhetsfrakturer kan bedömas med stöd av en riskkalkylator, till exempel FRAX:¹⁰
  • Film om vanliga fel man kan göra när man använder FRAX (08:38) finns under Predisponernade faktorer

Anamnes

• Genomgång av riskfaktorerna i FRAX inklusive alla tidigare frakturer, se definition av lågenergifrakturer ovan.
• Läkemedelsanamnes, till exempel tidigare systemisk kortikosteroidbehandling (se "Sekundär osteoporos" under Etiologi och patogenes).
• Fysisk inaktivitet?
• Fallbenägenhet? Yrsel? Ostadig gång?
• Symtom från mage eller tarm? Återkommande ledinflammationer?
• Tidigare maligniteter och eventuell läkemedelsbehandling för dessa?
• Tidigare, plötsligt debuterande, oförklarlig ryggsmärta under dagar–veckor?
• Uppskattat intag av kalcium, framför allt från mjölkprodukter (se "Kalcium och D-vitamin" under Behandling).

Kliniska fynd

• Tecken på undernäring?
  • Längd och vikt:
    • Lågt BMI är en riskfaktor för fraktur
• Kotfraktur är den frakturtyp som är tydligast kopplad till osteoporos och som läkemedelsbehandling är allra bäst på att förhindra:
• Ibland ger de sig tillkänna som en plötsligt påkommen ryggsmärta utan fokal neurologi
• De kan dock ofta uppkomma utan symtom och gå oupptäckta som en mycket stark riskfaktor för ytterligare lågenergifrakturer
• Längdminskning >3 cm jämfört med maxlängd som ung, kan tyda på kotkompression och bör föranleda röntgen av bröst- och ländrygg.
• Kotfrakturer upptäcks ibland som bifynd på en röntgenundersökning med annan frågeställning och bör då föranleda frakturförebyggande åtgärder – till exempel ställningstagande till läkemedelsbehandling

Kompletterande undersökningar i primärvården

Biokemiska prover

• Grundpaket:
  • B-SR
  • B-Hb
  • P/S-Kalcium
  • P/S-Kreatinin
  • P/S-Albumin
  • S-ALP
  • S-TSH, S-T4
• Vid misstanke om specifik sjukdom som sekundärt kan ge minskad bentäthet eventuell analys av:
  • S-Kalciumjon
  • S-PTH
  • S-25-OH Vitamin D
  • S-Testosteron och PSA hos män
  • P/S-Elfores (myelom)
  • U-Elfores (myelom)
  • S-CDT (alkoholmissbruk)
  • Transglutaminas-antikroppar (celiaki)
  • ALAT, ASAT, ALP, GT, Bilirubin

Andra undersökningar

Utredning och uppföljning efter benskörhetsfraktur

• Efter en benskörhetsfraktur ska alla postmenopausala kvinnor samt män >50 år utredas för osteoporos och benspecifik läkemedelsbehandling ska alltid övervägas.¹¹
• Frakturkedja (ur Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2021):¹⁰
  • Patienter som har haft en benskörhetsfraktur bör tas omhand på ett strukturerat sätt för att minska risken för nya frakturer, enligt en så kallad frakturkedja
  • I frakturkedjan ingår att identifiera aktuella patienter, värdera risken för nya frakturer, utreda sjukdomen (till exempel med bentäthetsmätning) och behandla
  • En frakturkoordinator är central för att samordna processen och är vanligen placerad på en specialistmottagning för patienter med frakturer eller osteoporos
  • Även personer med planerad eller pågående systemisk kortisonbehandling behöver utredas systematiskt och få sin risk för benskörhetsfrakturer värderad, eftersom kortisonbehandlingen ökar den risken

Bentäthetsmätning med DXA (Dual X-ray Absorptiometry)

• DXA av höfter och ländrygg är standardmetoden för mätning av bentäthet.
• Denna undersökning ger också den T-score som efterfrågas i FRAX och som ligger till grund för diagnosen osteoporos enligt WHO:s och ISCD:s definitioner.
• DXA baseras på traditionell röntgen och ger en mycket låg stråldos om cirka 1 µSv vilket motsvarar 1/100 av den effektiva dosen vid en lungröntgen.¹²
• Undersökningen kan genomföras av alla patienter som kan transporteras till lokalen där mätutrustningen finns och som kan ligga still på ett plant underlag i 15 minuter.

