Hypokalemi
Basfakta
Definition
- P/S-kalium <3,5 mmol/L.1
- Indelning:
- Lätt hypokalemi: 3,0–3,5 mmol/L
- Måttlig hypokalemi: 2,5–2,9 mmol/L
- Svår hypokalemi: <2,5 mmol/L
Förekomst
- Inget ovanligt tillstånd.
Etiologi och patogenes
Etiologi
- Ökade förluster:
- Via njurarna (vanligast):
- Behandling med tiazider eller loopdiuretika utan samtidig behandling med kaliumklorid eller kaliumsparande diuretika
- Primär aldosteronism (Conn syndrom) leder till svårbehandlad hypertoni
- Sekundär aldosteronism på grund av bland annat leversjukdom eller hypovolemi
- Mineralkortikoid effekt (steroidbehandling, Cushing syndrom)
- Osmotisk diures vid hyperglykemi eller polyuri efter njursvikt
- Missbruk av lakrits (aldosteronliknande effekt)
- Sällsynta genetiska defekter med ökade kaliumförluster via njurarna
- Gastroenterala förluster:
- Kräkningar och diarré
- Pylorusstenos
- Villösa rektumadenom
- Intestinala fistlar
- Laxantia
- Via njurarna (vanligast):
- Redistribution in i cellerna:
- Alkalos, exempelvis efter tillförsel av bikarbonat
- Läkemedel:
- Insulin, glukosinfusion
- Adrenalin, beta2-agonister, teofyllin
- Litet kaliumintag:
- Är sällan orsak till hypokalemi i västvärlden men kan förekomma hos undernärda personer eller personer med alkoholmissbruk:
- Njurarna kan minska kaliumförlusten ner till 15 mmol/dag – totalt innehåll av kalium i kroppen är 2 500–4 000 mmol
- Är sällan orsak till hypokalemi i västvärlden men kan förekomma hos undernärda personer eller personer med alkoholmissbruk:
Effekter av hypokalemi
- Eftersom kalium kvantitativt sett är den jon som har störst betydelse för vilomembranpotentialen, påverkar hypokalemi cellernas excitabilitet
- Hypokalemi ger en mer negativ vilomembranpotential och gör därmed cellerna mindre excitabla, vilket särskilt påverkar muskulaturen
Predisponerande faktorer
- Akuta sjukdomstillstånd i kombination med stress.
- Användning av diuretika, särskilt tiaziddiuretika.
- Hyperglykemi – osmotisk diures på grund av hyperglykemi och insulinbrist leder till kaliumförluster via njurarna.
- Diarré, särskilt sekretorisk.
- Kräkningar.
- Missbruk av diuretika eller laxativ.
- Hypovolemi/dehydrering – ger ökad reninutsöndring.
- Lågt intag av kalium via kosten.
- Njursjukdom (leder oftare till hyperkalemi).
- Hyperaldosteronism – Conns syndrom.
- Behandling av perniciös anemi med vitamin B12 – anabolt tillstånd.
- Överdrivet intag av lakrits, som binder sig till mineralkortikoida receptorer.
- Svettning.
- Magnesiumbrist.
- Användning av beta-2-stimulatorer, som leder till att kalium flyttas in i cellerna.
ICD-10
- E87 Andra rubbningar i vätske-, elektrolyt- och syrabasbalans
- E87.6 Hypokalemi
Diagnos
Diagnoskriterier
- Se Definition ovan.
- Vid mycket låga kaliumvärden – <2,5 mmol/L – utan kliniska symtom bör man bedöma om mätresultatet är felaktigt, se texten P/S-Kalium.
Differentialdiagnoser
- Pseudohypokalemi
- Gitelmans syndrom:
- Orsakas av en mutation i genen för den tiazidkänsliga natrium-klorkanalen i det distala nefronet
- Är en ovanlig orsak till hypokalemi men man bör tänka på tillståndet vid oförklarlig hypokalemi och hypomagnesemi
Anamnes
- Patienterna kan klaga över trötthet/håglöshet, muskelsmärtor och muskelsvaghet i benen.
- Ibland kan glatt muskulatur vara engagerad och patienterna kan ha magsmärtor på grund av paralytisk ileus.
- Muskelkramper och -ryckningar kan förekomma.
- Förekomst av symtom vid hypokalemi beror på hur snabbt P/S-kalium har sjunkit och aktuell plasma/serum-koncentration:
- 3,0–3,5 mmol/L:
- Ofta ospecifika eller inga symtom
- Patienter med underliggande hjärtsjukdom och patienter som behandlas med digitalis har ökad risk för arytmi
- 2,5–2,9 mmol/L:
- Allmän svaghet, trötthet, apati, anorexi, förstoppning, subileus/ileus, hyporeflexi och restless legs
- < 2,5 mmol/L:
- 3,0–3,5 mmol/L:
- Risk för hjärtarytmi, rabdomyolys och progredierande ascenderende pareser
- Är patienten deydrerad? Överhydrerad?
