Tyreotoxikos, hypertyreos
Bakgrund
- Tyreotoxikos, eller hypertyreos karakteriseras av ökad syntes och sekretion av tyreoideahormoner, vilket ger ökad mängd effektiva cirkulerande fria tyreoideahormoner – fritt tyroxin (FT4) och/eller fritt trijodtyronin (FT3).
- Subklinisk hypertyreos definieras som lågt eller inte mätbart TSH och normalt fritt tyroxin (FT4) och fritt trijodtyronin (FT3).
Epidemiologi
- Prevalensen är 0,5–0,8 % i Europa.
- Graves sjukdom är den vanligaste orsaken.
- Börjar ofta i 20–40 årsåldern.
Etiologi och patogenes
Graves sjukdom
- Vanligaste orsaken, särskilt bland yngre patienter och kvinnor.
- Tyreoideakörteln är i regel diffust förstorad.
- Autoimmunt tillstånd:
- Sköldkörteln stumuleras av en antikropp, TSH-receptorantikropp (TRAk – eller tyroideastimulerande immunglobulin TSI), som binds till sköldkörteln på ett liknande sätt som TSH gör och stimulerar körteln att syntetisera och utsöndra ökade mängder tyreoideahormon
- Ett fåtal utvecklar endokrin oftalmopati, varav de flesta bara får lindriga symtom från ögonen som grus skav.
Toxisk multinodös struma
- Uppträder normalt hos patienter >40 år med långvarig struma.
- Mer smygande utveckling än Graves sjukdom.
Solitärt toxiskt adenom
- En autonomt fungerande som producerar tyroxin.
- Förekommer även hos unga personer.
Tyreoiditer
- Tyreotoxikos som orsakas av tyreoiditer, är oftast lindriga och beror på att sköldkörteln läcker ut lagrat hormon.
- Postpartumtyreoidit:
- Oftast 2–4 månader efter förlossningen
- Ofta lindrigt och övergående
- Kan övergå i hypotyreos innan det normaliseras
- Tyst tyreoidit:
- Bifasiskt förlopp med en fas på hög ämnesomsättning i 1–2 månader och sedan en övergående hypotyreotisk fas
- Orsakar inte smärta (till skillnad från subakut tyreoidit)
- Hashimotos tyreoidit:
- Tyreotoxikos kan förekomma tidigt i sjukdomsutvecklingen
- Så småningom progression till hypotyreos
- Subakut tyreoidit (de Quervain):
- Virusbetingad och uppstår oftast efter en luftvägsinfektion
- Smärta i tyreoidearegionen, feber, allmän sjukdomskänsla, hög SR och CRP
- De förhöjda hormonivåerna läcker ut från en inflammerad körtel och ger tyreotoxiska symptom
- De tyreotoxiska symtomen går som regel tillbaka inom 6–8 veckor
Hos äldre
- Bland äldre beror hypertyreos ofta på att en eller flera knölar i en struma förlorar sin känslighet för TSH och går över till autonom produktion av tyroxin i form av multinodös toxisk struma eller ett solitärt toxiskt adenom.
Läkemedelutlöst
- Amiodaron:
- Innehåller jod och kan leda till hypertyreos hos behandlade patienter, framför allt i områden med jodbrist
- Sverige anses inte ha jodbrist i den normala befolkningen
- Jod:
- För hög jodtillförsel, till exempel genom jodhaltiga hälsokostprodukter eller jodinnehållande röntgenkonstrastmedel, kan leda till hypertyreos
- Överdosering med tyroxin:
- Till exempel hos patienter som använder tyreoideapreparat som bantningsmedel
Tumörer
- Mycket sällsynta orsaker är metastaserande tyreoideacancer, ovarialtumörer som producerar tyreoideahormon, trofoblastiska tumörer som producerar hCG och aktiverar mycket känsliga TSH-receptorer samt TSH-utsöndrande hypofystumörer.
ICD-10
- E05 Tyreotoxikos
- E06 Tyreoidit
Anamnes
- Vanligaste symtomen är avmagring, trötthet, värmeintolerans och hjärtklappning.
- Diagnosen tyreotoxikos bör övervägas vid anamnes på oförklarlig viktminskning eller tillkomst av förmaksflimmer. Snabbt insättande toxiska symtom kan vara ett tecken på tyreoidit.
- Äldre personer med tyreotoxikos har ofta trötthet och nedstämdhet som dominerande symtom.