Andra tekniker att mäta bentäthet

• DXA-mätning av andra lokalisationer som hand eller häl har inte tillräckligt vetenskapligt underlag för att kunna vara ett alternativ till DXA av höft och ländrygg, när sådan finns tillgänglig.
• Bentäthetsmätning med CT/kvantitativ CT (pQCT) kan användas för att skatta risken för kotfraktur och höftfraktur.

Vertebral fracture assessment (VFA)

• I samband med bentäthetsmätning med DXA av ländryggen kan nyare DXA-maskiner också ge en bedömning av om det föreligger kotkompressioner i bröst- eller ländrygg.
• Undersökningen innebär en mycket låg stråldos jämfört med traditionell slätröntgen av ryggen och har ändå en sensitivitet och specificitet på cirka 90 %.
• Eftersom upp till 75 % av alla kotkompressioner är ”tysta” och inte upptäcks på grund av symtom, men samtidigt innebär en kraftigt ökad risk för nya frakturer, är VFA ett viktigt tillskott vid frakturriskbedömning.¹⁰

Trabecular Bone Score (TBS)

• I samband med DXA-undersökning av ländryggen kan tillägg av extra mjukvara i DXA-maskinen också ge ett indirekt mått på antalet och tätheten av benbalkarna i det trabekulära benet i kotorna, kallat ”Trabecular Bone Score”.
• Detta ger en bild av benstrukturen som komplement till det mått på benmineralinnehåll som traditionellt hämtas från DXA-mätningen.
• Metoden har visat sig ge en förbättrad förmåga att identifiera personer med hög frakturrisk som tillägg till BMD och FRAX.¹³

När remittera?

• Osteoporos hos barn, ungdomar och gravida.
• Vid osäkerhet i bedömningen av män med osteoporos.
• Vid sekundär osteoporos.
• Vid sjunkande bentäthet trots pågående behandling med frakturförebyggande läkemedel.

Checklista vid remittering

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Minska risken för utveckling av osteoporos hos personer med hög risk.
• Fördröja utvecklingen av osteoporos hos patienter som har fått osteoporos konstaterad som riskfaktor.
• Symtomlindring hos patienter med etablerad osteoporos och fraktur.
• Förhindra frakturer:
  • Kotfraktur och höftfraktur är de frakturtyper som läkemedelsbehandling är bästa på att förhindra

Behandlingen i korthet

• Egenbehandling:
  • Osteoporosskola via primärvårdsrehab
  • Genomgång av riskfaktorer och icke-farmakologisk behandling ska erbjudas till alla med en benskörhetsfraktur¹⁴
  • Träning av framför allt styrka och balans
  • Rökstopp
• Benspecifik behandling
  • Många patienter med benskörhetsfraktur har inte osteoporos enligt WHO-definitionen. Beslut om benspecifik behandling ska därför grundas på en samlad klinisk bedömning, inte enbart på bentäthetsvärden eller ett fast gränsvärde på FRAX:¹⁴
    • Särskilt stark behandlingsindikation föreligger vid fraktur i kota eller höft
  • Bisfosfonater är förstahandsval när behandling sätts in:¹⁴
    • Benspecifik läkemedelsbehandling kan minska frakturrisken med upp till 70 %^15-16
  • Denosumab rekommenderas vid intolerans eller kontraindikationer mot bisfosfonat, till exempel vid svår njursvikt¹⁴
• Kalcium och D-vitamin:
  • Vitamin D i kombination med kalcium kan ge en liten minskning av risken för frakturer,^17-18 framförallt hos sköra äldre¹⁹
  • Vitamin D utan tillägg av kalcium har ingen visad effekt på frakturincidensen¹⁷
• Sekundär osteoporos:
  • Systemisk glukokortikoidbehandling:¹⁴
    • Vid behandling motsvarande prednisolon ≥5 mg/dag under en sammanlagd period på >3 månader är benspecifik behandling motiverad vid förhöjd risk för fraktur
• Hormone replacement therapy (HRT):¹⁴
  • Kvinnor som får HRT i klimakteriet kan anses ha godtagbart frakturskydd under HRT-behandlingen och tillägg med benspecifik behandling behövs oftast inte

