Tyreoiditer / Tyreotoxikos

Definition

Tyreotoxikos innebär förhöjd nivå av tyreoideahormon i blod. Det kan bero på antingen en ökat produktion av tyreoideahormon från sköldkörteln – hypertyreos (se översikt om Hypertyreos och tyreotoxikos), eller orsakas av ett ökat utflöde av hormon från tyreoidea på grund av destruktion av tyreoideaceller, så kallad tyreoidit.

Indelning

Tyreoiditer delas in i sju huvudgrupper:

• Akut bakteriell tyreoidit
• Subakut tyreoidit (de Queverains sjukdom)
• Postpartum tyreoidit
• Tyst tyreoidit
• Läkemedelsorsakad tyreoidit
• Strålningsinducerad tyreoidit
• Traumaorsakad tyreoidit 

Bakgrund och epidemiologi

Tyreotoxikos hos patienter beskrevs tidigt. James Robert Graves från Irland beskrev redan 1835 några patienter med kombinationen hjärtklappning, struma och i ett enstaka fall exoftalmus. Ovetande om irländarens publikation beskrev Carl Wilhelm Basedow 1840 ytterligare några patienter med samma symtomkonstellation, men fortfarande sattes inte symtomen samman med sköldkörteln. Det var först på 1880-talet, då en patient med uttalad struma (se översikt om atoxisk benign struma) opererades, som en ledtråd uppkom till kopplingen till symtomen. Runt 1890 myntades också benämningen tyreotoxikos, då symtomen ansågs bero på att sköldkörteln inte längre rensade blodet i tillräcklig omfattning från ett toxin som man trodde kom från tarmen. Benämningen giftstruma låg därför nära till hands (1).

Den akuta bakteriella tyreoiditen är sällsynt. Subakut tyreoidit, postpartum tyreoidit och tyst tyreoidit är desto vanligare. Incidens och prevalens är mycket svårt att avgöra då sannolikt långt ifrån alla fall kommer till diagnos. Cirka 5 procent av kvinnor som varit gravida drabbas av postpartum tyreoidit. Subakut tyreoidit är sällsynt hos barn.

Etiologi och patogenes

Tyreoidit är ett samlingsnamn för inflammatoriska reaktioner i tyreoidea. Destruktion av tyreoideavävnad kan uppkomma på infektiös basis, genom ett autoimmunt påslag, av vissa läkemedel, strålning eller sekundärt till ett trauma mot halsen. Vid den akuta tyreoiditen föreligger en bakteriell infektion i tyreoidea. Det är sällsynt med bakteriella infektioner i tyreoidea, sannolikt tack vare en riklig vaskularisering, jodinnehållet och naturlig avkapsling mot omgivningen. En ökad risk förekommer dock hos patienter som har kvarstående anläggningsvägar från fosterstadiet såsom ductus thyreoglossus eller sinus piriformis, med sekundär spridning från svaljet. Det förekommer också septiska nedslag i tyreoidea från blodburna infektioner. En akut tyreoidit kan också uppkomma sekundärt till en finnålspunktion i tyreoideavävnaden.

Vid den subakuta tyreoiditen drabbas patienten ofta inom en till två veckor efter en övre luftvägsinfektion och därför har en koppling till virus misstänkts (2). Det förekommer också en association till vävnadstypen HLA, så en genetisk predisposition finns sannolikt också.

Både postpartum tyreoidit och tyst tyreoidit har autoimmunt ursprung. Vid båda dessa tillstånd förekommer antikroppar mot tyreoperoxidas (TPOak). Postpartum tyreoiditen inträffar inom ett år efter en graviditet och orsakas av det immunologiska pådraget postpartum. Tyst tyreoidit är inte kopplat till postpartum perioden (1).

Jod har stor betydelse för tyreoideacellen, vars metabolism är komplex. Jod tas upp med aktiv transport i natrium/jod-symporten i basala membranet på follikelcellen i tyreoidea, och inkorporeras i thyrosylrester (förstadier av tyreoideahormon) som fästes till tyreoglobulin vid det apikala membranet. Jodexposition kan leda till såväl utveckling av hypo- som hypertyreos beroende på individens jodpool.