- Använder patienten läkemedel som kan ge hypokalemi?
Kliniska fynd
- Muskelsvaghet.
- Fynd förknippade med grundsjukdomen.
- Hjärtarytmier och EKG-förändringar.
Kompletterande undersökningar i primärvården
- Aktuella blodprover:
- Blodstatus, SR, CRP, P/S-NA, P/S-K, P/S-Cl, P/S-magnesium, P/S-fosfat, P/S-kreatinin, P/S-urea, P/S-albumin, B/P/S-glukos, P/S-TSH, P/S- FT4
- Eventuellt arteriell blodgas, syrabasbalans
- Syrabasbalans:
- Hypokalemi med samtidig acidos är ett tecken på betydande kaliumförlust och kräver omedelbar behandling
- Kalium i dygnsurin:
- Värden <15 mmol/dag tyder på att njurarna fungerar som de ska och att orsaken till hypokalemi står att söka någon annanstans
- Bedöm hydreringsstatus.
- Högt blodtryck kan tyda på överskott av mineralkortikoider.
- P/S-magnesium:
- Vid hypomagnesemi kan det vara svårt att korrigera enbart kalium2
- EKG:
- EKG-förändringar vid hypokalemi inkluderar flack eller inverterad T-våg, prominent U-våg, ST-sänkning, förlängt QU-intervall, VES
- Allvarlig hypokalemi kan ger ökad risk för arytmier (SVES, VES, förmaksflimmer och sällsynt kammarflimmer)
När remittera?
- När man inte hittar orsaken till hypokalemi.
- Vid P/S-kalium <2,5 mmol/L och tydliga symtom på hypokalemi.
Behandling
Behandlingsmål
- Normalisera kaliumnivån:
- Asymtomatiska patienter som står på tiazider och har kalium mellan 3,0 och 3,5 rekommenderas kaliumtillskott i första hand, se nedan
- Behandla grundsjukdomen.
Allmänt om behandlingen
- Vid behandling av hypokalemi bör man vara observant på risken för överbehandling.3
- Vid tillstånd utan förlust eller minskat upptag av kalium normaliseras P/S-kalium vanligen vid behandling av grundsjukdomen, exempelvis genom korrigering av syrabasbalansen.
Egenbehandling
- Avråd från lakrits som verkar direkt på mineralkortikoida receptorer.
- Livsmedel som innehåller mycket kalium är bland annat banan, annan frukt, råa grönsaker, juice och buljong.
Läkemedelsbehandling
- Ett fall på 1 mmol/L i P/S-kalium kan motsvara en total kaliumförlust på 200–400 mmol.
- Patienter med P/S-kalium <3 mmol/L kan behöva >600 mmol kalium.
- Det är sällan nödvändigt att ge kalium intravenöst, de flesta kan behandlas med kalium per os.4
- Kalium för peroral administrering finns som kaliumcitrat och kaliumklorid.
- Kaliumklorid ger ett tillskott av kloridjoner vilket är fördelaktigt I de flesta fall.
- Kaliumcitrat reserveras för patienter med kronisk diarré och renal tubulär acidos.
Indikation för intravenös behandling
- P/S-kalium <2,5 mmol/L.
- Fallande värden trots peroralt tillskott.
- P/S-kalium <3,0 mmol/L hos en patient med hög risk för arytmi (exempelvis digitalisbehandling eller hjärtsjukdom).
- P/S-kalium <4,0 mmol/L hos en patient med upprepade tillfällen med ventrikulär takykardi av Torsades de pointes typ
- Om en patient med normal njurfunktion och normalt P/S-kalium inte kan inta något peroralt, ges cirka 1 mmol/kg/dygn vid normala förluster
Annan behandling
- Personer som behandlas med tiazider eller loopdiuretika behöver ofta tillägg av kaliumsparande diuretika eller kaliumklorid.
Förebyggande åtgärder
- Patienter som behandlas med loopdiuretika i hög dos kaliumsparande diuretika ibland behöva kaliumkloridtillskott.
- Sådan behandling kräver täta kontroller av P-kalium, åtminstone initialt (risk för hyperkalemi).
Observationer
- Blodparametrar:
- Elektrolyter, magnesium, njurfunktion, syrabas
- EKG:
- Allvarlig hypokalemi kan ge förlängt QT-intervall och ökad risk för arytmier
- Muskelstatus:
- Följ upp om påfallande trötthet, myalgier och muskelsvaghet utvecklas i de nedre extremiteterna
- Hypoventilation (vid uttalad hypokalemi och kompenserad metabol alkalos) eller direkt påverkan på andningsmuskulaturen.