Egenbehandling

• Osteoporosskola kan ibland erbjudas på primärvårdsrehab och rekommenderas (prioritet 4) i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2021.¹⁰ På osteoporosskola gås ofta nedanstående igenom.
• Träning av styrka, balans och kondition:
  • En fysioterapeut kan ofta erbjuda anpassade träningsprogram hemma eller i grupp
  • Viktbärande träning under handledning har en frakturförebyggande effekt²⁰
  • Balansträning minskar fallfrekvensen:²¹
    • I en metaanalys påverkades balansen mest om träningen pågick totalt mer än 50 timmar, innebar en utmaning för den enskildes balansförmåga och inte enbart innefattade promenader²²
  • Konditionsträning har inte visat någon frakturförebyggande effekt men ökar det allmänna välbefinnandet och har positiv effekt mot exempelvis hjärt-kärlsjukdom, varför till exempel dagliga utomhuspromenader kan rekommenderas:
    • Detta medför även ett tillskott av D-vitamin genom exposition för solljus (sommarhalvåret)
• Frakturförebyggande åtgärder i hemmet:
  • Ta bort lösa mattor och sladdar
  • Använd halksäkra inomhusskor som sitter fast ordentligt på foten
  • Se till att ha tillräcklig belysning, även på natten
  • Arbetsterapeut eller fysioterapeut kan ordna med till exempel handtag och halkskydd i badrum
  • Dubbade skor eller löstagbara broddar kan behövas vid promenad utomhus
  • Försiktighet med promenader med större hund i koppel:
    • En studie från USA (2019) visade att fallfrakturer i samband med hundpromenader har ökat kraftigt sedan 2004²³
• Höftskydd för personer med falltendens och hög frakturrisk:
  • Enligt en Cochrane-rapport kan höftskydd troligtvis leda till en viss minskning av risken för höftfrakturer hos äldre institutionaliserade patienter²⁴
  • En studie visar på att effekten, inte oväntat, är störst hos äldre patienter med ökad frakturrisk och flera fall bakom sig²⁵
• Rökning:
  • Både rökare och före detta rökare har en ökad risk för alla typer av frakturer²⁶
  • Att sluta röka verkar minska risken för kotfrakturer²⁶
• Alkohol:
  • Hög alkoholkonsumtion är associerat till ökad risk för höftfraktur²⁷

Kalcium och D-vitamin

• Kalcium och D-vitamin rekommenderas inte som enda behandling vid primär osteoporos men ges som tillägg till benspecifika läkemedel vid konstaterad brist på kalcium och D-vitamin eller om tillräckligt intag inte kan säkerställas vid kostanamnes.¹⁴
• Dock finns inga studier gjorda med benspecifika läkemedel där man inte samtidigt substituerat med kalcium och D-vitamin, varför man alltid måste göra en bedömning av kalcium och D-vitaminstatus i samband med insättande av benspecifika läkemedel (oftast bisfosfonater).
• Den vanligaste orsaken till D-vitaminbrist är inte bristande intag i kosten utan för liten solexposition:
  • De högriskgrupper för D-vitaminbrist som finns i Sverige är utlandsfödda från Mellanöstern, Asien och Afrika samt äldre personer som inte kommer ut under sommaren:
    • Dessa utvecklar ofta en sekundär hyperparatyreoidism som bör behandlas
• D-vitaminbrist ger inte osteoporos utan i dess mer allvarliga former osteomalaci hos vuxna och rakitis i det unga växande skelettet.
• Indikation för behandling:
  • Vid dokumenterad brist på D-vitamin:
    • Oftast anses optimal nivå av vid 25-hydroxivitamin D vara 50–75 nmol/L
    • Vid 25-hydroxivitamin D <25 föreligger uttalad brist
    • Individuell dosering av D-vitamin beroende på graden av brist och svaret på behandlingen
  • Vid längre tids behandling med kortikosteroider
  • Vid samtidig behandling med frakturförebyggande läkemedel då dagsintaget av kalcium och D-vitamin bedöms vara otillräckligt:
    • Rekommenderad dagligt intag av kalcium:
      • 800 mg/dag (vuxna)²⁸
    • Rekommenderad dagligt intag av D-vitamin:²⁸
      • 10 µg (400 IE)/dag vid ålder <75 år
      • 20 µg (800IE)/dag vid ålder ≥75 år
• Biverkningar:
  • Viss risk för hyperkalcemi varför S-kalcium bör kontrolleras före behandlingsstart samt efter cirka tre månaders behandling
• Kalciuminnehåll per 100 g i några kalciumrika livsmedel:
  • Mjölk, yoghurt, fil cirka 120 mg
  • Hårdost 800 mg
  • Dill 343 mg
  • Grönkål 136 mg
  • Kikärter, kokta 49 mg
  • Nässlor 490 mg
  • Persiljeblad 340 mg
  • Spenat 93 mg
  • Hasselnötter 188 mg
  • Jordnötter 86 mg
  • Sesamfrön, med skal 980 mg
  • Sesamfrön, utan skal 131 mg
  • Sötmandel 265 mg
  • Musslor 71 mg
  • Regnbåge/regnbågslax 69 mg
  • Räkor 115 mg
• D-vitamininnehåll per 100 g i några vanliga livsmedel:
  • Lax 12,5 µg
  • Torsk 1,0 µg
  • Fiskpinnar 1,3 µg
  • Tonfisk i vatten på burk 5,8 µg
  • Sill 12,0 µg
  • Räkor 0,5 µg
  • Kyckling 0,4
  • Nötkött 0,98 µg
  • Griskött 0,7 µg
  • Mjölk/fil 3 % 0,02 µg
  • Lättmjölk/lättfil 1,0 µg
  • Mellanmjölk/mellanfil 1,0 µg
  • Laktosfria produkter <3 % fett 1,0 µg
  • Havredryck, sojadryck, risdryck 1,0 µg
  • Rapsolja/matolja, berikad 20 µg
  • Flytande margarin 20 µg
  • Margarin 80 % 20 µg
  • Smör 0,03 µg
  • Hårdost 1,5 µg
  • Ägg 1,3 µg

