Urinkateter

Basfakta

Definition

• Kateter placerad i urinblåsan för dränering av urin.
• KAD står för "Kateter à demeure" och innebär permanent insatt kateter införd genom urinröret.
• Vissa förhållanden och situationer kan orsaka problem med insättning eller borttagning av katetern.
• Komplikationer med varierande svårighetsgrad är vanligt vid kateteranvändning.

Indikationer för kateter

• Akut, kronisk eller temporär urinretention.
• Operationer:
  • Operationer som varar längre än 4 timmar
  • Förväntat stor blodförlust
  • Nödvändigt med tom urinblåsa (exempelvis vid gynekologiska, urologiska eller gastrokirurgiska ingrepp)
• Mätning av timdiures hos kritiskt sjuka. 
• Kontinuerlig genomsköljning av blåsan.
• Avlastning av njurarna vid avflödesbesvär.
• Patienten kan inte/önskar inte ha intermittent kateterisering. 
• Blåssköljning pga grus, utfällningar, blödningar, koagel.

Mål med behandlingen

• Uppnå fri urinavtappning och god tömning av urinblåsan.
• Det ingår också att förhindra komplikationer som urinvägsinfektion, blödning, igentäppt kateter, läckage längs katetern och att förhindra att den faller ur.

Kontraindikationer

• Skador på urinröret och/eller bäckenet där skadan riskeras att accentueras ytterligare med kateterbehandling.
• Nylig opereration i nedre urinvägarna med anastomos mellan urinröret och urinblåsan (prostatektomi/urinvägsersättning). Urolog bör konsulteras i dessa fall.

Användning av kateter

Alternativ till permanent kateter

• Permanent kateter bör undvikas i så lång utsträckning som möjligt.
• Ren intermittent kateterisering (RIK) är ett bra alternativ till långvarig permanent blåskateter, men det är inte alltid genomförbart.¹
• Dränering via suprapubis har vissa fördelar i vissa situationer, och uridom kan vara ett lämpligt alternativ hos vissa män.

Val av kateter

• Externa katetrar:
  • Uridom bör övervägas hos inkontinenta män med betydande funktionshinder utan urinretention
  • Risken för urinvägsinfektion reduceras jämfört med användningen av en kvarliggande kateter
  • Instruktion av en uroterapeut rekommenderas
  • Penila hudlesioner kan förekomma
• RIK:
  • Vid engångskateterisering används oftast katetrar av plast²
• Foley-kateter:
  • Bland kvarliggande katetrar är Foley-kateter den vanligaste:
    • En Foley-kateter är en så kallad ballongkateter
    • Den har en rak spets 
    • En ballong används som kuff för att katetern inte ska glida ut ur urinblåsan
• Suprapubisk kateter:
  • Suprapubisk kateter används som kortvarig dränering för bäcken- och bukoperationer
  • Det används också när transurethal kateterisering inte är möjlig på grund av striktur
  • Fördelar:
    • Minskad risk för urinvägsinfektion, enklare förlopp vid byte av kateter och ingen risk för urinrörsskada³
  • Nackdelar:
    • Finns risk för celluliter, hematom och läckage vid införingsöppningen
    • Risk för urethraprolaps
    • Risk att punktera fel och istället skada struktur i buken
  • Det kan också användas i samband med bedömning av urinblåsfunktionen (exempelvis tryck/flödesmätning)
• Latex versus silikonkatetrar:
  • Silikonkatetrar:
    • Silikonkatetrar används ofta vid kortvarig kateterisering efter operation och minskar risken för uretrit och uretrastriktur
    • Det finns inte dokumenterat att dessa fördelar också föreligger vid långvarig kateterisering
    • Materialet är något styvare och tunnare än latex, vilket gör att dess lumen är större² 
    • Silikon kan användas till patienter med latexallergi
    • Silikon är kompatibelt med slemhinnan i urinröret²
    • Ballongen kan släppa igenom sterilt vatten vilket gör att man måste kontrollera ballongen ofta²
  • Latexkatetrar:
    • På grund av låg kostnad och motsvarande komplikationsrisk föredras latexkatetrar vid långvarig kateterisering (längre än 6 veckor)
    • Finns olika ytbehandlingar av latexkatetrar:
      • Hydrogel
      • Silikon-elastomer
      • PTFE (teflon)
  • Katetrar impregnerade med olika ämnen (silver, antibiotika) har inte visat några fördelar och används inte
• Kateterstorlek:
  • Man bör använda så smal och mjuk kateter som är möjligt
  • Storleken brukar mätas i Charrière (Ch) där siffran motsvarar antalet millimeter i omkrets
  • Oavsett fabrikat brukar katetrarna vara färgmärkta efter storlek:
    • 12 Ch är vita
    • 14 Ch är gröna
    • 16 Ch är orangea
• Oftast är 12Ch tillräcklig stor vid akut urinretention
  • Det finns sällan några indikationer på att använda katetrar som är tjockare än 18Ch:
• Hos de flesta patienter är en 5 ml ballong tillfredsställande
• Tjockare katetrar och större ballongvolym måste användas efter operation i nedre urinvägarna och vid svår hematuri
• Vid svårighet kan en såkallad Tiemann-kateter användas:
  • Dessa har en stel topp som leder vägen
  • Det är dock av yttersta vikt att spetsen är på rätt håll för att inte orsaka skada
• Evidens i form av studier är klart bristande gällande kateterval och därför är de flesta riktlinjer baserade på klinisk erfarenhet⁴

