Intresseområden sparade.
Tack, din epostadress är nu registrerad.
Medicinsk översikt | Njurmedicin

Hyponatremi och SIADH


Uppdaterad den: 2022-03-24

Annons

Bakgrund

  • Hyponatremi definieras som en natriumjonkoncentration i serum på <135 mmol/L.

Epidemiologi

  • Mild hyponatremi är vanligt vid flera sjukdomar, både akuta och kroniska, utan någon uppenbar orsak och utan att behandling nödvändigtvis krävs. Högst är förekomsten bland äldre patienter.

Etiologi och patogenes

  • Hyponatremi är ett uttryck för obalans mellan mängden vatten respektive natrium i det extracellulära rummet.
  • När plasmaosmolalitet faller dras vätska från det extracellulära rummet till det intracellulära rummet vilket i svåra fall kan leda till intracellulärt hjärnödem.
  • De viktigaste förutsättningarna för att upprätthållande av normal plasmaosmolalitet är följande:
    • Normal njurfunktion
    • Normal produktion av antidiuretiskt hormon (ADH)
    • Törstkänsla

Vanliga orsaker till kronisk hyponatremi

  • Tiaziddiuretika.
  • Läkemedelsutlöst  SIADH.
  • Alkohol.
  • Hos äldre är kronisk hyponatremi ofta en kombination av flera olika orsaker.

SIADH

  • Hyponatremi beror ibland på Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH) då hypofysen utsöndrar för mycket ADH i relation till aktuell P/S‐Osmolalitet.
  • Vanliga orsaker till SIADH är malign sjukdom, lungsjukdom, sjukdomar i det centrala nervsystemet, postoperativt och antidepressiva läkemedel.

Läkemedelsutlöst hyponatremi

  • Många läkemedel orsakar hyponatremi via en SIADH-mekanism (ökad ADH-produktion eller ökad känslighet för ADH):
    • Tricykliska antidepressiva, SSRI, antipsykotika, karbamazepin, NSAID, opioider, desmopressin, vasopressin
    • Risken för sjukhusinläggning för hyponatremi de första 30 dagarna efter påbörjad SSRI-behandling var i en studie ökad fem gånger (RR 5,4) – men absolut risk var låg
  • Renala förluster:
    • Diuretikabehandling
    • Aldosteronreceptorantagonister
    • ACE-hämmare/AT1-receptorblockerare
  • Tiazider:
    • Tiazider verkar i den distala delen av nefronen och minskar därmed förmågan hos nefronen att utsöndra vatten
    • Patienter som behandlas med tiazider bör därför varnas för att inta stora vätskemängder
    • Patienter som har fått hyponatremi under tiazidbehandling har ökad risk att få det igen och ska informeras om att de inte tål tiazider
  • Kaliumförlust:
    • Diuretika (vanligen tiazider) kan orsaka kaliumförlust som i sin tur medför hyponatremi
Annons
Annons

ICD-10

  • E87 Andra rubbningar i vätske-, elektrolyt- och syrabasbalans:
    • E87.1 Hyposmolalitet och hyponatremi
    • E87.1B Hyponatremi

Anamnes

  • Snabb utveckling av hyponatremi:
    • Om hyponatremin utvecklas <48 timmar räcker inte de kompensatoriska mekanismerna till
    • Symtomen kan vara polydipsi, muskelkramper, huvudvärk, kräkningar, förvirring, koma, andningsbesvär och andningsstillestånd
  • Långsammare utveckling av hyponatremi:
    • Symtom kan saknas eller vara milda:
      • De är ofta diffusa och okarakteristiska som gångrubbningar, tendens att falla, nedsatt koncentrationsförmåga och kognitiv svikt
    • Kan också ge anorexi, illamående, huvudvärk och koncentrationssvårigheter
  • Kan utvecklas till akut delirium med hallucinationer och förvirring
  • Eventuellt symtombild som präglas av underliggande sjukdom.
  • Kan tillståndet vara en följd av:
    • Läkemedelsbehandling?
      • Patienter som använder psykofarmaka med nyligen uppkomna diffusa symtom bör undersökas med tanke på möjlig hyponatremi8
      • Tiazider?
    • Extrem fysisk aktivitet?
    • Missbruk av alkohol eller narkotika?