Läkemedelsbehandling

Benspecifika antiresorptiva äkemedel

• Indikationer:
  • FRAX:
    • Indikationen för behandling med benspecifika läkemedel, oftast bisfosfonater, ska framför allt baseras på frakturrisken
    • Vid bedömning av indikationen för läkemedelsbehandling utgör därför en riskskattning med FRAX en bra bas. Läs mer om FRAX under Predisponerande faktorer
    • Om man bedömer att frakturförebyggande läkemedelsbehandling kan vara aktuell och tioårsrisken för "osteoporotisk fraktur" enligt FRAX >15 % rekommenderas att man utreder vidare med en bentäthetsmätning med DXA av höft och ländrygg.
  • T-score:
    • Evidens för behandling med benspecifika läkemedel vid T-score > -2,5:
      • De stora läkemedelsstudierna har till stor del endast innefattat personer med T-score ≤ -2,5 (osteoporosvärde) varför effekterna av läkemedelsbehandling vid högre T-score är ofullständigt studerade
      • Det finns stöd för att behandling med alendronat minskar risken för nya kotfrakturer hos patienter med T-score mellan -2,5 och -1,6 (osteopenivärde).^29-30 För övriga frakturtyper saknas dock evidens för en skyddande effekt av alendronat vid osteopeni
      • Zoledronsyra (5 mg) har i två olika studier med två respektive fem års behandling av personer med T-score mellan -1 och -2,5 visat sig kunnat öka bentätheten med i medel cirka 5 % i både ländrygg och höft jämfört med placebo:^31-32
        • Dessa ökningar i bentäthet är liknande de som i andra studier uppnåtts hos patienter med osteoporos
      • En RCT på 2 000 kvinnor, ≥65 år, med osteopeni T-score vid lårbenshalsen –1,6 ± 0,5 och mediantioårsrisk för höftfraktur 2,3 % ,visade en signifikan lägre risk för fragilitetsfraktur för patienter behandlade med 5 mg zolendronsyra var 18:e månad under 6 år (HR 0,63) jämfört med placebobehandlade kontroller. NNT för att förebygga en fraktur var 15³³
      • Studier på effekten av densumab vid osteopeni saknas
• OBS särskilda fall:
  • Tidigare kot- eller höftfraktur:
    • Behandla oavsett T-score. Tänk på att kotfraktur även kan orsakas av metastaser i skelettet

