Streptokockinfektion i halsen

Se även vår text Akut tonsillit

Basfakta

Definition

• Infektion i bakre svalget och/eller tonsillerna till följd av en infektion med streptokocker, vanligen grupp A-streptokocker (GAS).

Förekomst

• Infektionen är endemisk i den svenska befolkningen men kommer i epidemiska utbrott:
  • Landsomfattande utbrott är vanliga
  • Även lokala epidemier i förskolor, inom familjen och liknande
  • Är vanligast under vinter och vår
• Bärare av streptokocker:
  • Under streptokockepidemier kan man hitta grupp A-streptokocker (GAS) hos 30–40 % av patienterna med halsont. Detta gäller även bland barn över fem år¹
  • I en asymtomatisk befolkning kan bakterien påvisas hos 3–11 % av de undersökta personerna²
  • Friska bärare är oftast barn mellan 3 och 15 år och är vanligare om sommaren än om vintern.
• Förekomst i Sverige:
  • Runt 29 fall per 1 000 listade beräknas söka för halsont årligen, och 2/3 av dessa får diagnosen akut tonsillit³
  • Under 2011 anmäldes 402 fall (incidens 4,2 fall/100 000 invånare):⁴
    • Medianåldern bland fallen var 65 år, varav en tredjedel var över 80 år
• De flesta halsinfektioner är virala och hos barn under tre år orsakas tonsillit nästan alltid av virus.⁵

Etiologi och patogenes

• GAS är vanligast förekommande hos barn över två år och hos ungdomar, men förekommer i alla åldersgrupper.⁶
• Grupp C eller G-streptokocker är ovanligare orsak till halsinfektion än GAS, men de kan ge samma sjukdomsbild och rekommenderas samma behandling som halsinfektion på grund av GAS.

Predisponerande faktorer

• Streptokockerna sprider sig som regel genom direktkontakt eller via droppsmitta.
• Möjligheterna för smittspridning inom en familj, förskola eller skola är stora.^1,7
• Andra familjemedlemmar (i hushållet) med streptokockinfektion ger ökad risk för fler fall, framför allt i barnfamiljer.⁸
• Kan smitta via kontaminerad mat eller mjölkprodukter.

ICD-10

• A49 Bakterieinfektion med icke specificerad lokalisation
  • A49.1 Streptokockinfektion, ospecificerad lokalisation
• J02 Akut faryngit
  • J02.0 Streptokockfaryngit

ICD-10 Primärvård

• Bakteriesjukdom ospecificerad A49-P
• Faryngit, akut J02-

Diagnos

Diagnoskriterier

Kliniskt sannolikt fall av GAS⁹

• Minst tre av fyra uppfyllda diagnoskriterier (Centorkriterier):
  • (1) Feber över 38,5 °C
  • (2) Beläggning på tonsillerna (hos barn 3–6 år räcker rodnade och svullna tonsiller)
  • (3) Svullna, ömma lymfkörtlar i käkvinkeln
  • (4) Frånvaro av hosta
• Tre av fyra uppfyllda Centorkriterier kombinerat med positiv snabbtest ger diagnosen GAS-tonsillit:
  • Vid färre än tre Centorkriterier finns ingen visad nytta med antibiotika även om GAS påvisas:⁹
    • Om patienten uppvisar färre än tre Centorkriterier bör både snabbtest och behandling undvikas.
  • Vid negativt snabbtest för GAS övervägs diagnostik för mononukleos.
• CRP kan inte skilja mellan bakteriell och virusorsakad faryngotonsillit
• Barn under tre år får sällan streptokocktonsillit. Vid allmänpåverkan hos små barn bör annat fokus än faryngotonsillit uteslutas.
• Vanliga symtom vid en virusorsakad luftvägsinfektion är snuva, hosta, heshet eller mun- och svalgblåsor. Provtagning för streptokocker bör då undvikas.

Scharlakansfeber

• Scarlatina-exantem orsakas av GAS (men kan även ses vid streptokockgrupp B och C).
• Diffust, rött exantem i ansiktet med undantag för området runt munnen.
• Exantemet sprids perifert och palperas som gåshud.
• Utslaget når sin maximala utbredning under loppet av två dagar:
  • Kan även förekomma flyktigt, särskilt vid penicillinbehandling
• Exantemet bleknar vid tryck.
• Flagning, oftast i handflator och på fotsulor, kan vara i flera veckor.

Differentialdiagnoser

• Infektiösa:
  • Viral faryngotonsilit – rinnande näsa och sårig hals
  • Bakteriell faryngotonsillit av icke-GAS-typ
  • Mononukleos – ofta konfluerande beläggning på tonsiller, lymfkörtelsvullnad på flera ställen
  • Kawasakis sjukdom– kan likna scharlakansfeber, systemisk vaskulit
  • Fusobactrium necroforum – kan ge svår halsinfektion och allvarlig djupare halsinfektion med trombos i v. jugularis.
  • Sällsynta diagnoser: difteri, gonorré, primär HIV
• Vid ensidig sjukdom:
  • Peritonsillär cellulit eller abcess
  • Tuberkulos
  • Angina Vincentii – orsakas av bakterien Treponema Vincentii och ger oftast ensidig nekrotiserande ulceration i tonsillen.
• Tonsillcancer
• Leukemi

Anamnes

• Halsont, sväljsvårigheter och ökad temperatur (38–40 °C), men inga förkylningssymtom.
• Små barn kan matvägra och vara slöa, ha feber, magsmärtor och illamående/kräkningar.