I fall där jodexpositionen leder till tyreotoxikos beror den ofta på flera kombinerade mekanismer Detta är en inte alltför ovanlig biverkan (15 procent) av det jodinnehållande läkemedlet amiodarone (Cordarone®) och här föreligger det ofta en kombination av både Gravesliknande mekanismer och inslag av tyreoidit. På samma sätt kan överexposition av jod leda till tyreotoxikos efter att jodinnehållande röntgenkontrastmedel används. Detta uppträder ofta inom några veckor efter röntgenundersökningen och är vanligare hos patienter med knölstruma sedan tidigare eller Graves sjukdom som gått i remission med medicinsk behandling. Också interferonbehandling kan ge störningar i sköldkörtelns metabolism. På senare år har en ny grupp läkemedel funnits ge betydande frekvens tyreoideabiverkningar och det är olika monoklonala antikroppar som används vid multipel skleors (MS) liksom tyrokinas hämmare och monoklonala antikroppar som används vid olika cancerbehandlingar ex vid malignt melanom och njurcancer. Inom onkologin finns också PD1 hämmare och CDL4 hämmare med frekvent thyroideabiverkan. Gemensamt för dessa är att de verkar inteferera med immunsystemet och provocera fram autoimmuna sköldkörtelrubbningar, både i from av hyperthyreos och thyreoidit men också hypotyreos förekommer.

Gemensamt för alla tyreoiditer är att tight junctions i follikelcellerna släpper på grund av den inflammation som uppkommer, och tyreoideahormon lagrade i kolloiden läcker ut i cirkulation. Den tyreotoxiska fasen varar under några veckor till någon månad och när lagren av tyreoideahormon är slut övergår sjukdomen till en hypotyreotisk fas. Genom att inte follikelcellen fungerar hämmar den kvarstående inflammationen hormonproduktionen. Den hypotyreotiska fasen varar under några månader upp emot ett halvår och hormonproduktionen kommer successivt att hämta sig. I 80–90 procent blir den normal och i resterande fall har vävnaden tagit permanent skada med kvarvarande hypotyreos som följd. Detta är vanligare vid de autoimmuna formerna av tyreoidit.

Klinisk bild

Den kliniska bilden är tvåfasig vid tyreoiditer. Dels finns ibland symtom kopplade till den lokala inflammationen, dels symtom sekundära till utflödet av tyreoideahormon – både som direkt effekt på de perifera tyreoideahormonreceptorerna eller sekundärt till ökat sympaticuspåslag.

Vid infektiös tyreoidit föreligger värk i sköldkörteln som kan stråla upp emot halsen. Feber är ett vanligt symtom liksom allmän sjukdomskänsla. Eftersom subakut tyreoidit är så oerhört mycket vanligare än akut tyreoidit ställs ofta denna diagnos rent kliniskt när en ömmande sköldkörtel kombinerat med tyreotoxikos och stegrade akuta fasreaktanter påvisas. Glöm dock inte differentialdiagnosen mot akut tyreoidit vid bestickande anamnes, bild med rodnad över tyreoidea eller misstanke om abscessbildning.

Postpartum tyreoidit och tyst tyreoidit är, som ”tyst” antyder, smärtlösa tillstånd. Parallellt med den lokala inflammationen läcker tyreoideahormon ut i cirkulationen med de klassiska symtomen på tyreotoxikos:

• Viktnedgång
• Ögonlocksretraktion
• Hjärtklappning
• Förmaksflimmer (hos benägna individer)
• Hjärtsvikt (hos benägna individer)
• Värmeintolerans
• Svettning
• Tremor
• Tätare avföringsfrekvens
• Koncentrationssvårigheter
• Irritabilitet
• Emotionell labilitet
• Psykos (hos benägna individer)

Den toxiska fasen varar under några veckor tills lagren av tyreoideahormon har tömts i körteln. Ofta kvarstår fortfarande inflammationen med oförmåga till produktion av hormon och då svänger tillståndet över till hypotyreos. Patienten erfar ofta en successiv förbättring av de toxiska symtomen men blir sedan allt tröttare och mer frusen. Andra klassiska symtom är viss viktuppgång, depressiva symptom, torrare hud och diffust håravfall. Den hypotyreota fasen varar under flera månader. De olika tyreoiditerna har olika förlopp avseende graden av ämnesomsättningsrubbning.