- Tyreotoxisk kris:
- Sällsynt, men livshotande manifestation av hypertyreos
- Kan uppträda efter en belastande sjukdom hos en person med obehandlad/underbehandlad hypertyreos
- Karakteriseras av delirium, betydande takykardi, feber, kräkningar, diarré och dehydrering
Fabrys sjukdom – mångsidig och svårdiagnostiserad
Fabrys sjukdom är en ärftlig lysosomal inlagringssjukdom orsakad av en mutation i GLA-genen. Mutationen leder till en brist på eller total avsaknad av enzymet alfagalaktosidas A som normalt bryter ner glykosfingolipider. Vid Fabrys sjukdom lagras istället globotriaocylceramid (Gb3) in i framförallt hjärta, njurar och blodkärl i hjärnan.
Kliniska fynd
Kliniska fynd som kan finnas och bör värderas
- Tecken på endokrin oftalmopati.
- Rastlöshet.
- Fuktig varm hud, händer.
- Tremor.
- Auskultation av hjärta och lungor.
- Takykardi (>90 slag per minut).
- Förmaksflimmer.
- Systolisk hypertoni.
- Förstorad sköldkörtel, eventuellt med kärlbrus eller palpationsömhet.
- Struma eller palpapla knölar i tyreoidea.
- Proximal myopati.
- Andfåddhet vid ansträngning.
Graves sjukdom, vanliga kännetecken
- Yngre patient.
- Tyreotoxikossymtom (se ovan).
- Diffust förstorad sköldkörtel (ofta med kärlbrus).
- Exoftalmus:
- Diffus struma och exoftalmus ger mycket hög sannolikhet för Graves sjukdom
Hos äldre
- Sjukdomsutvecklingen är ofta smygande och klassiska symtom eller objektiva fynd saknas.
- Vanliga symtom/fynd hos äldre:
- Kraftlöshet
- Viktminskning
- Förmaksflimmer
Subakut tyreoidit
- Smärtor och palpationsömhet över tyreoidea.
- Allmänpåverkad patient med feber.
Utredning av tyreotoxikos
Hormonprov
- TSH.
- Vid stark misstanke eller sänkt TSH tas även FT4.
- Diagnosen bekräftas av högt FT4 och/eller FT3 och lågt TSH:
- Vid hypertyreos ses i primärvården förhöjt FT4 hos >95 %, men en del patienter har endast förhöjt fritt T3 vilket kan ses tidigt i förloppet
- Mät därför FT3 hos personer med misstänkt tyreotoxikos som påvisas ha lågt TSH och normalt FT4
- Hos gravida tas sköldkörtelprover som en del i den allmänna provtagningen på barnmorskemottagningen.
Antikroppar
- TSH-receptorantikropp, TRAk:
- Vid hypertyreos konstaterad med TSH och FT4 tas också TRAk, eventuellt tillsammans med omkontroll av TSH och FT4
- Kan påvisas hos 95 % av alla patienter med Graves sjukdom13-14
- Förekommer i regel inte utan Graves sjukdom
- Anti-TPO:
- Patienter med tyreoidit har ofta antikroppar mot tyreoideaperoxidas
- Förekommer också vid Graves sjukdom
- Anti-TPO förekommer hos 10–15 % bland kvinnor i befolkningen utan att alla kommer att utveckla tyroideadysfunktion
SR och CRP
- Förhöjd vid subakut tyreoidit.
Andra undersökningar
EKG
- Eventuellt EKG beroende på symtom och kliniska fynd.
Ultraljud
- Ultraljud görs på en del endokrinologiska mottagningar som ett komplement till palpation och laboratorieprov.
Skintigrafi
- Skintigrafi är indicerat när diagnosen Graves sjukdom inte kan säkerställas kliniskt eller serologiskt, det vill säga bland patienter med hypertyreos, utan tydliga tecken på tyreoidit och med normala TRAk-värden.
Differentialdiagnoser
- Ångestsjukdom.
- Mani.
- Feokromocytom.
- Mastocytos.
- Maligniteter.
- Överdosering med tyroxin, till exempel vid behandling av hypotyreos eller användning utanför indikation, exempelvis i syfte att minska i vikt.
Öka din kunskap om migrän
Genom denna fortbildning kan du enkelt ta del av den senaste kunskapen om migrän, en neurovaskulär huvudvärk som drabbar omkring 15 procent av befolkningen. Trots den höga förekomsten antas migrän vara ett underdiagnostiserat tillstånd.