Insättning av kateter

• Målet är att införing (eller dragning) av katetern ska kunna ske okomplicerat.
• För både män och kvinnor:
  • Blotta inte patienten mer än nödvändigt
  • Patienten bör ha ett hygienunderlägg
  • Underlivet hos patienten bör tvättas
  • Man kan använda lidokain-gel eller motsvarande till lokal anestesi, både runt mynningen och i röret genom att placera en geltubs öppning mot urinröret och sakta spruta in innehållet
  • Bedövningen tar 3-5 minuter tills den verkar
  • Forcera inte om det tar emot mycket vid insättning
  • Bevara kateterns sterilitet i längsta möjliga mån vid insättning

Procedur hos kvinnor

• Kvinnors urinrör är cirka 5 cm, och katetern bör därför vara runt 20 till 25 cm lång
• För att se urinröret behöver man oftast sära på blygdläpparna.
• Bedöva, cirka 10 mL gel bör räcka men samtidigt är det sällan fel att använda mer än så
• Efter insättning måste man se att urin rinner:
  • Man kan också testa funktionen genom att spruta in natriumklorid och se att man får god retur
  • När man sprutar in natriumklorid bör det ske enkelt utan att man upplever motstånd
• Ballongfyllnad görs när katetern ska sitta kvar:
  • Fyllnaden ska inte ske i urinröret därav måste man ha marginal
  • Det ska inte göra ont för patienten
• Katetern kopplas till en kateterventil eller en urinuppsamlingspåse.

Procedur hos män

• Hos män används katetrar som är 40 till 45 cm långa. 
• Hos män behöver man dra tillbaka förhud (såvida patienten inte är omskuren), och hålla upp penis 90 grader för att räta ut själva röret.
• Därefter bedövar man genom att dels gela mynningen och sedan spruta in sammanlagt minst 20mL gel i urinröret:
  • Man börjar med en tub
  • Hos män känns ett motstånd vid slutningsmuskeln, och då behöver man hålla kvar tuben vid urinrörets mynning så att gelen inte rinner ut
  • Man bör låta gelen verka 1 minut innan man sprutar in en tub till
  • Man behöver antingen hålla för urinrörets mynning eller applicera ett tryck på penis så gelen inte går i retur
• Efter insättning måste man se att urin rinner:
  • Man kan också testa funktionen genom att spruta in natriumklorid och se att man får god retur
  • När man sprutar in natriumklorid bör det ske enkelt utan att man upplever motstånd
• Ballongfyllnad görs när katetern ska sitta kvar:
  • Fyllnaden ska inte ske i urinröret därav måste man ha marginal
  • Det ska inte göra ont för patienten
• Katetern kopplas till en kateterventil eller en urinuppsamlingspåse.
• Mycket viktigt att inte glömma att dra tillbaka förhuden då det är risk för parafimosis annars.