Den amiodaroneutlösta tyreoditen (som ofta har ett inslag av Graves sjukdom) kan ha en relativt lång toxisk fas och en grund hypotyreot fas. Jodinducerad tyreotoxikos kan vara mycket resistent mot behandling och kräver specialistvård. Tyreotoxicos orsakad av de moderna antikroppsbehandlingarna kräver specialistvård, men intensiteten vid de uppkomna tyreoideabiverningarna liknar den som ses vid andra autoimmuna tyreotoxicoser. Diskussion behöver ske kring hur antikroppsbehandling skall fortsätta. Den strålningsinducerade tyreoiditen, som ofta är sekundär till radioaktiv jod behandling, inträder 4–12 veckor efter behandling och patienten kan gå med värk på halsen och en utsvämning av hormon under några veckor till månader. Denna skall skiljas från den direkta effekt som uppträder på sköldkörteln inom en vecka efter given strålbehandling. Vid traumaorsakad tyreoidit kommer utsvämningen av hormon relativt snabbt. Detta kan förekomma vid bilolyckor där bilbältet hamnar framför tyreoidea eller vid paratyreoideaoperationer.

Diagnostik

Diagnosen av tyreoidit handlar först om att fastställa förhöjda hormonnivåer genom att påvisa förhöjda nivåer i fritt T4 (FT4) och/eller T3 i kombination med sänkt TSH-produktion, och att påvisa att dessa hormonnivåer beror på en utsvämning från sköldkörteln. Som all annan medicinsk diagnostik föregås tyreoideadiagnosen av en noggrann anamnes och status. Redan här fås starka indicier på vilken diagnos det kan röra sig om.

Vid kraftig ömhet över sköldkörteln, allmänpåverkan och feber misstänks i första hand subakut tyreoidit på basen av sin vanlighet, även om diagnosen akut tyreoidit aldrig får glömmas bort (detta är ett klart specialistfall). Vid dessa tillstånd föreligger också en sänkastegring. Diagnosen subakut tyreoidit är klinisk diagnos i de flesta fall och om symtomatologin är klassisk räcker detta för diagnos och behandling kan inledas – förutsatt att patienten svarar på behandling som förväntat. Klassiska fall av subakut tyreoidit behandlas med fördel inom primärvården och det är bara i svårbedömda fall som en specialist inom endokrinologi kan behöva anlitas. Diagnosen kan då stärkas genom tyreoideaskintigrafi som visar ett utsläckt upptag och finnålsbiopsi som visar typiska jätteceller.

Vid tyreoiditer är tidsförloppet särskilt viktigt. En hypotyreotisk fas följer ofta den toxiska fasen och fungerar ofta som ett kvitto på diagnosen. Därför är det nödvändigt med upprepade tyreoideahormonanalyser. Detta har särskild betydelse vid postpartum tyreoiditen. Under första året postpartum är det vanligt att patienter insjuknar i tyreotoxikos. 20 procent utgörs av Graves sjukdom och 80 procent av fallen postpartum utgörs av postpartum tyreoidit. Är analysen av TSH-receptorantikroppar (TRAK) negativ faller misstanken på diagnosen postpartum tyreoidit, även om TRAK-negativ Graves förekommer.

Den normala strategin vid tyreotoxikos med negativ TRAK är att gå vidare med ett tyreoideascintigrafi. Detta är dock svårgenomförbart på en ammande patient och då kan tidsförloppet vara till hjälp då utveckling av en hypotyreos bekräftar diagnosen. Analys av TPOak är inte av särskilt stor hjälp även om de ofta förekommer vid postpartum tyreoiditer, då TPOak förekommer frekvent i normalbefolkningen (15-20 procent hos kvinnor) men också är överrepresenterade bland patienter med Graves sjukdom. Finnålspunktion ger inget ytterligare till diagnosen men skall naturligtvis göras vid palpatoriskt fynd av knöl eller avsevärd asymmetri av tyreoidea. En postpartum tyreoidit kan handläggas på primärvårdsnivå, men behöver ofta initial bedömning av specialist mot differentialdiagnosen Graves sjukdom.

Den tysta tyreoiditen är en uteslutningsdiagnos när TRAK är negativ, upptaget på scintigrafin är upphävt och ingen anamnestisk uppgift om graviditet (inklusive missfall, abort), läkemedel, strålning eller trauma framkommer. Vid den tysta tyreoiditen föreligger också ofta TPO-antikroppar men av samma skäl som ovan avgör inte denna analys diagnosen. Analys av TPOak brukar dock ingå som en del av pusslet. Finnålspunktion visar inflammation såsom vid många av de autoimmuna tyreoideasjukdomarna. Det finns inget som hindrar att en tyst tyreoidit handläggs på primärvårdsnivå, särskilt om diagnosen avslöjat sig själv på grund av tidsförloppet, i annat fall kan specialist behöva inkopplas mot differentialdiagnosen multinodös toxisk struma liksom toxiskt adenom.

Läkemedelsutlöst tyreoidit (av jod, amiodarone, interferon etc) strålningsorsakad tyreoidit och traumatisk tyreoidit bör skötas av specialist.