Kliniska fynd

  • Kliniska fynd beror på eventuellt bakomliggande orsak och grad av hyponatremi.
  • Hydreringsgrad?
    • Det kan föreligga tecken på hypovolemi eller hypervolemi
  • De flesta symtom är neurologiska.
  • Eventuellt muskelsvaghet och kramper.

Utredning av hyponatremi

  • Blodprover: blodstatus, elektrolyter, blodglukos, njur- och leverfunktion S-osmolalitet.
  • Urinprover: stickprov på U-osmolalitet och U-Na.
  • Överväg provtagning avseende hypotyreos, hjärtsvikt, binjurebarksinsufficiens samt alkoholkonsumtion.
  • S-Na:
    • Bedöm alltid möjligheten till felmätning vid normalt värde
    • Hyponatremi föreligger vid värden <135 mmol/L
    • Allvarlig hyponatremi föreligger vid akut uppkomna värden på <120 mmol/L
  • S-Osmolalitet, U-Osmolalitet och U-Na:
    • S-osmolalitet < 270 mosmol/kg, U-osmolalitet > 100 mosmol/kg och U-Na > 40 mmol/L talar för SIADH
  • Se Vårdprogram för hyponatremi av Svensk endokrinologisk förening och Svensk förening för anestesi och internsivvård 2012 för födesschema utredning.
Annons
Annons

Möjliga underliggande diagnoser till hyponatremi

  • Hyperglykemi
  • Binjurebarksvikt, binjurekris
  • Hjärtsvikt och lungödem
  • Gastroenterit
  • Hypotyreos, myxödemkoma
  • Akut njursvikt
  • Kronisk njursvikt och dialyskomplikationer
  • Diuretikabehandling

Behandling av hyponatremi

  • Snabba förändringar uppåt eller nedåt av natrium i plasma kan leda till svåra hjärnskador, som hjärnstamsherniering och osmotiskt demyeliniseringssyndrom, varför korrektion av natriumbalansen måste ske försiktigt
  • Underliggande sjukdom och läkemedel som kan ha utlöst hyponatremin ska behandlas respektive seponeras.
  • Patienter med mindre allvarliga symtom:
    • Sätt ut eller minska dos på  läkemedel som kan ge hyponatremi
    • Behandla bakomliggande sjukdom, till exempel  hyperglykemi vid diabetes
    • Överväg vätskerestriktion med 1000–1200 mL/dygn vid kronisk hyponatremi och symtom
    • Kontrollera nytt S-Na efter 2–4 dagar
    • Undvik natriumkloridkapslar, då natriumbrist sällan föreligger vid kronisk hyponatremi

Läkemedelsbehandling

Hyponatremi med svåra symtom

  • Ska korrigeras snabbt initialt eftersom risken för hjärnödem är högre än risken för osmotiskt demyeliniseringssyndrom:
    • Försök höja S-Na med 1–2 mmol/L/timme tills svåra akuta symtom som medvetandesänkning eller kramper försvinner – vilket oftast sker efter en höjning med 2–6 mmol/L
    • Minska därefter korrigeringshastigheten till max 0,5 mmol/L/timme tills patienten anses stabil:
      • Den totala korrektionen ska inte överstiga 8 mmol/L/dygn eller 18 mmol/L under 48 timmar, och vara mindre om patienten tillhör någon riskgrupp för att utveckla osmotiskt demyeliniseringssyndrom
  • Patienter med euvolem hypoosmolär hyponatremi ska vid allvarliga symtom behandlas med hyperton (3 %) NaCl lösning:
    • Som riktvärde för att höja S‐Na 1 mmol/L/timme ges 1 ml x kg kroppsvikt per timme av 3 % NaCl
    • Det är mycket viktigt med tät provtagning när hyperton NaCl ges, initialt varje timme, vilket sedan kan glesas ut till varannan till var fjärde timme beroende på patientens kliniska utveckling
  • Patienter med hypovolem hyponatremi tillförs i första hand isoton NaCl-lösning (0,9 %):
    • Vid en hyperakut situation (till exempel ansträngningsutlöst hyponatremi vid långdistanlopp) kan 100 ml 3 % NaCl ges som en bolusdos:
    • Detta höjer S‐Na 2–4 mmol/L och kan snabbt reducera ett hjärnödem
    • Dosen kan upprepas 1–2 gånger vid ej påtaglig klinisk effekt
  • En speciellt utsatt grupp är neurokirurgiska patienter med skadad blodhjärnbarriär som har ökad risk för uppkomst av hjärnödem vid hyponatremi:
    • Dessa patienter behöver extra snabb insats med exempelvis bolusdos av hyperton NaCl
    • Patienter med subaraknoidalblödning ska inte genomföra vätskekarens eftersom den kan öka risken för cerebral vasospasm