Kliniska fynd

• Intensivt röda tonsiller, ofta med beläggning.
• Förstorade och ömma lymfkörtlar i käkvinkeln.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• CRP har oftast litet värde vid differentieringen mellan bakteriell och virusorsakad infektion.⁸
• Mononukleos-snabbtest vid klinisk misstanke, men positivt först efter sju dagars sjukdom.

Immunologiska snabbtester

• Snabbtester för streptokocker:
  • God specificitet och sensitivitet för påvisning av GAS hos personer med GAS-orsakad klinisk infektion och hos asymtomatiska bärare. Förutsätter korrekt provtagningsteknik:¹⁰
    • Provtagningspinnen pressas mot tonsillytorna och förs uppåt och neråt på båda tonsillerna, men utan att pinnen vidrör tunga eller uvula.
• Snabbtester för streptokocker får allt större utbredning och studier tyder på att detta leder till mer selektiv och korrekt antibiotikaanvändning utan att det kan visa på negativt resultat^11-12
• Snabbtest för streptokocker kan motiveras om det finns minst tre diagnoskriterier. Vid färre än tre diagnoskriterier finns ingen visad nytta med antibiotika även om streptokocker påvisas⁹
•  Snabbtest för mononukleos:
  • Vid klinisk misstanke, kan eventuellt prov för antigenspecifika antikroppar (IgG och IgM) mot Epstein-Barr virus tas
  • Monospot blir först positivt efter cirka sju dagars sjukdom
  • Läs mer i texten Mononukleos

Andra prover som i vissa fall kan vara till nytta

• Halsprov för odling:
  • Kan vara aktuellt vid lokala utbrott och för övervakning av epidemiologisk situation
  • I fall då det är viktigt att avslöja agens eller för att utesluta difteri
  • Har sensitivitet på 97 % och specificitet på 99 % för GAS¹³
• Urinprov för att utesluta nefrit.

När remittera?

• Vid misstanke om allvarlig GAS-infektion.
• Vid komplikationer – peritonsillär abscess.

Bedömning av tonsillektomi

• Om kriterierna för operation föreligger och en väl informerad patient önskar sådan behandling.
• Indikationer för tonsillektomi:¹⁴
  • 3–4 tonsilliter/år
  • 1–2 peritonsilliter inom ett par års tid
  • Försämring av psoriasis, reumatoid artrit och glomerulonefrit i samband med akut faryngo­tonsillit
  • Kronisk tonsillit och symtom som inte har kunnat hanteras medicinskt (exempelvis med klindamycin 150 mg 1 x 3 i 10 dagar)¹⁵
  • Obstruktiva besvär hos barn med sömnapné
  • Peritonsillit hos barn
  • Obstruktiva besvär hos barn med/utan sömnapné
  • Obstruktiva besvär hos vissa vuxna med snark­ning/sömnapné
  • Notera att enbart detritusproppar inte är en indi­kation för tonsillektomi

Checklista vid remittering

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Symtomlindring och eliminering av GAS.
• Hindra smittspridning.
• Förhindra/förebygga komplikationer.¹⁶

Allmänt om behandlingen⁹

• Eventuellt antibiotika vid minst tre av fyra uppfyllda diagnoskriterier (Centorkriterier) samt positivt snabbtest.
• Vid färre än tre diagnoskriterier finns ingen visad nytta med antibiotika även om snabbtest är positivt.
• En Cochranerapport från 2013 bekräftar att penicillin är förstahandsval bland antibiotika.¹⁷

Förskola/dagmamma

• Barn kan gå till förskolan dagen efter att penicillinbehandlingen har påbörjats om de inte har feber över 38 grader eller nedsatt allmäntillstånd.

Egenbehandling

• Lätta fall av måttliga sväljbesvär och ökad temperatur rekommenderas lugn och ro, eventuell sängvila och antipyretika/analgetika mot smärta och feber.
• Halstabletter och näsdroppar kan lindra besvären något men förkortar inte sjukdomsförloppet.
• Gurgling med koksaltlösning kan verka lindrande vid sväljsmärtor.
• Rökstopp – eller minskning rekommenderas.

