Vaxproppar

Definition

Cerumen obturans = vaxpropp.  Ansamling av öronvax som är en blandning av talg, svettkörtelsekret och hudpartiklar framför allt keratin.

Bakgrund och epidemiologi

Hörselgången är normalt ett självrengörande system. Öronvax bildas av körtlar i huden i hörselgången som ett skydd. Vaxet förflyttas långsamt ut ur örat och tar med sig hudepitel och skräp.

Ibland bildas det som kallas vaxpropp pga störning i vaxtransporten i kombination med riklig produktion av vax. Detta är ett av de vanligaste öronproblemen som  ger hörselnedsättning och som leder till uppsökande av sjukvård. Man beräknar att mellan 2-6% av befolkningen har problem med vaxproppar.

Etiologi och patogenens

I de yttre delarna av hörselgången är huden relativt tjock och försedd med hårfolliklar, talgkörtlar och modifierade svettkörtlar som producerar vax. Vaxet (cerumen) består av en blandning av talg, apokrint svettkörtelsekret och hud och täcker huden i yttre hörselgången som ett skyddande skikt. Syftet med vaxet är att ge en sur miljö med pH cirka 5,6 -5,8, som har en hämmande effekt på mikroorganismer, att smörja den tunna hörselgångshuden genom innehållet av olösliga fettsyror och att hjälpa till att transportera hudens epitel, som ständigt nybildas, ut ur hörselgången. En störning av den naturliga vaxtransporten ibland i kombination med kraftig vaxproduktion ger upphov till en vaxpropp. Vaxproppar sitter fast i hörselgångens väggar och hårstrån.

Vaxtransporten kan störas mekaniskt av diverse öronproppar, av riklig hårväxt i hörselgången eller av intorkning-krustrering av vaxet. Användning av tättslutande hörapparat, hörselskydd, hörlurar, MP3- spelare predisponerar också.  Överdriven renlighet genom t.ex. användning av öronpinnar (Topz), som raserar vaxets skyddande funktion, stimulerar också till ökad vaxbildning och packar in vaxet mot trumhinnan så att en vaxpropp uppstår. Topz bör därför bara användas vid avlägsnande av vax i hörselgångsmynningen eller utanför hörselgången. En ökad vaxproduktion kan vara en personlig egenskap eller vara orsakad av ett eksem eller en irritation i huden. Endast i undantagsfall kan uppkomsten av en vaxpropp enbart förklaras av alltför riklig vaxproduktion eller alltför trång hörselgång. Vid trång hörselgång eller exostoser (bennybildning i hörselgången) kan även en liten mängd vax orsaka besvär. Ofta uppkommer vaxpropp lättare i det örat som patienten mest ligger på under sömn. Öronopererade har också störd vaxtransport varför de lätt får vaxproppar.

 

Klinik

Vanligaste symtomet är hörselnedsättning. Patienter med stora vaxproppar kan också klaga över en diffus fyllnadskänsla, lock för örat och i enstaka fall ordentlig smärta. Vissa patienter söker för yrsel, sus, klåda eller hosta på grund av vagusretning i hörselgången. Vaxproppar kan bli väldigt stora utan subjektiva obehag. Många gånger uppstår en hörselnedsättning då patienten får vatten i örat eller petat sig själv i örat, då proppen flyttar på sig och täpper till helt. Hörselnedsättningen kan därför uppkomma plötsligt. Vaxets utseende och konsistens kan variera mycket. Det finns rasrelaterade skillnader. Den asiatiska befolkningen har ofta mycket torrt vax som mest består av hudepitel då de saknar apokrina körtlar i hörselgången. Konsistensen kan också vara klibbig, mjuk.  Den svarta befolkningen har ofta honungslikt cerumen. Även färgen kan variera från ljusgult, ljusbrunt, brunt, mörkbrunt till nästan svart. Många patienter tror att mörk färg beror på smuts och dålig hygien men oxidation med luftens syre förklarar ofta den mörka färgen.

Diagnostik och undersökning

Diagnosen ställs vid otoskopi eller otomikroskopi (se avsnitt om AOM). 

Bara genom att dra ytterörat utåt bakåt kan man ofta se en vaxpropp i hörselgångsmynningen.

För att bedöma om en hörselnedsättning beror på ett ledningshinder t.ex vaxpropp eller en sensorineural hörselnedsättning kan man använda Webers (stämgaffel) prov

• Vid normal hörsel/sidlika smärre hörselnedsättning lokaliserar patienten ljudet ”mitt i pannan/huvudet”. Stämgaffeln (256–512 Hz) hålls lämpligen på pannan.
• Vid ledningshinder  t.ex vaxpropp, lokaliseras ljudet till det sjuka örat.
• Vid sensorineural hörselnedsättning lokaliseras ljudet till det friska örat.

Den s.k ”humm testen” är en annan viktig metod som kan utföras av patienten själv, och kan således även utföras vid instruktion per telefon.

