Uroteliala cancertumörer i övre urinvägarna

Bakgrund

• Cancer i övergångsepitelet som klär urinvägarna från njurbäcken till den yttre delen av uretra:
  • Synonymer är transitional cell carcinoma (TCC), övergångscellscarcinom eller urotelialt carcinom
• Denna text handlar om urotelialcancer i de övre urinvägarna, det vill säga i njure och ureter. Se separat text om Urinblåsecancer.

Epidemiologi

• Cirka 300 fall årligen i Sverige.
• De flesta insjuknar i 60–70-årsåldern, och tillståndet är sällsynt före 40-årsåldern.
• Vanligare hos män.

Etiologi och patogenes

• Vanligtvis en papillär tumör som uppstår i det övergångsepitel (urotel) som täcker urinvägarna från njurbäckenet till yttre delen av uretra:
  • Spridning kan förekomma vid direkt inväxt i omkringliggande strukturer eller via spridning till lymfbanor och blodkärl
• Predilektionsplatsen för TCC i de övre urinvägarna är njurbäckenet.
• TCC i de övre urinvägarna har samma histopatologiska kännetecken som TCC i urinblåsan.
• 50–60 % är invasiva vid diagnosen.
• Ökad incidens av TCC i de övre urinvägarna har rapporterats vid flera familjära cancersyndrom, till exempel Lynch syndrom (HNPCC):
  • Ärftlig TCC uppstår vid en tidigare ålder än icke ärftlig sjukdom (omkring 55 år)  och ör vanligare bland kvinnor

ICD-10

• C65 Malign tumör i njurbäcken
• C66 Malign tumör i uretär (urinledare)

Anamnes

• Framförallt blod i urinen och smärtor.
• Minst 75 % av patienterna har haft makroskopisk eller mikroskopisk hematuri.
• Mindre än hälften upplever fanksmärtor:
  • Oftast dova av långsamt ökande intensitet
  • Smärtorna beror bland annat på obstruktion för urinavflödet som en tillväxande tumör kan ge
• TCC kan även debutera med akuta koliksmärtor som initialt ger misstanke om njursten:
  • Denna smärta orsakas ofta av obstruerande blodkoagler i ureter
• I 10–15 % av fallen upptäcks förändringarna av en tillfällighet hos asymtomatiska patienter vid bilddiagnostisk undersökning som utförts för annan indikation.
• Ett fåtal patienter debuterar med symtom och tecken på framskriden sjukdom (viktförlust, nedsatt matlust, skelettsmärtor eller en palpabel utfyllnad).

Kliniska fynd

• I tidiga stadier normal klinisk status.
• Eventuell utfyllnad i flanken vid avancerad sjukdom.

Utredning av uroteliala cancertumörer i övre urinvägarna

• Välgrundad misstanke föreligger makroskopisk hematuri (vid ett eller flera tillfällen) hos personer ≥50 år och/eller misstanke om urinblåsecancer eller tumör i övre urinvägarna vid bilddiagnostik eller cystoskopi i samband med annan utredning:
  • Gäller även personer med samtidig bakteriuri eller blodförtunnande medicinering
  • Vid välgrundad misstanke ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp.
  • Individer med makroskopisk hematuri <50 års ålder ska också utredas, men då risken för bakomliggande cancer är mindre utreds dessa patienter utanför det standardiserade vårdförloppet
• Vid utredning görs DT-urografi, cystoskopi och eventuellt urincyologi.
• Endoskopisk biopsi av tumör via retrograd nefrouretroskopi verifierar diagnosen, ger information om stadieindelning och gradering.
• Metastasutredning med DT-torax ingår som standardutredning.

Differentialdiagnoser

• Urinvägsinfektion
• Njursten
• Njurcellscarcinom
• Striktur i ureter

Behandling av uroteliala cancertumörer i övre urinvägarna

• Huvudbehandlingen är radikal kirurgi (nefrouretärektomi)
• Cytostatika kan ges som adjuvans till kirurgisk behandling eller till patienter där kirurgi är kontraindicerat.
• Lokal immunterapi eller lokal cytostatika kan användas efter endoskopisk resektion av tumör.
• Strålbehandling kan användas som adjuvant behandling efter kirurgi vid avancerad sjukdom, eller som palliativ vård vid inoperabla tumörer (anemiserande blödningar eller smärta).
• Se Nationellt vårdförlopp för cancer i urinblåsan och övre urinvägarna för detaljerad beskrivning av behandling.

Komplikationer

• Perforation och strikturbildning är de viktigaste komplikationerna till endoskopisk behandling.
• Spridning av tumörceller genom nefrostomi-trakten är en risk vid perkutan behandling.

Prognos

• Tumörstadium (TNM) och differentieringsgrad (WHO-klassificering) är de viktigaste prognostiska faktorerna för TCC i de övre urinvägarna.
• Ytliga och mycket differentierade tumörer (Ta–T1 och WHO grad I) kan hos utvalda patienter behandlas upprepade gånger endoskopiskt.
• Prognosen är dålig för patienter med avancerat tumörer.
• Amerikanska uppgifter visar att mortaliteten hos kvinnor som får TCC i uretären är 25 % högre än hos män.

Källor

• Cancer i urinblåsa, njurbäcken, urinledare och urinrör. Nationellt vårdprogram RCC 2019.
• Rai BP, Shelley M, Coles B, et al. Surgical management for upper urinary tract transitional cell carcinoma. Cochrane Database Syst Rev 2011
• Vassilakopoulou M, de la Motte Rouge T, Colin P, et al. Outcomes after adjuvant chemotherapy in the treatment of high-risk urothelial carcinoma of the upper urinary tract (UUT-UC): results from a large multicenter collaborative study. Cancer 2011; 117: 5500-8. doi:10.1002/cncr.26172