Intresseområden sparade.
Tack, din epostadress är nu registrerad.
Medicinsk översikt | Öron-näsa-hals

Streptokockinfektion i halsen


Uppdaterad den: 2020-01-31
Sakkunnig: Anna Nager, Specialist i allmänmedicin och docent vid Karolinska Institutet

Annons

Se även vår text Akut tonsillit

Basfakta

Definition

  • Infektion i bakre svalget och/eller tonsillerna till följd av en infektion med streptokocker, vanligen grupp A-streptokocker (GAS).

Förekomst

  • Infektionen är endemisk i den svenska befolkningen men kommer i epidemiska utbrott:
    • Landsomfattande utbrott är vanliga
    • Även lokala epidemier i förskolor, inom familjen och liknande
    • Är vanligast under vinter och vår
  • Bärare av streptokocker:
    • Under streptokockepidemier kan man hitta grupp A-streptokocker (GAS) hos 30–40 % av patienterna med halsont. Detta gäller även bland barn över fem år1
    • I en asymtomatisk befolkning kan bakterien påvisas hos 3–11 % av de undersökta personerna2
    • Friska bärare är oftast barn mellan 3 och 15 år och är vanligare om sommaren än om vintern.
  • Förekomst i Sverige:
    • Runt 29 fall per 1 000 listade beräknas söka för halsont årligen, och 2/3 av dessa får diagnosen akut tonsillit3
    • Under 2011 anmäldes 402 fall (incidens 4,2 fall/100 000 invånare):4
      • Medianåldern bland fallen var 65 år, varav en tredjedel var över 80 år
  • De flesta halsinfektioner är virala och hos barn under tre år orsakas tonsillit nästan alltid av virus.5

Etiologi och patogenes

  • GAS är vanligast förekommande hos barn över två år och hos ungdomar, men förekommer i alla åldersgrupper.6
  • Grupp C eller G-streptokocker är ovanligare orsak till halsinfektion än GAS, men de kan ge samma sjukdomsbild och rekommenderas samma behandling som halsinfektion på grund av GAS.

Predisponerande faktorer

  • Streptokockerna sprider sig som regel genom direktkontakt eller via droppsmitta.
  • Möjligheterna för smittspridning inom en familj, förskola eller skola är stora.1,7
  • Andra familjemedlemmar (i hushållet) med streptokockinfektion ger ökad risk för fler fall, framför allt i barnfamiljer.8
  • Kan smitta via kontaminerad mat eller mjölkprodukter.

ICD-10

  • A49 Bakterieinfektion med icke specificerad lokalisation
    • A49.1 Streptokockinfektion, ospecificerad lokalisation
  • J02 Akut faryngit
    • J02.0 Streptokockfaryngit

ICD-10 Primärvård

  • Bakteriesjukdom ospecificerad A49-P
  • Faryngit, akut J02-

Diagnos

Diagnoskriterier

Kliniskt sannolikt fall av GAS9

  • Minst tre av fyra uppfyllda diagnoskriterier (Centorkriterier):
    • (1) Feber över 38,5 °C
    • (2) Beläggning på tonsillerna (hos barn 3–6 år räcker rodnade och svullna tonsiller)
    • (3) Svullna, ömma lymfkörtlar i käkvinkeln
    • (4) Frånvaro av hosta
  • Tre av fyra uppfyllda Centorkriterier kombinerat med positiv snabbtest ger diagnosen GAS-tonsillit:
    • Vid färre än tre Centorkriterier finns ingen visad nytta med antibiotika även om GAS påvisas:9
      • Om patienten uppvisar färre än tre Centorkriterier bör både snabbtest och behandling undvikas.
    • Vid negativt snabbtest för GAS övervägs diagnostik för mononukleos.
  • CRP kan inte skilja mellan bakteriell och virusorsakad faryngotonsillit
  • Barn under tre år får sällan streptokocktonsillit. Vid allmänpåverkan hos små barn bör annat fokus än faryngotonsillit uteslutas.
  • Vanliga symtom vid en virusorsakad luftvägsinfektion är snuva, hosta, heshet eller mun- och svalgblåsor. Provtagning för streptokocker bör då undvikas.
Scharlakansfeber
  • Scarlatina-exantem orsakas av GAS (men kan även ses vid streptokockgrupp B och C).
  • Diffust, rött exantem i ansiktet med undantag för området runt munnen.
  • Exantemet sprids perifert och palperas som gåshud.
  • Utslaget når sin maximala utbredning under loppet av två dagar:
    • Kan även förekomma flyktigt, särskilt vid penicillinbehandling
  • Exantemet bleknar vid tryck.
  • Flagning, oftast i handflator och på fotsulor, kan vara i flera veckor.