Val av benspecifika antiresorptiva läkemedel

• Det finns tre benspecifika antiresorptiva preparat som rekommenderas i Socialstyrelsens nationella riktlinjer:¹⁰
  • Alendronat, zoledronat och denosumab
  • Utifrån effekt, biverkningar, ålder, njurfunktion, patientens önskemål med mera kan vart och ett av dessa vara förstahandsval för den enskilda patienten
  • En metaanalys (2021) visade att 100 postmenopausala kvinnor med osteoporos måste behandlas med bisfosfonat i ett år för att en icke-kotfraktur sa undvikas³⁴
  • För behandling med bisfosfonat är det avgörande att patienten har en tillräckligt bra njurfunktion, GFR >35 mL/(minx1,73 m²)
• Alendronat:
  • Tillhör gruppen perorala bisfosfonater och utövar sin effekt genom att minska osteoklasternas aktivitet och därigenom bromsa benresorptionen (antiresorptiva läkemedel)
  • Alendronat minskar risken för höftfrakturer med 40 % och kotkompressioner med 45 %³⁵
  • Den perorala biotillgängligheten är mycket låg och försämras vid samtidigt födointag, särskilt med kalciumrik mat. Eftersom tabletterna kan vara frätande för matstrupen är det mycket viktigt att de inte fastnar där utan kommer ända ner i magsäcken:
    • Tabletten tas en gång per vecka
    • Regler vid intag:
      • Patienten ska vara fastande och inte äta på en timme efter tablettintaget
      • Tabletten skall sväljas med minst två glas vatten
      • Patienten får inte lägga sig ner inom en timme efter tablettintaget, detta för att minska risken att den fastnar i esofagus
      • Inom en timme efter tablettintaget ska andra perorala läkemedel, annan dryck än vatten eller föda inte intas eftersom de kan binda till alendronat och försämra upptaget:
        • Även intag av exempelvis kaffe och te försämrar upptaget från tarmen
        • Således är det viktigt att svälja ner tabletten med enbart vatten
      • Inom de närmaste timmarna efter intag av alendronat ska inte kalciumtillskott, kalciumrik dryck eller föda intas eftersom det fullständigt blockerar upptaget av alendronat. Det säkraste är att hoppa över intaget av eventuellt kalciumtillskott samma dag som alendronat tas
  • Biverkningar:
    • En vanlig biverkan är dyspepsi i samband med tablettintag
    • Äldre personer har en ökad förekomst av sväljningssvårigheter som kan medföra en ökad risk att tabletten fastnar i esofagus där den kan ge frätskador. Personer med befarade eller kända sväljningssvårigheter bör därför istället erbjudas något av de parenterala läkemedelsalternativen
    • Två mycket ovanliga men potentiellt allvarliga biverkningar vid behanding med antingen bisfosfonater eller denosumab är atypisk femurfraktur (AFF) och osteonekros i käkbenet (ONJ), se nedan
• Zoledronat:
  • Zoledronat är en bisfosfonat som ges en gång per år som intravenös infusion
  • Effekten på höftfrakturer är liknande som för de perorala bisfosfonaterna, med 38 % minskad risk³⁶
  • 62 % riskminskning för kotfrakturer är en större effekt än för de perorala bisfosfonaterna. Det är dock svårt att på detta sätt jämföra de olika läkemedlens effekt då studierna är utförda i olika populationer³⁷
  • Biverkningar:
    • Cirka 40 % av patienterna får vid första infusionen influensaliknande symtom som frossa, muskelvärk och låggradig feber:³⁸
      • Dessa symtom minskar i frekvens vid upprepad administration och vid intag av av paracetamol dagarna efter infusionen
    • Liksom för alendronat och denosumab förekommer AFF och ONJ som mycket ovanliga biverkningar:
      • Eftersom risken för både ONJ och AFF ökar med behandlingens längd rekommenderas uppehåll i behandlingen med bisfosfonater, se Behandlingens längd nedan.
• Denosumab:
  • Denosumab rekommenderas vid intolerans eller kontraindikationer mot bisfosfonat, till exempel vid svår njursvikt¹⁴
  • Denosumab ger liksom bisfosfonater en hämning av benresorptionen
  • Läkemedlet är en monoklonal human antikropp mot RANK-liganden som binds upp och förhindras att stimulera till utmognad och aktivering av osteoklaster
  • Denosumab ges som subkutan injektion var sjätte månad och har visats kunna minska risken för höftfraktur med 40 % och för kotfraktur med 68 %¹⁶