Differentialdiagnoser

Tyreotoxiska värden förekommer vid andra tillstånd (se översikt om hypertyreos). De främsta differentialdiagnoserna vid förhöjda tyreoideahormonvärden och utsläckt upptag på scintigrafi är tre ovanliga tillstånd:

Tyreotoxikosis factitia

• Vid detta tillstånd tar patienten T4 eller T3 i överdos utan läkarens vetskap. Symtomen blir de klassiskt tyreotoxiska; FT4 är förhöjt och TSH lågt (vid T4-administrering) eller lågt T4, högt T3 och lågt TSH (vid T3-administrering). Eftersom sköldkörteln stänger av sin egen produktion blir skintigrafibilden utsläckt. Tyreoglobulinanalys kan vara till hjälp då det vid en tyreoidit skall ligga högt men vid factitia ligger lågt.

Ektopisk tyreoideahormonproduktion

• Det förekommer att tyreoideavävnad är lokaliserad på andra platser än just i halsen. Embryonalt bildas tyreoidea vid tungbasen och vandrar sedan ner via ductus thyreoglossus. Det händer att öar av ektopisk vävnad finns kvar på vägen, men det förekommer också att hela tyreoidea ligger kvar vid tungbasen. Ett annat tillstånd är struma ovarii, där en malign tumör i äggstockarna kan innehålla ektopisk tyreoideavävnad. Särskilt om den ektopiska tyreoideavävnaden ligger utanför det gängse upptagsfältet på gammakameran, kan detta likna bilden av en tyreoidit men saknar det klassiska tidsförloppet till hypotyreos.

Jodblockerad sköldkörtel

• Situationen med ett blockerat upptag och förhöjda hormonnivåer kan också uppkomma utan att vi har en specifik jodeffekt som orsakar thyreotoxicosen. Användningen av jodkontrast är så pass vanligt att det händer att en redan thyrotoxisk patient undergår en kontraströntgenundersökning (även om det är kontraindicerat vid thyreotoxicos) och då blir upptaget i skölkörteln blockerat i 3-4 månader framöver. Därför gäller det alltid att fråga patienten om genomgångna röntgenundersökningar eller användningen av jodinnehållande preparat/ naturläkemedel som innehåller alger!

Några ytterligare synpunkter bör ges:

• Differentialdiagnos till subakut tyreoidit är andra tillstånd som kan ge värk på halsen, som blödning i tumör eller ruptur av en cysta.
• En skintigrafisk bilds utseende beror på var i förloppet den tas. Tas den relativt sent i tyreoiditförloppet då tyreoideafunktionen börjat återhämta sig, kan den te sig relativt normal. En skintigrafi bör därför göras tidigt i förloppet.

Behandling

Vid tyreoidit riktas behandlingen dels mot den bakomliggande etiologin, dels mot tyreoideasjukdomens faser. Vid det sällsynta tillståndet akut tyreoidit krävs antibiotikabehandling som riktas mot misstänkt agens (3). Fria luftvägar skall övervakas.

Behandling vid subakut tyreoidit går ut på att dämpa inflammationen. Detta kan ske med antingen glukokortikoider (Prednisolon®) eller vid lindriga fall med NSAID. En vanlig startdos av Prednisolon® är 30–40 mg med en successiv nedtrappning under åtta veckor. Kvittot på att diagnosen är rätt är att patienten förbättras avsevärt i allmäntillståndet inom 24–48 timmar och att värken på halsen går i regress. Sker inte detta som förväntat bör diagnostiken drivas vidare. I vissa fall kan värken flamma upp om nedtrappningen av glukokortikoider är för snabb och dosen får då höjas och nedtrappningen ske långsammare. Det är viktigt med en kontrollpalpation efter att sjukdomen läkt ut, då palpationsfyndet initialt vid subakut tyreoidit ofta innebär en hård fast sköldkörtel och ett kvarstående patologiskt palpationfynd måste föranleda finnålspunktion för att utesluta malignitet.

Vid postpartum tyreoidit och tyst tyreoidit finns ingen specifik etiologisk behandling mot det autoimmuna tillståndet.
Behandling vid jodinducerade tyreotoxikoser är speciell och kräver specialistkunskaper. Vid detta tillstånd siktar den etiologiska behandlingen mot att blockera jodupptaget med kaliumperklorat, dämpa den inflammatoriska reaktionen med Prednisolon samt blockera det hypertyreotiska tillståndet med tyreostatika (4).