Behandling av tyrotoxikos
- Huvudregeln är att patienter med hypertyreos remitteras till endokrinologisk klinik vid diagnostillfället:
- Vid ett TSH <0,1 eller TSH 0,1–0,4 mIU/L i kombination med förhöjt FT4 bör remiss till endokrinolog skickas direkt
- TRAk och eventuellt FT3 tas redan i primärvården, men väntan på svar får inte fördröja remissen
- Subklinisk hypertyreos med TSH 0,1–0,4 bör kontrolleras om efter en månad tillsammans med TRAk
- Vid hjärtpåverkan som hjärtsvikt eller snabbt förmaksflimmer eller vid allvarlig hypertyreos/hotande tyreotoxisk kris med allmänpåverkan bör patienten remitteras till akutmottagning.
Symtomatisk behandling med betablockerare
- Är aktuellt vid betydande hypertyreos och vid tyreoidit (som inte ska behandlas med tyreostatika).
- Snabb och god symtomatisk effekt på adrenerga symtom som tremor, palpitationer och värmeintolerans:
- Mål för vilopuls är <80 slag/min
- Preparat:
- I första hand kortverkande betablockerare som propranolol 10–40 mg x 3–4, eventuellt gradvis ökande doser tills symtomen är under kontroll
- I andra hand långverkande betablockerare som atenolol 25–100 mg x 1–2 eller metoprolol (25–50 mg x 2–3)
- Betablockaden trappas sedan successivt ut i takt med klinisk förbättring, vilket patienten kan instrueras att göra själv
Tyreostatika
- Huvudbehandlinge hos barn och unga vuxna med Graves sjukdom.
- Ges på endokrinologisk enhet.
- Lämpar sig inte för långtidsbehandling av multinodös toxisk struma eller solitärt toxiskt adenom.
- Behandling med tyreostatika kan ges enligt två principer:
- Tyreostatika ges i så hög dos att hormonsyntesen helt blockeras. Därefter ges tillägg av tyroxin (kombinationsbehandling)
- Tyreostatika ges i låg dos så att patienten hålls eutyreoid (monoterapi)
Radiojodbehandling
- Effektivt vid Graves sjukdom, toxisk nodulär struma och toxiskt adenom.
- Används i Sverige hos vuxna, framförallt vid ålder över 30 år.
- Radioaktivt jod (131I) tas upp i follikelcellerna och strålningen drabbar då endast tyreoideavävnaden.
- Full effekt fås inom 6–12 veckor.
- Leder till permanent hypotyreos:
- Nästan alla får hypotyreos förr eller senare
Kirurgi
- Indikationer:
- Struma som ger kompression av trakea eller som går intratorakalt
- Recidiv efter tyreostatikabehandling, som alternativ till radioaktivt jod
- Unga patienter med aktiv Graves sjukdom och stor körtel
- Patienter med svår tyreotoxikos och struma uppnår sällan permanent remission med läkemedelsbehandling och bör därför övervägas för operation när deras tyreoideavärden har normaliserats med tyreostatika
Komplikationer
- Förmaksflimmer.
- Obehandlat kan hypertyreos orsaka eller förvärra angina pectoris, hjärtinfarkt och hjärtsvikt.
- Osteoporos.
- Graves oftalmopati.
- Tyreotoxisk kris.
Prognos
- Med adekvat behandling och uppföljning är prognosen god.
- Hälften får recidiv efter utsättning av tyreostatika.
- Många utvecklar hypotyreos efter avslutad behandling, särskilt efter radiojodbehandling och kirurgi. Livslång behandling med tyroxin är då nödvändig.
Källor
-
Hon vill förbättra kunskapen kring jod och struma
Med ett fullspäckat schema arbetar NetdoktoPro:s endokrinologiexpert Helena Filipsson Nyström bland annat för att öka kunskapen kring jod och struma.
-
Fabrys sjukdom
Fabrys sjukdom är en ärftlig lysosomal sjukdom som orsakas av brist på enzym alfa-galaktosidas A. Enzymbristen leder till att skadliga kemiska substanser i lysosomer inte bryts ner utan istället lagras i olika celler.
-
Diabetesfoten – hur förebygga fotsår och få dessa att läka
En av de mest hotande diabeteskomplikationerna är fotsår och amputation. För att förhindra uppkomsten av fotsår är det av yttersta vikt att regelbundet följa dessa patienter med noggranna fotinspektioner.
-
Fråga efter symtom på hypogonadism hos män med depressiva besvär
Den generella uppfattningen bland läkarna är att män med hypogonadism är svåra att diagnostisera. En av förklaringarna kan vara att de diagnostiska kriterierna för testosteronbrist är ganska diffusa.
-
Så är det att leva med hypogonadism
Manlig hypogonadism ger ofta diffusa symtom och det kan vara svårt att ställa diagnos. I en patientenkät berättar män om hur de upplever sin testosteronbrist, vilket kan vara till hjälp för att känna igen dessa patienter.