Differentialdiagnoser

  • Infektiösa:
    • Viral faryngotonsilit – rinnande näsa och sårig hals
    • Bakteriell faryngotonsillit av icke-GAS-typ
    • Mononukleos – ofta konfluerande beläggning på tonsiller, lymfkörtelsvullnad på flera ställen
    • Kawasakis sjukdom– kan likna scharlakansfeber, systemisk vaskulit
    • Fusobactrium necroforum – kan ge svår halsinfektion och allvarlig djupare halsinfektion med trombos i v. jugularis.
    • Sällsynta diagnoser: difteri, gonorré, primär HIV
  • Vid ensidig sjukdom:
    • Peritonsillär cellulit eller abcess
    • Tuberkulos
    • Angina Vincentii – orsakas av bakterien Treponema Vincentii och ger oftast ensidig nekrotiserande ulceration i tonsillen.
  • Tonsillcancer
  • Leukemi

Anamnes

  • Halsont, sväljsvårigheter och ökad temperatur (38–40 °C), men inga förkylningssymtom.
  • Små barn kan matvägra och vara slöa, ha feber, magsmärtor och illamående/kräkningar.

Kliniska fynd

  • Intensivt röda tonsiller, ofta med beläggning.
  • Förstorade och ömma lymfkörtlar i käkvinkeln.

Kompletterande undersökningar i primärvården

  • CRP har oftast litet värde vid differentieringen mellan bakteriell och virusorsakad infektion.8
  • Mononukleos-snabbtest vid klinisk misstanke, men positivt först efter sju dagars sjukdom.

Immunologiska snabbtester

  • Snabbtester för streptokocker:
    • God specificitet och sensitivitet för påvisning av GAS hos personer med GAS-orsakad klinisk infektion och hos asymtomatiska bärare. Förutsätter korrekt provtagningsteknik:10
      • Provtagningspinnen pressas mot tonsillytorna och förs uppåt och neråt på båda tonsillerna, men utan att pinnen vidrör tunga eller uvula.
    • Snabbtester för streptokocker får allt större utbredning och studier tyder på att detta leder till mer selektiv och korrekt antibiotikaanvändning utan att det kan visa på negativt resultat11-12
    • Snabbtest för streptokocker kan motiveras om det finns minst tre diagnoskriterier. Vid färre än tre diagnoskriterier finns ingen visad nytta med antibiotika även om streptokocker påvisas9
  •  Snabbtest för mononukleos:
    • Vid klinisk misstanke, kan eventuellt prov för antigenspecifika antikroppar (IgG och IgM) mot Epstein-Barr virus tas
    • Monospot blir först positivt efter cirka sju dagars sjukdom
    • Läs mer i texten Mononukleos

Andra prover som i vissa fall kan vara till nytta

  • Halsprov för odling:
    • Kan vara aktuellt vid lokala utbrott och för övervakning av epidemiologisk situation
    • I fall då det är viktigt att avslöja agens eller för att utesluta difteri
    • Har sensitivitet på 97 % och specificitet på 99 % för GAS13
  • Urinprov för att utesluta nefrit.

När remittera?

  • Vid misstanke om allvarlig GAS-infektion.
  • Vid komplikationer – peritonsillär abscess.

Bedömning av tonsillektomi

  • Om kriterierna för operation föreligger och en väl informerad patient önskar sådan behandling.
  • Indikationer för tonsillektomi:14
    • 3–4 tonsilliter/år
    • 1–2 peritonsilliter inom ett par års tid
    • Försämring av psoriasis, reumatoid artrit och glomerulonefrit i samband med akut faryngo­tonsillit
    • Kronisk tonsillit och symtom som inte har kunnat hanteras medicinskt (exempelvis med klindamycin 150 mg 1 x 3 i 10 dagar)15
    • Obstruktiva besvär hos barn med sömnapné
    • Peritonsillit hos barn
    • Obstruktiva besvär hos barn med/utan sömnapné
    • Obstruktiva besvär hos vissa vuxna med snark­ning/sömnapné
    • Notera att enbart detritusproppar inte är en indi­kation för tonsillektomi

Checklista vid remittering

Tonsillhypertrofi

  • Syftet med remissen:
    • Diagnostik? Bedömning för operation? Övrigt?
  • Anamnes:
    • När började tillståndet? Utveckling? Återkommande – hur ofta? Episoder med peritonsillär abscess?
    • Besvär med att svälja? Ätsvårigheter? Sömnproblem? Uttalade snarkningar? Andningsuppehåll? Särskilda förhållanden som kräver remittering?
    • Andra sjukdomar av betydelse? Aktuella läkemedel?
    • Konsekvenser?
  • Kliniska fynd:
    • Allmäntillstånd? Tonsillernas storlek? Lymfadenopati på halsen?
  • Kompletterande undersökningar:
    • Eventuellt Hb, vita, SR