- Paralytisk ileus?
Förlopp, komplikationer och prognos
Förlopp
- Vid P/S-kalium <3,0 mmol/L kan symtom på hypokalemi uppträda.
- Symtomen börjar ofta med trötthet, myalgier och muskelsvaghet i de nedre extremiteterna, och kan vid uttalad hypokalemi leda till hypoventilation på grund av påverkan på andningsmuskulaturen.
- Hypokalemi kan också ge nefrogen diabetes insipidus.
- Periodisk hypokalemisk paralys kan förekomma (sällsynt genetisk sjukdom).
- Obehandlad kan hypokalemi leda till hypoventilation och hjärtarytmier.
Komplikationer
- Hjärtarytmier.
- Rabdomyolys:
- Vid ökad aktivitet på grund av bristande förmåga till hyperemi vid ökat syrebehov
- Förvärrar digitalistoxicitet:
- Hypokalemi är ofta bidragande orsak till digitalistoxicitet hos hjärtsviktspatienter eftersom dessa patienter ofta behandlas med diuretika
- Digitalispreparat verkar genom att hämma Na+/K+-ATPas som pumpar ut Na+ ur cellen och K+ in i cellen och därmed ökar intracellulärt Na+ och Ca+. Eftersom K+ och digitalispreparat konkurrerar om bindning till Na+/K+-ATPas, ger lägre extracellulärt K+ ökad effekt av digitalispreparat
- Hypoventilation.
- Paralys.
- Paralytisk ileus.
- Metabol alkalos (till detta bidrar i regel en kloridbrist).
Prognos
- Obehandlad uttalad hypokalemi är en dödlig sjukdom.
- Vid adekvat behandling kan man förvänta sig en normalisering av P/S-kalium.
Renal anemi vid kronisk njursjukdom
Genom denna fortbildning kan du enkelt ta del av den senaste kunskapen om renal anemi vid kronisk njursjukdom (CKD).
Uppföljning
Plan
- Vid misstanke om ökad kaliumförlust vid exempelvis användning av tiazider eller loopdiuretika, långvarig diarré eller andra tillstånd som kan följas upp i primärvården, kan patienterna sättas på kaliumtillskott.
- Det är särskilt viktigt med täta kontroller i den inledande fasen av kaliumbehandling för att snarast möjligt upptäcka hyperkalemi.
Vad bör kontrolleras?
- P/S-kalium för att undvika hyperkalemi.
- Syrabasbalans.
- Kliniskt tillstånd.
Patientinformation
Vad du bör informera patienten om
- Öka intaget av kaliumhaltiga livsmedel som alternativ till läkemedelsbehandling vid kroniska tillstånd.
- Riskerna med lakrits och tuggtobak. Detta gäller särskilt patienter som på grund av grundsjukdomen har ökad tendens till hypokalemi.
Skriftlig patientinformation
- Hypokalemi
FORTBILDNING: Hypogonadism – Genom att följa ett patientfall får du den senaste kunskapen om symtomgivande testosteronbrist »
Källor
Avancerad njurcellscancer - Hur tänka kring behandling?
De senaste åren har nya behandlingsmöjligheter för njurcancerpatienter gett hopp om förbättrade framtidsutsikter och längre överlevnad för njurcancerpatienter.
-
Njursjukdom med komorbiditet – skillnader i landet
Renovaskulär hypertoni fortsätter att vara den dominerande grundsjukdomen vid primär njursjukdom, följt av övriga specificerade njursjukdomar och diabetesnefropati. Många av patienterna har även andra sjukdomar som bidragande orsaker till njursjukdomen eller som samsjuk...
-
Njurcancer
Njurcancer utgör 2–3 procent av maligna tumörer hos människan med ca 1200 nya fall per år i Sverige. Njurcancer är ovanligt före 40 års ålder med den högsta incidensen i 70-årsåldern (65-75) vid diagnostillfället.
-
ESMO 2022: Höjdpunkter om njurcancer och urinblåsecancer
Sedan intåget av immunterapi som antitumoral behandling har överlevnaden för flertalet cancerdiagnoser ökad avsevärt. Inom njurcancer har ett stort fokus legat på att kombinera olika behandlingsstrategier med bland annat immunterapi och tyrosinkinashämmare. Här återger ...
-
Nokturi hos kvinnor
Ett tillstånd där kvinnan vaknar en eller flera gånger på natten för att tömma urinblåsan och varje blåstömning föregås och efterföljs av sömn.
-
Akut njurskada