  • Biverkningar:
    • Liksom för alendronat och zoledronat förekommer AFF och ONJ som mycket ovanliga biverkningar
    • Observera att behandlingsuppehåll inte får göras vid behandling med denosumab:
      • Om denosumab sätts ut ökar benomsättningen kraftigt under de efterföljande två åren. Detta ger en ökning av risken för framförallt kotkompressioner efter utsättning³⁹
      • Behandlingen ska därför vara livslång eller ersättas av annan antiresorptiv behandling vid utsättning
• Romosozumab:^10,40
  • Alternativ för kvinnor i postmenopausal ålder som har haft multipla benskörhetsfrakturer i ryggen och uttalad låg bentäthet
  • Är en monoklonal antikropp riktad mot sclerostin som ökar bennybildningen och hämmar benresorption genom indirekt effekt på osteoklaster
  • Ges som 2 subkutana injektioner (1,17 mL/spruta, två injektionsställen) 1 gång/månad i 12 månader. Eventuell behandling bedöms av osteoporosspecialist.
  • Biverkningar:
    • Irritation vid injektionsstället i, huvudvärk, ledvärk och muskelvärk samt nasofaryngit
    • Risk för hypokalcemi eftersom en ökad inlagring av kalcium sker i skelettet:
      • Njursjuka personer måste monitoreras med avseende hypokalcemi
    • Ökad frekvens allvarliga kardiovaskulära händelser i samband med behandling:^41-43
      • Romosozumab är kontraindicerat för patienter med hjärt-kärlsjukdom
      • För patienter med riskfaktorer för kardiovaskulära händelser måste risk för fraktur och dess konsekvenser vägas mot risk för kardiovaskulära händelser
  • Har ett högre läkemedelspris än teriparatid
• Atypiska femurfrakturer (AFF) och osteonekros i käkbenet (ONJ) vid behandling med bisfosfonater, densoumab och romosozumab:^41,44
  • Både AFF och ONJ är ovanliga biverkningar som dock är potentiellt allvarliga:
    • AFF har en incidens på 1–5/1 000 patientår vid behandling >4 år^45-46
    • ONJ har en incidens på <1/10 000 patientår⁴⁷
  • Dessa två biverkningar är så sällsynta i jämförelse med de allvarliga frakturer som behandlingen kan förhindra, att de inte ska påverka indikationen för insättande av behandling
  • Eftersom risken för både ONJ och AFF ökar med behandlingslängden rekommenderas uppehåll i behandlingen med bisfosfonater, se Behandlingens längd nedan.
  • AFF kan behandlas framgångsrikt med insättande av hel höftprotes vilket även görs vid hälften av de "vanliga" höftfrakturerna i Sverige⁴⁸
  • ONJ kan så gott som alltid botas även om det kan ge besvär under flera månaders tid:
    • Lindriga fall behandlas med konservativa åtgärder som förbättrad munhygien och munsköljning med bakteriedödande medel
    • Vid svårare fall kan kirurgisk behandling med avlägsnande av den sjuka benvävnaden vara nödvändig⁴⁹
• För att minska risken för ONJ bör planerade kirurgiska tandingrepp utföras innan behandling med bisfosfonater eller denosumab inleds⁴⁷
• Patienter med starka riskfaktorer för ONJ bör undersökas av tandläkare innan behandling med med bisfosfonater eller densumab inleds. Detta för att kunna ha ett så bra utgångsstatus som möjligt och vid behov kunna följa patienten med tätare kontroller hos tandläkaren.
• Som starka riskfaktorer för ONJ räknas:
  • Invasiva ingrepp i munhålan, till exempel tandextraktion
  • Dålig munhygien
  • Parodontit
  • Illasittande proteser
  • Reumatoid artrit
  • Diabetes mellitus
  • Hög ålder
  • Systemisk kortisonbehandling i högdos
  • Behandling med angiogeneshämmare, som ges vid vissa cancerformer
• Tilläggsbehandling med kalcium och D-vitamin:
  • Om dagsintaget av kalcium och D-vitamin är mindre än rekommenderat dagligt intag:
    • Rekommenderad dagligt intag av kalcium:
      • 800 mg/dag (vuxna)²⁸
    • Rekommenderad dagligt intag av D-vitamin:²⁸
      • 10 µg (400 IE)/dag vid ålder <75 år
      • 20 µg (800IE)/dag vid ålder ≥75 år
    • Brist på D-vitamin ses hos i övrigt friska personer framförallt hos dem med bristande solexposition, sällan till följd av bristande intag i kosten
    • Se ovan innehåll kalcium och D-vitamin i vanliga livsmedel