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård (2019)

  • Bakgrund:
    • Faryngotonsillit orsakas i knappt hälften av fallen av beta-hemolytiska streptokocker grupp A, GAS
    • Flertalet av dessa patienter blir symtomfria inom en vecka oavsett om antibiotika ges eller inte
    • Komplikationen peritonsillit uppträder hos cirka 2 procent av alla patienter och risken för det kan minskas med antibiotika
  • Diagnos:
    • Ta ställning till om fördelarna med antibiotikabehandling överväger nackdelarna för den enskilda individen innan du tar ställning till etiologisk diagnostik, till exempel snabbtest för GAS
    • Antibiotika kan förkorta symtomduration med 1–2,5 dygn om patienten har fynd av GAS och minst tre av fyra Centorkriterier:
      • Feber ≥38,5°C
      • Ömmande käkvinkeladeniter
      • Beläggning på tonsillerna:
        • Hos barn 3–6 år räcker rodnade och svullna tonsiller
      • Frånvaro av hosta
    • Snabbtest för GAS kan motiveras om det finns minst tre Centorkriterier hos patienter ≥3 år. Vid färre än tre Centorkriterier finns ingen visad nytta med antibiotika även om GAS påvisas
    • Vid negativt snabbtest för GAS rekommenderas symtomlindrande behandling vid behov. Överväg diagnostik för mononukleos
    • CRP kan inte skilja mellan bakteriell och virusorsakad faryngotonsillit
    • Vid avvikande symtom eller kliniskt status, överväg andra diagnoser, till exempel peritonsillit
  • Behandling:
    • Barn:
      • Fenoximetylpenicillin är förstahandsalternativ: 12,5 mg/kg kroppsvikt x 3 i 10 dagar
      • Vid penicillinallergi typ 1 ges klindamycin: 5 mg/kg kroppsvikt x 3 i 10 dagar
      • Vid recidivinfektioner ges klindamycin (se dosering ovan), alternativt cefadroxil: 15 mg/kg kroppsvikt x 2 i 10 dagar
    • Vuxna:
      • PcV är förstahandsalternativ: 1 g x 3 i 10 dagar
      • Vid penicillinallergi typ 1 ges klindamycin: 300 mg x 3 i 10 dagar
      • Vid recidivinfektioner ges klindamycin 300 mg x 3 i 10 dygn, alternativt cefadroxil 500 mg x 2 i 10 dagar

Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård (2019) – Läkemedelsverket, Folkhälsomyndigheten och Strama

Behandlingsmål

  • Symtomlindring och eliminering av GAS.
  • Hindra smittspridning.
  • Förhindra/förebygga komplikationer.16

Allmänt om behandlingen9

  • Eventuellt antibiotika vid minst tre av fyra uppfyllda diagnoskriterier (Centorkriterier) samt positivt snabbtest.
  • Vid färre än tre diagnoskriterier finns ingen visad nytta med antibiotika även om snabbtest är positivt.
  • En Cochranerapport från 2013 bekräftar att penicillin är förstahandsval bland antibiotika.17

Förskola/dagmamma

  • Barn kan gå till förskolan dagen efter att penicillinbehandlingen har påbörjats om de inte har feber över 38 grader eller nedsatt allmäntillstånd.

Egenbehandling

  • Lätta fall av måttliga sväljbesvär och ökad temperatur rekommenderas lugn och ro, eventuell sängvila och antipyretika/analgetika mot smärta och feber.
  • Halstabletter och näsdroppar kan lindra besvären något men förkortar inte sjukdomsförloppet.
  • Gurgling med koksaltlösning kan verka lindrande vid sväljsmärtor.
  • Rökstopp – eller minskning rekommenderas.

Läkemedelsbehandling9

Primärinfektion Recidiv

Penicillin V:

  • Vuxna: 1 g x 3, 10 dagar
  • Barn: Penicillin V 12,5 mg/kg kroppsvikt × 3, 10 dagar

Vid penicillinallergi:

Klindamycin:

  • Vuxna: 300 mg x 3, 10 dagar
  • Barn: Klindamycin 5 mg/kg kroppsvikt × 3, 10 dagar

                                eller

Cefadroxil, om inte typ 1-allergi föreligger:

  • Vuxna: 500 mg × 2, 10 dagar
  • Barn: 15 mg per kg kroppsvikt × 2, 10 dagar

Behandlingslängd

  • Nuvarande rekommendationer anger en behandlingslängd på 10 dagar om antibiotika ges.
  • En svensk studie (2019) visade dock att dosering av penicillin V med 800 mg x 4 i 5 dagar gav lika bra behandlingsresultat som penicillin V 1000 mg x 3 i 10 dagar:
    • Studien är utförd på 17 olika vårdcentraler i Sverige och inkluderade 433 patienter3