Den strålningsinducerade tyreoiditen som kommer efter radiojodbehandling kan kräva Prednisolonbehandling i nedtrappande doser under några veckor.

Vid den traumatiska tyreoiditen finns ingen specifik etiologisk behandling.

Behandling av den toxiska fasen bör innehålla oselektiv betablockad mot hjärtklappning och tremor. Detta är rent symtomatisk behandling och verkar inte mot de ökade hormonnivåerna. Tyreotoxikos går med ett ökat sympaticuspåslag och behandlingen kan trappas ut allt eftersom hormonnivåerna minskar. Vid tyreoidit fungerar inte tyreostatika då dessa griper in i produktionen av tyreoideahormon. Vid tyreoidit är det lagren av redan bildat hormon som läcker ut.

Vid den hypotyreotiska fasen kan tyroxinbehandling bli aktuellt vid uttalat låga värden eller symtom. Om hypotyreosfasen är grund och om patienten har lindriga symtom kan valet bli att följa tyreoideahormonvärdena tills dessa hämtat sig, vilket brukar ske inom ett halvår från debut av tyreotoxikosen. Om tyroxinbehandling har satts in kan dosen efter denna tid halveras, och ligger tyreoideahormoner väl vid efterföljande fyraveckorskontroll kan dosen sättas ut. Kvarstår sköldkörtelproven (FT4 och TSH) normala efter fyra veckor talar detta för att sjukdomen läkt ut. Mellan 10 och 20 procent av patienterna har dock fått en permanent skada på tyreoidea med kroniskt tyroxinbehov som följd. Ett undantag från detta är strålningsinducerad tyreoidit, där man får räkna med ett kvarstående tyroxinbehov på en större andel patienter då målet för strålningen kan ha varit att slå ut en överfunktion av tyreoidea.

Prognos

I de flesta fall läker tyreoiditen ut och sköldkörteln återhämtar normal funktion. Men i 10–20 procent av fallen, beroende på etiologi, kvarstår ett livslångt tyroxinbehov.

Subakut tyreoidit kan recidivera. Inflammationen kan starta i ena loben av sköldkörteln och sedan gå över till den andra, men också återkomma flera gånger i livet. De autoimmuna tyreoiditerna kan också återkomma.

Postpartum tyreoiditen är kopplad till TPOak och det har diskuterats om screening skall genomföras i slutet av graviditeten, då det finns en prognostisk koppling till förekomst av TPOak. Har kvinnan tidigare haft postpartum tyreoidit bör hon följas med prover efter nästa graviditet.

Komplikationer

Steroidkänslig encephalopati som är associerad till autoimmun tyreoidit (se hypotyreos) är ett tillstånd som kan vara kopplat till förekomst av TPOak.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Undvik jodexponering av patienter med tidigare känd tyreoideasjukdom eller ett palpationsfynd som vid multinodös struma. Tyreoideaprover skall kontrolleras före eventuell amiodaronebehandling och var tredjemånad under behandlingstiden. Effekter av amiodarone kan komma upp emot 1-1,5 år efter att behandlingen avslutats då läkemedlet lagras i fettväven. Det finns också specifika direktiv om att kontrollera prover regelbundet i och med den ökade risken för tyreoideabiverkningar som uppkommer av de moderna antikroppsbehandlingarna vid tex multipel scleros, malignt melanom och vid vissa andra cancerformer.

Övrigt

Det förekommer i några fall en mycket kort toxisk fas vid Hashimoto-tyreoiditen, men den dominerade kliniken är persisterande hypotyreos (se hypotyreos).

ICD-10

E06.0 - Akut tyreoidit
E06.1 - Subakut tyreoidit
E06.2 - Kronisk tyreoidit med övergående tyreotoxikos
E06.3 - Autoimmun tyreoidit
E06.4 - Läkemedelsutlöst tyreoidit
E06.5 - Annan kronisk tyreoidit
E06.9 - Tyreoidit, ospecificerad
O90.5 - Tyreoidit efter förlossningen

Referenser

1. Berg G JS, Nyström E, Törring O, Valdemarsson S, Warin B Ch 2007 Tyreoideasjukdomar hos vuxna: Nycomed AB, Sweden
2. Desailloud R, Hober D 2009 Viruses and tyreoiditis: an update. Virol J 6:5
3. Herndon MD, Christie DB, Ayoub MM, Duggan AD 2007 Thyroid abscess: case report and review of the literature. Am Surg 73:725-728
4. Tsang W, Houlden RL 2009 Amiodarone-induced thyrotoxicosis: a review. Can J Cardiol 25:421-424