Streptokockinfektion i halsen

Bakgrund

• Infektion i bakre svalget och/eller tonsillerna till följd av en infektion med streptokocker, vanligen grupp A-streptokocker (GAS).

Epidemiologi

• Under 2017–2021 anmäldes cirka 560 fall årligen (incidens 5,4 fall/100 000 invånare), varav en tredjedel var >80 år.
• Landsomfattande utbrott och lokala epidemier i förskolor, inom familjen och liknande är vanligt.
• Vanligast under vinter och vår.
• I en asymtomatisk befolkning kan bakterien påvisas hos 3–11 % av de undersökta personerna.

Etiologi och patogenes

• GAS är vanligast förekommande hos barn >2 år och hos ungdomar, men förekommer i alla åldersgrupper.
• Grupp C eller G-streptokocker är ovanligare orsak till halsinfektion än GAS, men de kan ge samma sjukdomsbild och rekommenderas samma behandling som halsinfektion på grund av GAS.

ICD-10

• A49.1 Streptokockinfektion, ospecificerad lokalisation
• J02.0 Streptokockfaryngit

Utredning av streptokockinfektion i halsen

Kliniskt sannolikt fall av GAS

• Minst 3 av 4 uppfyllda diagnoskriterier (Centorkriterier):
  • (1) Feber >38,5 °C
  • (2) Beläggning på tonsillerna (hos barn 3–6 år räcker rodnade och svullna tonsiller)
  • (3) Svullna, ömma lymfkörtlar i käkvinkeln
  • (4) Frånvaro av hosta
• 3 av 4 uppfyllda Centorkriterier kombinerat med positiv snabbtest ger diagnosen GAS-tonsillit:
  • Vid <3 Centorkriterier finns ingen visad nytta med antibiotika även om GAS påvisas:
    • Om patienten uppvisar <3 Centorkriterier bör både snabbtest och behandling undvikas
  • Vid negativt snabbtest för GAS övervägs diagnostik för mononukleos
• CRP kan inte skilja mellan bakteriell och virusorsakad faryngotonsillit
• Barn <3 år får sällan streptokocktonsillit. Vid allmänpåverkan hos små barn bör annat fokus än faryngotonsillit uteslutas.
• Vanliga symtom vid en virusorsakad luftvägsinfektion är snuva, hosta, heshet eller mun- och svalgblåsor. Provtagning för streptokocker bör då undvikas.

Scharlakansfeber

• Förekommer främst hos barn 3–10 år.
• Scarlatina-exantem orsakas av GAS (men kan även ses vid streptokockgrupp B och C).
• Diffust, rött exantem i ansiktet med undantag för området runt munnen.
• Exantemet sprids perifert och palperas som gåshud.
• Utslaget når sin maximala utbredning inom 2 dagar:
  • Kan även förekomma flyktigt, särskilt vid penicillinbehandling
• Exantemet bleknar vid tryck.
• Flagning, oftast i handflator och på fotsulor, kan vara i flera veckor.

Differentialdiagnoser

• Infektiösa:
  • Viral faryngotonsilit – rinnande näsa och sårig hals
  • Bakteriell faryngotonsillit av icke-GAS-typ
  • Mononukleos – ofta konfluerande beläggning på tonsiller, lymfkörtelsvullnad på flera ställen
  • Kawasakis sjukdom– kan likna scharlakansfeber, systemisk vaskulit
  • Fusobactrium necroforum – kan ge svår halsinfektion och allvarlig djupare halsinfektion med trombos i v. jugularis.
  • Sällsynta diagnoser: difteri, gonorré, primär HIV
• Vid ensidig sjukdom:
  • Peritonsillär cellulit eller abscess
  • Tuberkulos
  • Angina Vincentii – orsakas av bakterien Treponema Vincentii och ger oftast ensidig nekrotiserande ulceration i tonsillen.
• Tonsillcancer.
• Leukemi.

Behandling av streptokockinfektion i halsen

• Eventuellt antibiotika vid minst 3 av 4 uppfyllda diagnoskriterier (Centorkriterier) samt positivt snabbtest.
• Vid färre <3 diagnoskriterier finns ingen visad nytta med antibiotika även om snabbtest är positivt.

Egenbehandling

• Vid lätta fall av måttliga sväljbesvär och ökad temperatur rekommenderas lugn och ro, eventuell sängvila och antipyretika/analgetika mot smärta och feber.
• Halstabletter och näsdroppar kan lindra besvären något men förkortar inte sjukdomsförloppet.
• Gurgling med koksaltlösning kan verka lindrande vid sväljsmärtor.
• Rökstopp – eller minskning rekommenderas.

Läkemedelsbehandling

Primärinfektion	Recidiv
Penicillin V: Vuxna: 1 g x 3, 10 dagar Barn: Penicillin V 12,5 mg/kg kroppsvikt × 3, 10 dagar Vid penicillinallergi: Klindamycin (se dosering recidiv till höger)	Klindamycin: Vuxna: 300 mg x 3, 10 dagar Barn: Klindamycin 5 mg/kg kroppsvikt × 3, 10 dagar                                 eller Cefadroxil, om inte typ 1-allergi föreligger: Vuxna: 500 mg × 2, 10 dagar Barn: 15 mg per kg kroppsvikt × 2, 10 dagar

Behandlingslängd

• Nuvarande rekommendationer anger en behandlingslängd på 10 dagar om antibiotika ges.
• En svensk studie visade dock att dosering av penicillin V med 800 mg x 4 i 5 dagar gav lika bra behandlingsresultat som penicillin V 1000 mg x 3 i 10 dagar.

Annan behandling

• Tonsillektomi kan övervägas hos patienter med 3–4 tonsilliter/år.
• Effekten av tonsillektomi verkar dock vara beskedlig, och det saknas dokumentation av långtidseffekt.

Komplikationer

• Peritonsillär abscess (halsböld):
• Para- eller retrofaryngeal abscess.
• Kronisk tonsillit.
• Invasiv GAS-infektion:
  • Sepsisbild med takykardi och lågt blodtryck, meningit, nekrotiserande fasciit
  • Inläggning för intensivvård
• Immunologiska komplikationer som glomerulonefrit och reumatisk feber och PANDAS är sällsynta i Sverige.

Prognos

• De flesta blir afebrila och symtomfria inom några dagar efter att behandling påbörjats.
• Terapisvikt eller recidiv ses hos en mindre andel.

Källor

• Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård. Läkemedelsverket, Folkhälsomyndigheten och Strama (2023)
• Skoog Ståhlgren G, Tyrstrup M, Edlund C, Giske CG, Mölstad S, Norman C, Rystedt K, Sundvall PD, Hedin K.. Penicillin V four times daily for five days versus three times daily for 10 days in patients with pharyngotonsillitis caused by group A streptococci: randomised controlled, open label, non-inferiority study. BMJ 2019; 367: 367:l5337. PMID: 31585944
• Kalra MG, Higgins KE, Perez ED. Common questions about streptococcal pharyngitis. Am Fam Physician. 2016 Jul 1;94(1):24-31. PMID: 27386721
• Shaikh N, Leonard E, Martin JM. Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a meta-analysis. Pediatrics 2010; 126: e557-64.