Annan behandling

Tonsillektomi 

  • Försök att förebygga recidiv i en finsk studie där genomsnittsåldern var 26 år:18
    • Efter tre månaders uppföljning hade 24 % i kontrollgruppen fått en ny streptokockfaryngit, mot 3 % i interventionsgruppen
    • Den viktigaste biverkningen i interventionsgruppen var halsont, som i snitt varade i 13 dagar efter ingreppet
  • Barn med måttliga besvär av recidiverande halsinfektioner:
    • En metaanalys konkluderade att adeno-/tonsillektomi ger färre episoder med halsont hos barn under det första året efter ingreppet:19
      • Effekten är störst bland dem med mest besvär
      • Den gynnsamma effekten är beskedlig
    • I två studier har man funnit att tonsillektomi och adenotonsillektomi gav sparsam bättring men detta ska vägas mot det obehag och de komplikationer som förekommer i samband med kirurgi20
  • Läs mer om tonsillektomi i texten om akut tonsillit (infektionsrelaterade besvär) och tonsillhypertrofi (obstruktiva besvär).

Förebyggande åtgärder

  • Vid återkommande streptokockinfektioner kan eventuell sanering av smitta inom familjen göras för att undvika reinfektion efter avslutad behandling.
  • Undvika smittkällor.
  • Förskola:
    • Barn kan gå till förskolan två dygn efter att penicillinbehandlingen har påbörjats om de inte har feber över 38 °C eller nedsatt allmäntillstånd
Annons
Annons

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

  • Akut tonsillit går vanligtvis över inom loppet av en vecka. Komplikationer ökar varaktigheten.21
  • Effektiv antibiotikabehandling minskar den infektiösa perioden till 24 timmar och minskar symtomens varaktighet med cirka en dag.

Komplikationer

  • Peritonsillär abscess:
    • Stigande feber och sjukdomskänsla, starka och ofta ensidigt lokaliserade halssmärtor, hel eller delvis käkläsa
    • Buktande peritonsillär vävnad och en tonsill som är förskjuten mot medellinjen i svalget
    • Behandlas med debridering, eventuellt remittering till ÖNH-läkare om man inte behärskar debridering
  • Para- eller retrofaryngeal abscess:
    • Ger ödem av epiglottis och larynx
    • Misstänks vid svullnad på halsen, ökande problem att svälja och/eller respirationsbesvär
    • Inläggning för intensivvård
  • Kronisk tonsillit:
    • Frekventa episoder av akut tonsillit, företrädesvis hos ungdomar och unga vuxna
    • Klindamycin kan sanera infektionen och förhindra tonsillektomi hos vissa
  • Invasiv GAS-infektion:
    • Sepsisbild med takykardi och lågt blodtryck, meningit, nekrotiserande fasciit
    • Inläggning för intensivvård
  • Immunologiska komplikationer som glomerulonefrit och reumatisk feber och PANDAS är sällsynta i Sverige:
    • Glomerulonefrit
    • Reumatisk feber förekommer i västvärlden hos färre än en per 100 00022
    • PANDAS - pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection:23
      • Akut uppkomst av tvångssyndrom och/eller tics (och/eller anorexi) kombinerat med andra psykiska eller fysiska symtom, till exempel separationsångest, personlighetsförändring, motoriska avvikelser eller urinvägssymtom före puberteten och tidsmässig relation till GAS-infektion.

Prognos

  • Terapisvikt eller recidiv inom två veckor efter avslutad penicillinbehandling ses hos cirka 10 % av patienterna med streptokockinfektion.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

  • Informera alltid om att patienten eller anhörig ska ta kontakt med läkare på nytt om tillståndet förvärras eller inte blir bättre inom tre till fem dagar.
  • Barn kan gå till förskolan ett dygn efter att penicillinbehandlingen har påbörjats om de inte har feber över 38 °C eller nedsatt allmäntillstånd.

Skriftlig patientinformation

  • Information om halsinfektion med streptokocker
  • Grupp A-streptokockinfektioner
  • Poststreptokock-sjukdom
  • Om antibiotikabehandling

Uppföljning

Plan

  • Om nefrittogena GAS-stammar har påvisats i miljön rekommonderas rutinmässig urinkontroll tre till fyra vecker efter avslutad behandling.

Källor

Annons
Annons
Vill du lära dig mer? Prenumerera på våra utskick

Du kan avsäga dig våra utskick när som helst genom att klicka på en länk som finns i alla utskick. Läs mer om NetdoktorPros personuppgiftspolicy här .


Annons
Annons
Annons

Du har valt bort en eller flera kakor vilket kan påverka viss utökad funktionalitet på siten.

Annons