Anabola benspecifika läkemedel

• Teriparatid:
  • Till dem med mycket hög frakturrisk som vid multipla kotfrakturer och uttalat låg bentäthet kan behandling med teriparatid under två års tid övervägas. Behandlingen bör följas av antiresorptiv behandling.
  • Teriparatid kan vara av värde för ett fåtal svårbehandlade patienter med mycket hög frakturrisk som vid multipla kotfrakturer och uttalat låg bentäthet. Eventuell behandling bedöms av osteoporosspecialist^14,50
  • Ges som daglig subkutan injektion under 18 månader:
    • Kan hos utvalda patienter med mycket hög risk för kotkompressioner minska risken för kotkompression med cirka 70 %
  • Behandlingen bör följas av antiresorptiv behandling¹⁴

Uppföljning av läkemedelsbehandling

Följsamhet

• En stor andel, upp till 65 %, av dem som behandlas med perorala bisfosfonater kommer spontant sluta med behandlingen inom ett år.⁵¹
• Det är vid behandling med dessa läkemedel därför extra viktigt att följa upp om patienten tycker att det fungerar bra med behandlingen, eller om byte till annat läkemedel bör ske.

Effekt

• Det finns för närvarande inget bra sätt att följa effekten av insatt läkemedelsbehandling. Ett vanligt använt kliniskt mått är att det inte inträffar nya fragilitetsfrakturer under pågående behandling:
  • Dock förväntas att ett antal patienter drabbas av frakturer trots behandling så detta är ett trubbigt effektmått
• Ofta följs bentätheten med ny mätning efter 2 år, men förändring i bentäthet har visat sig vara dåligt på att urskilja vilka patienter som har frakturskyddande effekt av behandling med bisfosfonater⁵²– möjligen finns ett starkare samband mellan förändring av bentäthet och frakturrisk vid behandling med denosumab.⁵³
• Eftersom det är ovanligt att bentätheten sjunker under pågående behandling, medan den ofta sjunker signifikant inom 3 år utan behandling, kan en kontroll av bentätheten ibland vara till nytta för att bedöma om patienten tar sin perorala bisfosfonat och tar den på rätt sätt.

Behandlingens längd

• Risken för de ovanliga biverkningarna AFF och ONJ ökar med ökande behandlingstid med bisfosfonater:
  • Risken för AFF minskar förmodligen vid behandlingsuppehåll⁵⁴
  • Risken för ONJ förväntas också minska vid behandlingsuppehåll⁵⁵
• För de flesta patienter minskar fortsatt behandling >5 år inte risken för ytterligare frakturer, jämfört med att göra uppehåll med läkemedlet:⁵⁶
  • De flesta patienter bör därför göra ett behandlingsuppehåll efter behandling med perorala bisfosfonater i 5 år^57-58
  • För patienter med tidigare kotkompression eller som efter 5 års behandling har en T-score <-2,5 i höft eller ländrygg, kan dock behandling >5 år minska risken för kotkompressioner:⁵⁹
    • För dessa patienter bör behandling med peroral bisfosfonat >5 år, upp till 10 år övervägas
    • Behandlingsuppehållet bör sannolikt pågå i 2–3 år för att risken för AFF och ONJ ska hinna minska:
      • Det finns mycket begränsad evidens för hur långt behandlingsuppehållet ska vara och hur man kan avgöra när behandlingen bör insättas igen⁶⁰
      • För närvarande rekommenderas 2–3 års uppehåll⁵⁸

Behandling/förebyggande av glukokortikoidinducerad
sekundär osteoporos

• Vid behandling motsvarande prednisolon ≥5 mg/dag under en sammanlagd period på >3 månader bör basal osteoporosutredning göras och vid förhöjd risk för fraktur är benspecifik behandling motiverad:¹⁴
  • Förhöjd risk för fraktur föreligger om patienten har något av följande:
    • Tidigare benskörhetsfraktur
    • FRAX ≥10 %
    • T-score i höft eller ländrygg ≤-1,0 SD
  • Utöver dessa grupper har patienter som behandlas med prednisolon med startdos ≥ 30 mg/dag samt kvinnor ≥ 60 år och män ≥ 65 år förhöjd risk för fraktur.
• Behandling vid låg risk för fraktur:¹⁴
  • Lågriskgrupper som inte uppfyller något av ovan angivna kriterier för behandling med benspecifikt läkemedel ges, även vid normalvarierad kost, dagligt tillägg med 500 mg kalcium och 800 IE D-vitamin
• Behandling vid förhöjd risk för fraktur:¹⁴
  • Dagligt tillägg med 500 mg kalcium och 800 IE D-vitamin
  • Benspecifika läkemedel:
    • Bisfosfonater är förstahandsläkemedel
    • Denosumab ges vid nedsatt njurfunktion eller intolerans mot bisfosfonater
    • Teriparatid kan övervägas vid T-score ≤-2,5 SD och bör följas av fortsatt benspecifik behandling med benresorptionshämmare

