Nefrogen systemisk fibros

Basfakta

Definition

• Iatrogen sjukdom: Systemisk sjukdom som uppstår efter användning av MR-kontrastmedel som innehåller gadolinium, oftast hos patienter med njursvikt i stadium 4 eller 5.
• Leder till fibros i hud och inre organ. Tillståndet har relativt hög dödlighet.
• Rapporteras i stort sett bara hos patienter med:
  1. Njursvikt med eGFR <30 ml/min/1,73²
  2. Patienter med alla grader av njursvikt på grund av hepatorenalt syndrom
  3. Patienter i den perioperativa fasen vid levertransplantation
• Gadolinium är ett grundämne med speciella magnetiska egenskaper som gör det lämpligt som kontrastmedel vid MR. De flesta MR-kontrastmedel innehåller någon variant av detta ämne.
• De flesta gadoliniuminnehållande kontrastmedel utsöndras via njurarna, några delvis via levern.

Förekomst

• Sjukdomen beskrevs första gången hos njursviktpatienter 2000, men först 2006 bekräftades sambandet mellan sjukdomen och exponeringen för gadoliniuminnehållande kontrastmedel.
• Sjukdomen är sällsynt och kan förväntas bli mycket sällsynt när orsaken har blivit känd och nödvändiga åtgärder vidtagits. Efter 2008–2009 har praktiskt taget inga nya fall registrerats:
  • EMA (Europeiska läkemedelsmyndigheten) fastslog 2009 riktlinjer för att minimera risken för NSF vid användning av gadoliniuminnehållande kontrastmedel. Kontrastmedlen delades in i grupper med hög, medelhög och låg risk. Medlen med hög risk är kontraindicerade vid svår njursvikt, perioperativt vid levertransplantation och hos nyfödda upp till fyra veckors ålder
• Totalt har över 300 fall av sjukdomen i världen beskrivits. I Sverige har enstaka fall registrerats.
• Förekomsten av sjukdomen hos njursviktspatienter som exponerats för gadolinium varierar betydligt mellan olika länder och olika centra. Endast ett fåtal njursviktspatienter som utsatts för gadolinium utvecklar NSF, och det måste alltså finnas tilläggsfaktorer.¹

Etiologi och patogenes

• Det verkar som om gadolinium från MR-kontrastmedel lagras i olika vävnader hos patienter med njursvikt och sätter igång en inflammatorisk process med ökad fibroblastaktivitet och efterföljande fibros.
• Detta observerades först i hud, men det är en generell process som även drabbar muskler och inre organ.

Predisponerande faktorer

• Gadoliniuminnehållande kontrastmedel hos patienter med njursvikt.
• Risken för att utveckla sjukdomen varierar mellan olika gadoliniuminnehållande kontrastmedel och med mängden som används.

ICD-10

• T78.9 Ogynnsam effekt, ospecificerad
• N18 Kronisk njursvikt

Diagnos

Diagnoskriterier

• Anamnes på exponering för gadoliniuminnehållande kontrastmedel.
• Påvisande av fibros med pigmentförändringar och förtjockad hud hos patient med njursvikt.
• Biopsi, djupt i huden, visar karaktäristiska fynd som skiljer sjukdomen från systemisk skleros.

Differentialdiagnoser

• Systemisk skleros:
  • NSF involverar inte ansiktet, i motsats till systemisk skleros
• Eosinofil fasciit.

Anamnes

• Börjar i typiska fall 2–75 dagar efter exponering för gadolinium, vanligen inom två månader.
• De första symtomen är oftast en intensiv brännande smärta i huden distalt på de nedre extremiteterna, med rodnad och svullnad. Ökande induration av huden med knutor och papler ger huden en träliknande textur. Med tiden kan kontrakturer utvecklas över en led och spridning ske till övre extremiteter och bål:
  • Cirka en tredjedel av patienterna får ett lindrigt förlopp
• Fibrotisering kan med tiden påvisas även i muskulatur, esofagus, pleura och lungor, hjärta och andra inre organ.

Kliniska fynd

• Förtjockad och hård hud, ofta med pigmentförändringar.
• Njursvikt i stadium 4 eller 5, det vill säga GFR < 30 eller dialysbehandling.

Andra undersökningar

• Djup hudbiopsi

När remittera?

• Specialistbehandling

Behandling

Behandlingsmål

• Förebygga sjukdomen genom att undvika användning av gadoliniuminnehållande kontrastmedel till patienter med njursvikt.
• Stoppa fibrosutvecklingen.

Allmänt om behandlingen

• Inga effektiva behandlingsmetoder finns.
• Normalisering av njurfunktionen vid akut njursvikt, eller transplantation, har visats kunna stoppa sjukdomsutvecklingen.²
• Många olika läkemedel har prövats utan framgång.
• Fototerapi med ultraviolett ljus och PUVA har prövats men utan säker effekt.

Läkemedelsbehandling

• Imatinabmesylat och rapamycin har rapporterats kunna leda till lägre sjukdomsaktivitet och kan försökas.

Förebyggande åtgärder

• Läkemedelsverket har gett ut rekommendationer för användning av gadoliniuminnehållande kontrastmedel.
• Undersökning av njurfunktionen bör göras hos alla med känd eller misstänkt nedsättning av njurfunktionen om användning av gadoliniuminnehållande kontrastmedel planeras:
  • Mät kreatinin och beräkna GFR vid känd njursjukdom eller vid misstanke om nedsatt njurfunktion:
    • Patienter över 70 år
    • Patienter med diabetes
    • Patienter med hjärtsvikt
  • Högriskprodukter är kontraindicerade:
    • Till patienter med "allvarliga njurproblem" (GFR <30 ml/min/1,73m²)
    • Till patienter som ska eller nyligen har genomgått levertransplantation
    • Till spädbarn de första fyra levnadsveckorna
  • Njurfunktionen ska alltid undersökas innan högriskprodukterna administreras.
  • Amning bör avbrytas under minst 24 timmar efter administrering av högriskprodukter.
  • Produkter med medelhög och låg risk:
    • Grundlig information om risken och bedömning av risk och nytta för patienter med nedsatt njurfunktion eller patienter som ska genomgå levertransplantation
• En studie från USA visar att tillståndet i det närmaste har eliminerats genom införandet av riktlinjer.³

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Sjukdomen är progressiv och något botemedel har inte hittats.

Komplikationer

• Hjärt-lungsvikt
• Strikturer i esofagus

Prognos

• Ökad dödlighet.
• Av kända fall har 20 % slutat med död, men den främsta orsaken var vanligtvis inte NSF.

Patientinformation

Vad patienten bör informeras om?

• Njurarnas funktion måste mätas före MR-undersökning hos patienter med känd eller misstänkt nedsättning av njurfunktionen.
• Om njurfunktionen är normal finns det ingen risk att få sjukdomen.