Blåssten

Basfakta

Definition

• Stenmaterial i urinblåsan som inte avgår vid normal blåstömning.
• Man skiljer mellan primära och sekundära stenar.

Förekomst

• Primär blåssten
  • Är mycket ovanligt i industriländer
  • I utvecklingsländer förekommer det hos barn, särskilt hos pojkar under tio år:
    • Stenarna består av ammoniumurat (80 %) eller kalciumoxalat (50 %)¹
    • Den endemiska stenbildningen i utvecklingsländerna har generellt ett samband med dåligt näringsintag då kosten saknar vitamin A, magnesium, fosfat och vitamin B6, samt i synnerhet proteinfattig kost med mycket kolhydrater kombinerat med uttorkning, infektion och diarré^2-4
    • Endemisk bildning av blåssten förekommer i Sydost-Asien, Mellanöstern och Afrika
• Sekundära stenar:
  • Sker i 90 % av fallen hos män
  • Blåssten utgör 5 % av all stenbildning i urinvägarna²

Etiologi och patogenes

• Infravesikal obstruktion är den vanligste orsaken till blåssten, ofta i kombination med urinvägsinfektion.
• Obstruktionen är oftast förorsakad av benign förstoring av prostatakörteln eller som komplikation efter prostatakirurgi (blåshalsförträngning/skleros).⁵
• En kombination av ökad mängd residualurin medför utfällning av kristaller och stenbildning i kvarvarande urin.
• Många patienter med ryggmärgskador utvecklar allvarliga urologiska komplikationer.
• Blåssten bildas hos 30–50 % av de patienter som har blåsförlamning orsakad av ryggmärgsskada.^6-10 De flesta av stenarna hos dessa patienterna består av trippelfosfat.¹¹
• De viktigaste faktorerna som predisponerar för blåssten hos dessa patienterna är komplett neurologisk skada och urinvägsinfektion (vanligast med bakterien Klebsiella).
• Sambandet mellan blåssten och utveckling av blåscancer hos patienter med ryggmärgskada har beskrivits i flera studier.^12-13
• > 50 % av blåstumörerna hos dessa patienterna är av skivepitel-typ.¹⁴
• Bakomliggande patofysiologi för utveckling av blåstumörer hos dessa patienterna är omdiskuterad. Kontinuerliga små skador i det skyddande glukosaminskiktet som täcker blåsendotelet kan vara carcinogent.¹⁵
• Främmande ämnen i urinblåsan kan fungera som kärna för stenbildning i blåsan vid infektion eller infravesikal obstruktion.
• Det är välkänt att kontinuerlig behandling med inneliggande Foley-kateter i blåsan kan leda till infektioner, blåserosioner och stenbildning.¹⁶
• Iatrogen genes:
  • Stentar, stift, metall från endourologiska instrument, suturmaterial, rester av en kateter
  • Bäckenkirurgi och prostatakirurgi^15,17

Patofysiologi

• Blåssten bildas primärt i blåsan.
• Njurstenar som passerar över till blåsan och där växer till en storlek som gör spontan avgång omöjlig, är ovanligt.
• Sammansättning:
  • Sammansättningen av blåsstenar påverkas av urinens pH och mättningsgrad³
  • Stenar som orsakas av obstruktion har en varierad sammansättning
  • Om en infektion föreligger, består 50 % av magnesiumammoniumfosfat (struvit), antingen rent eller blandat med kalcium¹⁸
  • Infektionsstenar bildas i alkalisk urin
  • I USA består de flesta blåsstenar av kalciumoxalat, medan urinsyra och uratstenar är dominerande i Europa
• Storlek:
  • Är stenen tillräckligt liten, passerar den ut genom uretra
  • Om stenen blir kvar i blåsan, kommer den att växa och kan i extrema fall fylla hela blåsan
• Stenarna:
  • Det kan finnas enstaka och multipla stenar
  • Några är mycket hårda och laminerade
  • Formen varierar från elliptiska till runda till kantiga
  • Stenarna kan vara fritt flytande eller fästa till blåsväggen

Predisponerande faktorer

• Hos barn är dysfunktion av blåstömningen, anatomiska avvikelser såsom bakre uretrala klaffar och vesikoureteral reflux, predisponerande faktorer.³
• Hos vuxna män uppstår blåssten nästan aldrig spontant. Det måste finnas en predisponerande faktor såsom dysfunktion av blåstömningen (neurogen blåsa), infravesikal obstruktion, urinvägsobstruktion orsakad av prostataförstoring eller striktur i uretra, blåsdivertikel eller främmande kropp i blåsan (suturmaterial, metallclips, katetrar, JJ-stentar eller föremål som har introducerats i blåsan av patienten själv).^3,19
• Hos kvinnor omfattar predisponerande faktorer vaginalprolaps, neurogen blåsa, främmande kroppar och kirurgi på inre genitala organ.²⁰
• Njurtransplanterade patienter kan få blåsstenar orsakade av främmande kroppar eller ischemi.²¹

ICD-10

• N21.0 Blåssten

ICD-10 Primärvård

• N21-Sten i de nedre urinvägarna

Diagnos

Diagnoskriterier

• Klinik som ger misstanke.
• Bekräftelse genom bilddiagnostik eller cystoskopi.

Differentialdiagnoser

• Alla tillstånd som ger obstruktion eller irritation i blåsan.
• Bakteriell cystit.
• Tillstånd som ger Lower Urinary Tract Symtoms, LUTS.
• Striktur i uretra.
• Cancer i urinblåsan.
• Ureterocele.
• Neurogen blåsa.
• Interstitiell cystit.
• Polyp i urinblåsan.