• Patienten säger ”humm……..”. I analogi med Webers test lokaliseras humljudet till örat med upplevda hörselnedsättningen vid ledningshinder (tex.vaxpropp) och till det friska örat vid ensidig sensorineural hörselnedsättning. Prova själv med att humma och håll för ena örat för att skapa ledningshinder! Då hörs hummet i örat som man håller för. Stämgaffeltester, tympanometri, tonaudiogram är viktiga tester att använda om hörselnedsättning kvarstår efter vaxproppens avlägsnande.

Differentialdiagnoser

Främmande kropp 

Man kan finna märkliga fynd i hörselgången, bomullsrester (Topzrester) videkissar, småstenar, papperstussar, insekter, indianpärlor etc). Om dessa får ligga kvar i hörselgången täcks de ofta av vax och går ibland inte att skilja från vaxpropp.

Hörselgångskolesteatom är expanderande destruerande skivepitelansamling  från huden i hörselgången som kan likna en ordinär vaxpropp.

Hörselgångspolyp som också kan likna en vaxpropp, är mjuka och ofta lättblödande.

Hörselgångsexostoser är bennybildning i hörselgången som kan likna vaxpropp men är stenhårda vid palpation.

Akut mediaotit och sekretorisk mediaotit ger också hörselnedsättning av benledningstyp men då syns en buktande eller indragen trumhinna.

Sudden deafness som beror på inneröreskada uppstår oftast mycket plötsligt och kan därför likna symtomen vid en plötsligt obturerande vaxpropp. Här föreligger en sensorineural hörselnedsättning och inget ledningshinder och man kan med stämgaffeltest eller s.k. humm test (se diagnostikkapitlet) snabbt avgöra vilken typ av hörselnedsättning som föreligger.

Behandling

Vaxproppen kan avlägsnas på fyra sätt ofta i kombination; vaxlösande örondroppar, rensugning (aspiration), bortplockning med vaxhake/tång eller bomullsarmerd stålpinne eller med hjälp av spolning. Det finns ingen säker evidens för vad som är effektivaste metoden för att avlägsna vaxpropp.

Vaxproppslösare

Det finns en mängd olika oljebaserade eller vattenbaserade vaxlösande örondroppar som även lämpar sig för egenvård. Det finns inga studier som visar att vaxproppslösare räcker. Oftast får de kombineras med spolning eller sugning.

Till vattenbaserade örondroppar hör alsolsprit eller 50-70-procentig sprit uppvärmt till kroppstemperatur. Sprit ger en mycket snabb effekt och inom några minuter kan ofta proppen avlägsnas med sug. Vatten och koksalt kan ha samma effekt. Det är mycket viktigt att man förvissar sig om att trumhinnan är hel innan man droppar sprit i örat.  Oljebaserade vaxproppslösare är: Revaxör, Cerusol, Vaxol (olivolja) Wax off eller tvåprocentig natriumkarbonat örondroppar ATL, som alla har likvärdig effekt. Vaxol, Wax off och Revaxör finns också i sprayform. (Se bruksanvisningar för dessa preparat ). Matolja, solrosolja, olivolja eller paraffinolja har, enligt litteraturen, lika bra effekt som de ovan nämnda. Det finns inga studier som visar att någon sort är bättre än övriga. Men droppar är bättre än inga droppar.

Rensugning (aspiration) och/eller bortplockning i otomikroskop av läkare eller specialutbildade audionomer

Bäst är att suga ut vaxproppen i otomikroskop som ger förstoring, stereoseende och ett bra arbetsavstånd och man kan hela tiden se vad man gör i hörselgången. Då kan också instrument såsom en liten krokodiltång, vaxhake, eller slynga användas. Ibland behöver vaxproppen förbehandlas med vaxlösande örondroppar enligt ovan. Numera finns en akademiska kurs (4,5 p) i Lund för audionomer i mikroskopi och vaxbortagning.

Spolning av läkare/ specialutbildade audionomer/sjuksköterskor

Vid spolning måste man först förvissa sig om att det inte finns en trumhinneperforation och att man utesluter en tidigare öronsjukdom. Om osäkerhet bör vaxproppen tas bort med hjälp av sug eller hake/tång under otomikroskop av läkare eller handläggas av en öronspecialist.

Vid spolning kan användas en klassisk sårspruta 50- 100cc med konisk spets försedd med en skyddsvinge för att förhindra att spetsen kommer för långt in i hörselgången. Örat dras uppåt-bakåt för att räta ut hörselgången och härefter spolar man med kroppsvarmt kranvatten så att spolvätskan kan tränga in mellan hörselgången och proppen. Om vattnet är för varmt eller kallt kan en kalorisk reaktion med obehaglig yrsel uppstå. Ofta får man spola upprepade gånger tills proppen kan komma ut. 

Viktigt är att kontrollera att pipen på sprutan sitter väl fast och att spetsen är försedd med en skyddsvinge som förhindrar att sprutan förs för långt in i hörselgången. 

Fast spolsystem som är kopplat direkt till vattenkran kallas öronspolare.

Denna apparatur för kontrollerat vattenflöde och -tryck finns kommersiellt tillgänglig (öronspolare från EWAC eller Welch Allyn) och används på en del vårdcentraler. 

Oavsett spolmetod ska behandling utföras av sjukvårdspersonal med adekvat kompetens. (Se: vem får genomföra öronspolning, Vårdhandboken 2015).