Läkemedelsbehandling⁹

Primärinfektion	Recidiv
Penicillin V: Vuxna: 1 g x 3, 10 dagar Barn: Penicillin V 12,5 mg/kg kroppsvikt × 3, 10 dagar Vid penicillinallergi: Klindamycin (se recidiv till höger)	Klindamycin: Vuxna: 300 mg x 3, 10 dagar Barn: Klindamycin 5 mg/kg kroppsvikt × 3, 10 dagar                                 eller Cefadroxil, om inte typ 1-allergi föreligger: Vuxna: 500 mg × 2, 10 dagar Barn: 15 mg per kg kroppsvikt × 2, 10 dagar

Behandlingslängd

• Nuvarande rekommendationer anger en behandlingslängd på 10 dagar om antibiotika ges.
• En svensk studie (2019) visade dock att dosering av penicillin V med 800 mg x 4 i 5 dagar gav lika bra behandlingsresultat som penicillin V 1000 mg x 3 i 10 dagar:
  • Studien är utförd på 17 olika vårdcentraler i Sverige och inkluderade 433 patienter³

Annan behandling

Tonsillektomi 

• Försök att förebygga recidiv i en finsk studie där genomsnittsåldern var 26 år:¹⁸
  • Efter tre månaders uppföljning hade 24 % i kontrollgruppen fått en ny streptokockfaryngit, mot 3 % i interventionsgruppen
  • Den viktigaste biverkningen i interventionsgruppen var halsont, som i snitt varade i 13 dagar efter ingreppet
• Barn med måttliga besvär av recidiverande halsinfektioner:
  • En metaanalys konkluderade att adeno-/tonsillektomi ger färre episoder med halsont hos barn under det första året efter ingreppet:¹⁹
    • Effekten är störst bland dem med mest besvär
    • Den gynnsamma effekten är beskedlig
  • I två studier har man funnit att tonsillektomi och adenotonsillektomi gav sparsam bättring men detta ska vägas mot det obehag och de komplikationer som förekommer i samband med kirurgi²⁰
• Läs mer om tonsillektomi i texten om akut tonsillit (infektionsrelaterade besvär) och tonsillhypertrofi (obstruktiva besvär).

Förebyggande åtgärder

• Vid återkommande streptokockinfektioner kan eventuell sanering av smitta inom familjen göras för att undvika reinfektion efter avslutad behandling.
• Undvika smittkällor.
• Förskola:
  • Barn kan gå till förskolan två dygn efter att penicillinbehandlingen har påbörjats om de inte har feber över 38 °C eller nedsatt allmäntillstånd

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Akut tonsillit går vanligtvis över inom loppet av en vecka. Komplikationer ökar varaktigheten.²¹
• Effektiv antibiotikabehandling minskar den infektiösa perioden till 24 timmar och minskar symtomens varaktighet med cirka en dag.

Komplikationer

• Peritonsillär abscess:
• Stigande feber och sjukdomskänsla, starka och ofta ensidigt lokaliserade halssmärtor, hel eller delvis käkläsa
• Buktande peritonsillär vävnad och en tonsill som är förskjuten mot medellinjen i svalget
• Behandlas med debridering, eventuellt remittering till ÖNH-läkare om man inte behärskar debridering
• Para- eller retrofaryngeal abscess:
  • Ger ödem av epiglottis och larynx
  • Misstänks vid svullnad på halsen, ökande problem att svälja och/eller respirationsbesvär
  • Inläggning för intensivvård
• Kronisk tonsillit:
  • Frekventa episoder av akut tonsillit, företrädesvis hos ungdomar och unga vuxna
  • Klindamycin kan sanera infektionen och förhindra tonsillektomi hos vissa
• Invasiv GAS-infektion:
  • Sepsisbild med takykardi och lågt blodtryck, meningit, nekrotiserande fasciit
  • Inläggning för intensivvård
• Immunologiska komplikationer som glomerulonefrit och reumatisk feber och PANDAS är sällsynta i Sverige:
  • Glomerulonefrit
  • Reumatisk feber förekommer i västvärlden hos färre än en per 100 000²²
  • PANDAS - pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection:²³
    • Akut uppkomst av tvångssyndrom och/eller tics (och/eller anorexi) kombinerat med andra psykiska eller fysiska symtom, till exempel separationsångest, personlighetsförändring, motoriska avvikelser eller urinvägssymtom före puberteten och tidsmässig relation till GAS-infektion.

Prognos

• Terapisvikt eller recidiv inom två veckor efter avslutad penicillinbehandling ses hos cirka 10 % av patienterna med streptokockinfektion.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Informera alltid om att patienten eller anhörig ska ta kontakt med läkare på nytt om tillståndet förvärras eller inte blir bättre inom tre till fem dagar.
• Barn kan gå till förskolan ett dygn efter att penicillinbehandlingen har påbörjats om de inte har feber över 38 °C eller nedsatt allmäntillstånd.

Skriftlig patientinformation

• Information om halsinfektion med streptokocker
• Grupp A-streptokockinfektioner
• Poststreptokock-sjukdom
• Om antibiotikabehandling

Uppföljning

Plan

• Om nefrittogena GAS-stammar har påvisats i miljön rekommonderas rutinmässig urinkontroll tre till fyra vecker efter avslutad behandling.