Annan behandling

• Utsättning och dosjustering av läkemedel som ökar fallrisken och därmed frakturrisken:
  • Sedativa, hypnotika, analgetika och blodtryckssänkande läkemedel kan öka fallrisken. Denna risk bör vägas mot eventuell nytta med behandlingen

Förebyggande åtgärder

• Se Egenbehandling och Behandling/förebyggande av glukokortikoidinducerad sekundär osteoporos ovan.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Jämn förlust av benmassa från 40-årsåldern.
• Accelererande förlust av benmassa postmenopausalt hos kvinnor.
• Olika predisponerande faktorer kan öka förlusten av benmassa.
• Låg benmassa ger ökad risk för lågenergifrakturer.
• Utveckling över tid hos kvinnor över 67 år med olika DXA-nivå:⁶¹
  • T-score ≥-1,5: 10 % utvecklar osteoporos inom 16 år
  • T-score mellan -1,50 och -1,99: 10 % utvecklar osteoporos inom 4,7 år
  • T-score mellan -2,00 och -2,49: 10 % utvecklar osteoporos inom 1,1 år

Komplikationer

Lågenergifrakturer

• Oftast lokaliserade till ryggkotor, höfter, bäcken överarm, axel eller handled.
• Många kotfrakturer ger inga akuta smärtor men kan ge patienten progredierande nedsatt funktionsförmåga och livskvalitet:
  • Cirka 2/3 av alla kotfrakturer upptäcks först vid screening med slätröntgen.

Prognos

• Osteoporos associeras med ökad sjuklighet och dödlighet.
• Den absoluta frakturrisken, beräknad med FRAX, är ett användbart stöd för att bedöma sannolikheten att drabbas av osteoporosfrakturer.
• Komplikationer till osteoporos är risk för frakturer, åtföljande kroniska smärtor, funktionsnedsättning och sänkt livskvalitet.
• Behandling med bisfosfonater, eller andra läkemedel, är inte associerat med minskad mortalitet.⁶²

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Vid osteoporosbetingade frakturer bör ges utförlig, individbaserad information om aktuella behandlingsalternativ.

Skriftlig patientinformation

• Benskörhet, en översikt
• Benskörhet, orsaker
• Benskörhet, riskfaktorer
• Benskörhet, utredning
• Benskörhet, behandling med läkemedel
• Benskörhet, egenbehandling
• Fall och fallrisk hos äldre
• Förebyggande av fall

Animationer

• Benskörhet

Patientorganisation

• Osteoporosförbundet

Uppföljning

Plan

• Kvinnor som behandlas för eller riskerar att utveckla osteoporos bör följas upp.

Vad bör kontrolleras?

• Längd.
• Vikt.
• Anamnes på frakturer.
• Hur behandlingen fungerar:
  • Detta är särskilt viktigt vid behandling med alendronat då det är vanligt att patienten avslutar behandlingen på eget initiativ. Kontakt med patienten för behandlingskontroll bör då ske inom de första tre månaderna efter insättningen.
• Bentäthetsmätning med DXA av höft och ländrygg:⁶³
  • Bentäthetsmätning behöver inte göras om fortsatt behandling planeras, såvida inte bristande effekt misstänks. Risk för dålig effekt förekommer vid:
    • Inflammatorisk sjukdom, cancer eller viktnedgång
    • Användning av perorala bisfosfonater:
      • Många slutar med alendronsyra inom 2 år
      • En del tar bisfosfonater på ett verkningslöst sätt, exempelvis tillsammans med kalciumtablett
  • Bentäthetsmätning bör utföras inför ställningstagande till behandlingsuppehåll, till exempel 1 år efter 3:e dosen zoledronsyra eller efter 5 års behandling med alendronat
  • Bentäthetsmätningen ska göras på en och samma apparat och i svaret ska anges om bentätheten ändrat sig signifikant jämfört med föregående mätning