Kontraindikationer mot spolning

• vid känd eller misstänkt trumhinneperforation
• i opererade öron inklusive plaströr
• vid misstänkt akut och kronisk otit
• kronisk otit eller kolesteatom
• vid svår smärta
• vid svår yrsel om spolning inte är ordinerat av ÖNH-läkare

Dessa fall bör remitteras till ÖNH-specialist.

Om man behöver använda mjukgörare vid samtidig trumhinneperforation kan örondroppar Terracortril med Polymyxin B prövas.

Egenbehandling

Regelbunden egenspolning med mjuk gummiblåsa (sköljblåsa) och ljummet kranvatten kan förhindra att stora vaxproppar bildas. Vaxproppslösare enligt ovan kan användas som förbehandling. Det är lämpligt att låta dessa droppar verka över natten och härefter skölja ut dem med sköljblåsa. Proceduren med sköljning kan utföras upprepade gånger tills proppen lossnar. Spolning utförd av sjuksköterska efter propplösande behandling är effektivare än när patienter själva behandlar och spolar hörselgången.

Vaxborttagning på barn

Vaxrengöring på de minsta barnen är ofta ett stort praktiskt problem.   Studier har visat att 70 % av de minsta barnen har skymmande vax eller vaxflagor. Vid misstanke på akut otit eller sekretorisk otit måste åtminstone en del av trumhinnan visualiseras. Om det inte går, men om det finns en liten luftglipa förbi vaxet, kan tympanometri vara värdefullt.  Om mindre än 90 % av hörselgången är obturerad av vax kan tympanometri fungera och visar vid frisk trumhinna en kurva. Försök att avlägsna vax med sugning på små barn resulterar inte sällan i en rädsla hos barnet på grund av oljudet som gör ett eventuellt nytt besök hos ÖNH-specialist mycket besvärligt.  Genom att använda en tunn bomullsarmerad öronpinne som fuktats med vatten kan man ofta få en vaxflaga att klistra mot kanten så att det går att visualisera trumhinnan. Öronspolning kan vara skonsammare men bör utföras av läkare. Remiss till specialist för öronspolning eller rengöring med mikroinstrument kan därför vara att föredra.  I enstaka fall måste man söva barnet för att kunna avlägsna en vaxpropp/främmande kropp.

Komplikationer

Komplikationer till vaxproppsbehandling uppges vid spolning av vaxpropp förekomma i 1 % av behandlingarna. Komplikationerna innefattar:

• trumhinneperforation
• skada på hörselgångshudenhörselgångsinfektion, extern otit
• hörselnedsättning
• smärta
• yrsel
• blodtrycksfall- svimning
• tinnitus

Vid sugning med mikrosug kan mycket kraftiga ljudnivåer uppkomma. Man bör därför vara observant på patientens reaktion och avbryta rensugningen om patienten upplever ljudnivån som mycket obehaglig. Man kan byta till sug med mindre dimension, om möjligt använda mjukgörare och sänka sugtrycket. 

Propplösande medel 

Risk finns för kontaktallergi, särskilt av de oljebaserade dropparna.

Särskilda eller förebyggande råd

Undvik all form av petning i hörselgången med Topz etc.

Övrigt

Öronljusbehandling är en metod som inom alternativmedicinen hävdas kunna avlägsna öronvax och ”gifter” genom att stoppa ett ihåligt brinnande ljus i örat när man ligger. Det sägs  då uppkomma ett undertryck och en massage av trumhinnan som rengör örat. Det finns inga som helst studier som visar att detta är en effektiv metod, istället rapporteras om flera komplikationer.

Vidare information

Vaxpropp i örat Vårdguiden. www.1177.se/Fakta-och-rad/Sjukdomar/Vaxpropp-i-orat/

Öronspolning vid vaxpropp  se  www.vardhandboken.se/texter/oronspolning-vid-vaxpropp/tillvagagangssatt/

Vem får genomföra öronspolning? Vårdhandboken 2015  se www.vardhandboken.se/Texter/Oronspolning-vid.../Vem-far-genomfora-oronspolning.

Vaxpropp hitta hjälp på Apoteket. Se  www.apoteket.se/kategori/ogon-oron/vaxpropp

ICD-10

Vaxpropp H 61.2

Referenser

Friis-Liby J, Groth A. Ytterörat och hörselgången i ÖNH-handboken, red. Friis-Liby & Groth, Studentlitteratur, 2010

Burton MJ,Doree C. Ear drops for the removal of ear wax (review). Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD004326

Loveman E, Gospodarevska E, Clegg A. Ear wax removal interventions: a systematic review and economic evaluation. Br J Gen Pract. 2011; 61:591 

Wright T. Ear wax.  BMJ Clin Evid 2015;03:594

Poulton S, Yau S, Anderson D, Bennett D. Ear wax management. Aust Fam Physician 2015; 44:731

Soy, F.K. et al. A new approach for cerumenolytic treatment in children: In vivo and in vitro study. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2015; 79:1096

Nyckelord Cerumen obturans, vaxpropp, vaxproppslösare, öronspolning