Blåssköljning vid hematuri och misstänkta koagler

• Det finns vissa speciella katetrar som kan användas som har två öppningar.
• Oftast måste man använda en större storlek vid hematuri så att koaglerna kan passera.
• Efter klar retur tillräckligt många gånger kan en trevägskateter användas som vanligt.

Katetervård

• Steril teknik för kateterinsättning:
  • Är viktigt för att minska infektionsrisken och förhindra dragkraft i urinröret
  • Hos män bör penis ligga ovanför nedre del av buken med katetern tejpad på buken
  • Hos kvinnor bör katetern tejpas på insidan av låret
• Man bör se till att dräneringsfunktionen är avstängd.
• Urinvägsinfektion:
  • Urinprover bör tas med aseptisk teknik
  • Kateter ska bytas vid infektion
• Sköljning av urinblåsan med ämnen som antibiotika eller väteperoxid bör inte användas
• Systemisk antibiotika, metinamin (Hiprex) eller surgörande medel har ingen bevisad effekt.
• Rengöring:
  • Daglig rengöring runt meatus behövs inte, det är tillräckligt med rengöring med tvål och vatten i samband med annan kroppstvätt
  • Handtvätt med tvål är viktigt för att förhindra korskontaminering vid hantering av patientens kateter
  • Så länge dräneringen är obehindrad rekommenderas det att sällan byta kateter

Svårigheter som kan uppstå med kateterbehandling

• Yttre sfinkterspasm:
  • Lugna patienten, applicera lokalbedövning, distrahera patienten, visa tålamod
• Misstänkt eller känd striktur:
  • Konsultera urolog
• Blåshalsobstruktion:
  • Användning av en Tiemann-kateter minskar risken för trauma
• Perforering av uretra:
  • Undviks genom försiktig införing av katetern
  • Kan inträffa om stor kraft har använts. Diagnosen ställs genom retrograd uretrografi och uretroskopi
  • Om det är minimal extravasation kan antibiotikabehandling och urindränage under 1-2 dagar vara en acceptabel behandling
  • Föreligger det en större extravasering i peritoneum eller extraperitonealt kan dränage av vätskan och kirurgi vara nödvändigt
• Trauma:
  • Bekräftat radiologiskt
  • Primär behandling med perkutan cystostomi (suprapubis-kateter)
  • Senare kan visualisering göras via flexibel cystoskopi av erfaren urolog

Tillstånd som predisponerar för införingsproblem

• Strikturer:
  • Ses speciellt hos män till följd av tidigare instrumentering, operation, trauma, infektioner
• Godartad prostatahypertrofi:
  • Hos äldre män
• Kontraktur/skleros i blåshalsen:
  • Sen komplikation till prostatakirurgi
• Meatalstenos:
  • Medfött eller förvärvat
• Fimosis:
  • Primärt hos patienter med diabetes, barn och äldre män
• Insjunken penis:
  • Kort skaftlängd och/eller mycket suprapubiskt fett
• Posteriora uretraklaffar:
  • Primärt hos barn
• Hypospadi:
  • Liten meatusöppning med dubbla urinrör eller falska passager
• Tumörer:
  • Prostatacancer eller mer sällan cancer i urinblåsan, penis eller urethra
  • Eventuell lokal spridning av cancer från närliggande strukturer
• Trauman:
  • Instrumentering eller yttre skador kan orsaka falska passager, strikturer eller urethrabrott
• Övrigt:
  • Främmande kropp eller sten i urinrör eller urinblåsa
  • Ovanligt, men prolaberande uretrocele

