Streptokockinfektion i halsen

Definition

Infektion i bakre svalget och/eller tonsillerna till följd av en infektion med streptokocker, vanligen grupp A-streptokocker (GAS).

Bakgrund och epidemiologi

Förekomst

• Infektionen är endemisk i den svenska befolkningen, men kommer i epidemiska utbrott, vanligen under vinter och vår.
• Under streptokockepidemier kan man hitta grupp A-streptokocker (GAS) hos 30–40 procent av patienterna med halsont. Detta gäller även bland barn över fem år.
• I en asymtomatisk befolkning kan bakterien påvisas hos tre till elva procent av de undersökta personerna.
• Friska bärare är oftast barn mellan tre och 15 år, och är vanligare på sommaren än på vintern.
• De flesta halsinfektioner är virala, och hos barn under tre år orsakas tonsillit nästan alltid av virus.

Etiologi och patogenes

• GAS är vanligast förekommande hos barn över två år och hos ungdomar, men förekommer i alla åldersgrupper.
• Grupp C eller G-streptokocker är ovanligare orsak till halsinfektion än GAS, men de kan ge samma sjukdomsbild och rekommenderas samma behandling som halsinfektion på grund av GAS.
• Streptokockerna sprider sig som regel genom direktkontakt eller via droppsmitta.
• Kan även smitta via kontaminerad mat eller mjölkprodukter.

Anamnes och kliniska fynd

Anamnes

• Halsont, sväljsvårigheter och ökad temperatur (38–40 °C), men inga förkylningssymtom.
• Små barn kan matvägra och vara slöa, ha feber, magsmärtor och illamående/kräkningar.

Kliniska fynd

• Intensivt röda tonsiller, ofta med beläggning.
• Förstorade och ömma lymfkörtlar i käkvinkeln.

Diagnostik och undersökning

Kliniskt sannolikt fall av GAS

• Minst tre av fyra uppfyllda diagnoskriterier (Centorkriterier):
• 1. Feber över 38,5 °C
• 2. Beläggning på tonsillerna (hos barn på tre till sex år räcker rodnade och svullna tonsiller)
• 3. Svullna, ömma lymfkörtlar i käkvinkeln
• 4. Frånvaro av hosta
• Tre av fyra uppfyllda Centorkriterier kombinerat med positiv snabbtest ger diagnosen GAS-tonsillit – vid färre än tre Centorkriterier finns ingen visad nytta med antibiotika även om GAS påvisas (både snabbtest och behandling bör undvikas).
• Vid negativt snabbtest för GAS övervägs diagnostik för mononukleos (positivt först efter sju dagars sjukdom).
• CRP kan inte skilja mellan bakteriell och virusorsakad faryngotonsillit.
• Barn under tre år får sällan streptokocktonsillit. Vid allmänpåverkan hos små barn bör annat fokus än faryngotonsillit uteslutas.
• Vanliga symtom vid en virusorsakad luftvägsinfektion är snuva, hosta, heshet eller mun- och svalgblåsor. Provtagning för streptokocker bör då undvikas.
• Halsprov för odling kan vara aktuellt vid lokala utbrott och för övervakning av epidemiologisk situation.
• Eventuellt urinprov för att utesluta nefrit.

Differentialdiagnoser

• Infektiösa:
• Viral faryngotonsilit: rinnande näsa och sårig hals
• Bakteriell faryngotonsillit av icke-GAS-typ
• Mononukleos: ofta konfluerande beläggning på tonsiller, lymfkörtelsvullnad på flera ställen
• Kawasakis sjukdom: kan likna scharlakansfeber, systemisk vaskulit
• Fusobactrium necroforum: kan ge svår halsinfektion och allvarlig djupare halsinfektion med trombos i v. jugularis
• Sällsynta diagnoser: difteri, gonorré, primär HIV
• Vid ensidig sjukdom:
• Peritonsillär cellulit eller abcess
• Tuberkulos
• Angina Vincentii – orsakas av bakterien Treponema Vincentii och ger oftast ensidig nekrotiserande ulceration i tonsillen.
• Tonsillcancer
• Leukemi

Behandling

Egenbehandling

• Lätta fall av måttliga sväljbesvär och ökad temperatur rekommenderas lugn och ro, eventuell sängvila och antipyretika/analgetika mot smärta och feber.
• Halstabletter och näsdroppar kan lindra besvären något, men förkortar inte sjukdomsförloppet.
• Gurgling med koksaltlösning kan verka lindrande vid sväljsmärtor.
• Rökstopp eller -minskning rekommenderas.

Läkemedelsbehandling

Eventuellt antibiotika vid minst tre av fyra uppfyllda diagnoskriterier (Centorkriterier) samt positivt snabbtest.

Primärinfektion	Recidiv
Penicillin V	Klindamycin
Vuxna: 1 g x 3, 10 dagar	Vuxna: 300 mg x 3, 10 dagar
Barn: Penicillin V 12,5 mg/kg kroppsvikt × 3, 10 dagar	Barn: Klindamycin 5 mg/kg kroppsvikt × 3, 10 dagar
Vid penicillinallergi	Alternativt
Klindamycin	Cefadroxil, om inte typ 1-allergiföreligger
Vuxna: 300 mg × 3, 10 dagar	Vuxna: 500 mg × 2, 10 dagar
Barn: 5 mg per kg kroppsvikt × 3, 10 dagar	Barn: 15 mg per kg kroppsvikt × 2, 10 dagar

Annan behandling

Bedömning av tonsillektomi:

• Vid frekvent recidiverande tonsilliter, det vill säga fyra till fem infektioner årligen två år i rad, eller vid upprepade fall av terapisvikt.
• Genomgången peritonsillär abscess.
• Kronisk tonsillit som varat i ett till två år.

Komplikationer

• Peritonsillär abscess (remittering till ÖNH-läkare)
• Para- eller retrofaryngeal abscess (inläggning för intensivvård)
• Kronisk tonsillit
• Invasiv GAS-infektion: sepsisbild med takykardi och lågt blodtryck, meningit, nekrotiserande fasciit (inläggning för intensivvård)
• Immunologiska komplikationer som glomerulonefrit och reumatisk feber och PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection) är sällsynta i Sverige

Prognos

• Akut tonsillit går vanligtvis över inom loppet av en vecka. Komplikationer ökar varaktigheten.
• Effektiv antibiotikabehandling minskar den infektiösa perioden till 24 timmar och minskar symtomens varaktighet med cirka en dag.
• Terapisvikt eller recidiv inom två veckor efter avslutad penicillinbehandling ses hos cirka tio procent av patienterna med streptokockinfektion.

ICD-10

A49.1 Streptokockinfektion, ospecificerad lokalisation

J02.0 Streptokockfaryngit