Anamnes

• Blåsstenar kan vara helt asymtomatiska.
• Symtom kan förekomma i form av:
  • Suprapubiska smärtor
  • Obehag vid blåstömning
  • Irritation vid blåstömning
  • Blod i urinen
  • Varierande urinflöde, eventuellt snabbt avbrott i urinflödet
  • Svårt att komma igång med blåstömning
  • Trängning till blåstömning (urgency)
  • Nattlig blåstömning
  • Smärtor som strålar mot spetsen av penis
• Tidigare kirurgi.

Kliniska fynd

• Vanligen inga fynd utöver eventuellt fynd av underliggande orsak:
  • Förstorad prostata vid rektalundersökning.
  • Utspänd urinblåsa vid stor mängd residualurin

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Urinmikroskopi:
  • Kan visa hematuri och kristalluri, bakteriuri eller pyuri
• Urinodling:
  • Kan visa växt av bakterier

Andra undersökningar

Bilddiagnostik

• Röntgen kan visa röntgentäta stenar, men uratstenar är inte alltid röntgentäta:
  • Mer än 50 % av blåssten i Europa är inte synligt på översiktsbilder, och översiktsbilder är därför inte en adekvat diagnostisk metod vid blåssten²²
• Urografi och cystouretrogram:
  • Avslöjar fyllningsdefekter i blåsan
  • Om fyllningsdefekten flyttar sig efter att patienten har bytt ställning, är det en sten
  • Andra blåsanomalier, såsom divertiklar eller ureterocele, kan ses vid denna undersökning
• Ultraljud:
  • Påvisar blåssten²³
• CT:
  • Är mycket sensitiv och specifik för stenar överallt i urinvägarna

Endoskopi

• Cystoskopi är den bästa undersökningsmetoden vid blåssten och är obligatorisk vid misstanke:
  • Visualiserar stenarna, ger information om antal, storlek och läge

När remittera?

• Vid misstanke om tillståndet.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Fullständigt avlägsnande av all blåssten.
• Korrektion av predisponerande faktorer som till exempel infravesikal obstruktion eller infektion är helt nödvändig vid all behandling.

Allmänt om behandlingen

• Absolut allt stenmaterial måste tas bort.
• Bakomliggande patologi måste om möjligt behandlas.

Läkemedelsbehandling

• Hos barn i endemiska områden kan råd om diet och dryck, tillskott av fosfat, proteiner, vitaminer och magnesium reducera incidensen av blåssten betydligt.⁴
• Upplösande behandling av blåssten (alkalinisering vid rena urinsyrastenar eller sköljning med Renacidin, Subys G- eller M-lösning vid trippelfosfatstenar), är en mycket utdragen behandling som kan ge avsevärda komplikationer och utförs därför nästan aldrig.²⁴
• Analgetika och antibiotika vid behov.

Kirurgi

• Fyra alternativ finns.
• Öppen kirurgi, cystotomi:
  • Avlägsnar stenen intakt
  • Denna behandlingsmetod sträcker sig århundraden tillbaka
  • Öppen cystolitotomi kan fortfarande vara aktuellt i sällsynta fall, såsom när stenen är mycket stor (> 4 cm) eller när försök med transuretral litotripsi har misslyckats
  • Om det är indikation för öppen prostatektomi, avlägsnas samtidigt stenen intakt
  • Redan på mitten av 1900-talet blev öppen cystolitotomi ersatt av transuretrala ingrepp som det optimala ingreppet vid blåssten²⁵
  • Öppen cystolitotomi är fortfarande den mest använda kirurgiska metoden hos barn, och används i 99 % av fallen²⁶
• Endoskopisk transuretral litotripsi:
  • Detta är i dagsläget det rutinmässiga kirurgiska ingreppet vid krossning och borttagning av blåssten²⁷
  • Endoskopet används för att visualisera stenen, en energikälla används för att dela upp stenen, varpå fragmenten spolas ut genom cystoskopet
  • Detta kan utföras med hjälp av olika endoskopiska litotripsi-instrument²
  • Energikällan kan vara mekanisk krossning med tång 25,²⁵ pneumatisk litotripsi (Lithoclast)28,²⁸ ultraljud-sond,² elektrohydraulisk sond (EHL)² eller holmium YAG-laser^21,29
  • Endoskopisk litotripsi med holmium YAG-laser är i dag den vanligaste formen för endoskopisk kirurgi³⁰
• Perkutan suprapubisk litotripsi:
  • Perkutana procedurer har utvecklats för att kunna utföra minimalt invasiv kirurgi vid blåssten, utan risk för skada på blåshals eller uretra
  • Ingreppet kan utföras hos barn i endemiska områden,³¹ eller hos vuxna med stora stenar^32-33
• Extrakorporeal stötvågsbehandling (ESVL).^34-35

Förebyggande åtgärder

• Behandling av bakomliggande orsak.
• Analys av stenen så att eventuella metabola förändringar kan behandlas.
• Uppmaning att dricka rikligt.
• Användning av intermittent kateterisering för att undvika en kroniskt irriterande blåskateter.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Ofta asymtomatiskt under lång tid.

Komplikationer

• Beror som regel på intermittent obstruktion av blåshalsen:
  • Kraftig hematuri, recidiverande cystiter, suprapubiska smärtor, kronisk cystit, ökad risk för att utveckla skivepitelkarcinom i urinblåsan
  • I västländerna påverkas njurfunktionen sällan eftersom diagnosen ställs tidigt

Prognos

• Recidiverande stenar är ovanligt om bakomliggande patologi såsom obstruktion och infektion behandlas, och allt stenmaterial har avlägsnats.

Uppföljning

Plan

• Periodiska kontroller rekommenderas för att utesluta nybildning av stenar.
• Kontrollerna bör inkludera cystoskopi samt metabola och endokrina faktorer.³⁶

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Blåssten