Orsaker till svåraktig dragning av kateter

• Fel på katetern:
  • Den vanligaste anledningen. Kan detekteras genom att testa ballongfunktionen före insättning
• Obstruktion av ballongkanalen eller ballongporten:
  • Kan exempelvis bero på användningen av andra lösningar än sterilt vatten för att blåsa upp ballongen
  • Beläggningar med förkalkningar kan förekomma i katetrar som har varit insatta länge

Tekniker för dragning av kateter som sitter fast

• Töm ballongen och testa ballongkanalen innan andra procedurer testas:
  • Problemet kan vara att ballongen inte är tillräckligt tömd
• Skär den distala delen av ballongkanalen:
  • Denna del av katetern kan vara den enda del som blocker, och om man skär upp denna kan ballongen dräneras
• Ballongperforation:
  • En styv mandräng kan föras in i ballongkanalen för att perforera ballongen
  • Även en suprapubis-teknik för ballongperforation kan användas under ultraljudsledd ledning till att använda en suprapubisk nål
• Hyperinflation rekommenderas inte:
  • Kan ge blåsskada
• Flexibelt eller styvt cytoskop kan vissa gånger krävas för att få bort katetern

Komplikationer vid permanent kateter

• Blödning/hematuri:
  • Är vanligt efter instrumentering
  • Klarnar vanligtvis upp inom 24 timmar
  • Håll ett högt vätskeintag som främjar diures och förhindrar koagelbildning
  • Sköljningar kan ibland krävas
• Tät kateter:
  • Material som obstruerar urinkatetrar består av bakterier, proteiner och utfällda kristaller
  • Patienter med en hög tendens till blockering har ofta mycket kalcium, proteiner och mucin i urinen, vilket också ger ett högre pH jämfört med urinen hos patienter med låg obstruktiv tendens
  • Proteus mirabilis bakteriuri är associerad med blockeringstendens orsakad av alkalisk urin och utfällning av kristaller i kateterlumen. Sköljning med metenamin kan minska blockeringstendensen
  • Blockerade katetrar måste tas bort och bytas ut omedelbart
• Kolonisering av bakterier:
  • Bakterier utvecklas hos alla patienter med en insatt kateter
  • Studier visar att universal bakteriuri förekommer inom fyra dagar med användning av ett öppet dräneringssystem kontra cirka 30 dagar med ett slutet system
  • Periodisk odling av urin är inte indicerat hos patienter med kateter. Bakteriefloran varierar över tid och upprepade odlingar ger ingen fördel i valet av antibiotika för behandling av möjlig framtida klinisk infektion⁵
• Urinvägsinfektion:
  • Antibiotikaprofylax är aldrig indicerat
  • Endast klinisk urinvägsinfektion med feber ska behandlas
  • Behandlingen baseras på odlingssvar. Ofta finns det flera bakterier som orsakar klinisk infektion (pseudomonas, proteus, Provia, Enterobacteria)
  • Blododling kan var indicerat vid misstänkt bakteremi
  • Infektionen behandlas under 1-2 veckor eller längre
  • Svår infektion kräver ofta behandling med två antibiotika, såsom ampicillin i kombination med en aminoglykosid
• Läckage:
  • Blåskrampar förekommer ofta hos patienter med katetrar. Spasmernas kraft överstiger ofta kateterens dräneringsförmåga. Detta orsakar läckage runt katetern
  • Denna typ av läckage bör inte behandlas med införandet av en ny kateter med större diameter. Obstruktion eller infektion bör dock behandlas
  • Spasmerna behandlas ofta effektivt lindrade med spasmolytika/antikolinergika som solifenacin
• Olika komplikationer:
  • Uretrit, uretral fistel, epididymit, skrotal abscess, prostatit, prostata-abscess
• Utveckling av blåscancer:
  • Permanent kateter har setts vara en individuell riskfaktor för blåscancer, särskilt hos äldre och hos män⁴

 

Källor

Sakkunnig

• Athena Adeli, legitimerad läkare, Karolinska Institutet