Patienter med mindre allvarliga symtom

  • Utred och behandla eventuella bakomliggande orsaker.
  • Euvolem hyponatremi:
    • Genomför vätskerestriktion med ≤0,8–1 L/dygn i första hand
    • Behandla med vasopressinreceptorantagonist i andra hand
  • Hypovolem hyponatremi:
    • Ge i första hand isoton NaCl (0,9 %)
  • Hypervolem hyponatremi:
    • Loopdiuretika
    • Hos patienter med grav hjärtsvikt kan ACE‐hämmare sättas in för att öka utsöndringen av elektolytfri vätska

SIADH

  • Behandla i första hand bakomliggande orsak.
  • Lindriga symtom:
    • Behandla med vätskerestriktion
    • Omvärdera diagnos och behandling om symtomen inte förbättras inom ett dygn med vätskerestriktion
    • Använd följande formel för bedömning om vätskerestriktion kommer att fungera:
      • Urin/Plasma elektrolyter = (U‐Na + U‐K)/P/S‐Na
      • Om kvoten ≥1 är sannolikheten liten att patienten kommer att svara på vätskekarens. Annan terapi bör övervägas, särskilt behandling med vasopressinreceptorantagonist
  • Svåra eller akut uppkomna symtom:
    • Korrigera hyponatremin som övriga fall, se ovan.
  • Tolvaptan, en oral selektiv V2‐receptorantagonist, är godkänd för behandling av SIADH:
    • Behandling med tolvaptan ska alltid inledas i samråd med specialist med erfarenhet av denna behandling
    • Tolvaptanbehandling ska ej ges under samtidig vätskekarens


Beräkning av NaCl-behandling

  • Beräkna totalmängd kroppsvatten = 50 % av kroppsvikten hos kvinnor, 60 % hos män.
  • Bestäm därefter hur mycket S‐Na ska höjas.
  • Beräkna den totala mängden Na som behöver tillsättas = totalvatten x höjning av Na.
  • Räkna ut hur mycket vätska som behövs = totalt natriumbehov/natriumkoncentration i infusionsvätskan.
  • Räkna ut infusionshastigheten = volym vätska/antal timmar.

Komplikationer

  • Patienter med akut hyponatremi (<48 timmar) har risk för allvarligare grad av hjärnödem:
    • Snabb korrigering av S-Na är då nödvändigt för att undvika inklämning av hjärnstammen och dödsfall
  • Vid långvarig (>48 timmar) svår eller medelsvår hyponatremi med låg serum osmolalitet kan en alltför korrigering av S‐Na ge en akut dehydrering av hjärncellerna vilket kan leda till osmotisk myelinolys.
  • Hyponatremi som behandlas korrekt har god prognos och kan oftast avhjälpas utan bestående men.
Vill du lära dig mer? Prenumerera på våra utskick

Du kan avsäga dig våra utskick när som helst genom att klicka på en länk som finns i alla utskick. Läs mer om NetdoktorPros personuppgiftspolicy här .

Prognos

  • Både mild och svår hyponatremi är assocerat till förhöjd mortalitet.
  • Prognosen beror på underliggande sjukdom.
  • Det är oklart om hyponatremi är en markör för dålig prognos eller bara en spegling av sjukdomens allvarlighetsgrad.
  • Hyponatremi försämrar prognosen vid levercirros, pulmonell hypertension, hjärtinfarkt, kronisk njursjukdom, höftfraktur och lungemboli.

Källor


Du har valt bort en eller flera kakor vilket kan påverka viss utökad funktionalitet på siten.

Annons