Tyreotoxikos (hypertyreos)

Basfakta

Definition

• Tillstånd med ökad effektiv mängd cirkulerande, fria tyreoideahormoner – fritt tyroxin (FT4) och/eller fritt trijodtyronin (FT3):¹
  • Man delar in tyreotoxikoserna i hypertyreos och tyroidit
• Subklinisk hypertyreos definieras som lågt eller inte mätbart TSH och normalt fritt tyroxin (FT4) och fritt trijodtyronin (FT3).²

Förekomst

• Prevalens:
  • Prevalens är 0,5– 0,8 % i Europa¹
  • En stor norsk befolkningsundersökning visade prevalens på 2,5 % bland kvinnor och 0,6 % bland män³
• Ålder:
  • Börjar ofta i åldern 20–40 år
  • 15 % av fallen drabbar personer äldre än 60 år⁴
• Graves sjukdom är den vanligaste orsaken.³

Etiologi och patogenes

• Orsakerna är flera.⁵

Graves sjukdom

• Vanligaste orsaken (60–80 %) särskilt hos yngre patienter.⁶
• Är mycket vanligare hos kvinnor.
• Autoimmunt tillstånd, kan vara förknippat med andra autoimmuna tillstånd som perniciös anemi, vitiligo, diabetes mellitus, Addisons sjukdom.
• Vid detta tillstånd stimuleras sköldkörteln av en antikropp, TSH-receptorantikropp (TRAK – eller tyroideastimulerande immunglobulin TSI), som binds till sköldkörteln på ett liknande sätt som TSH gör och stimulerar körteln att syntetisera och utsöndra ökade mängder tyreoideahormon.
• Tyreoidea är som regel diffust förstorad.
• Cirka 25 % utvecklar kliniska tecken på endokrin, infiltrativ oftalmopati,⁷ men ca 50 % har mildare symptom från ögonen som grus skav. Ännu sällsyntare är pretibialt myxödem.
• Tillståndet kan uppträda inom samma familj och vara kopplat till andra autoimmuna sjukdomar.

Toxisk multinodös struma

• Utgör cirka 25 % av fallen av hypertyreos i Sverige.³
• Uppträder normalt hos patienter äldre än 40 år med långvarig struma och har en mer smygande utveckling än Graves sjukdom.⁸

Solitärt toxiskt adenom

• Är en autonomt fungerande knöl.
• Förekommer även hos unga patienter.⁸

Tyreoiditer

• Tyreotoxikos (ofta mild) kan förekomma med tyreoiditer och beror på att sköldkörteln läcker ut lagrat hormon.
• Postpartumtyreoidit:
  • Prevalens 5–10 % i studier i Norden och Storbritannien, oftast två till fyra månader efter förlossningen
  • Tillståndet är ofta milt och övergående och kan övergå i hypotyreos innan det normaliseras
  • 70 % av alla patienter med postpartumtyreoidit har en positiv familjehistoria eller antikroppar mot tyreoideaperoxidas (anti-TPO)
  • Uppträder efter graviditet (både förlossning, missfall och abort)
• Tyst tyreoidit:
  • Gör inte ont men har det bifasiska förloppet med en fas på hög ämnesomsättning i 1–2 månader och sedan en övergående hypotyreotisk fas
• Hashimotos tyreoidit:
  • Tyreotoxikos kan förekomma tidigt i sjukdomsutvecklingen
  • Så småningom progression till hypotyreos
• Subakut tyreoidit (de Quervain):
  • Är virusbetingad och uppstår oftast efter en luftvägsinfektion
  • Den ger smärta i tyreoidearegionen, feber, allmän sjukdomskänsla, hög SR och CRP
  • De förhöjda hormonivåerna läcker ut från en inflammerad körtel och ger tyreotoxiska symptom
  • De tyreotoxiska symtomen går som regel tillbaka inom sex till åtta veckor. I sällsynta fall kan tillståndet vara recidiverande⁹

Hos äldre

• Bland äldre beror hypertyreos ofta på att en eller flera knölar i en struma förlorar sin känslighet för TSH och går över till autonom produktion av tyroxin i form av multinodös toxisk struma eller ett solitärt toxiskt adenom.⁹

Läkemedelutlöst

• Amiodaron:
  • Innehåller 37 % jod
  • Ger hypertyreos hos upp till 12 % av behandlade patienter, framför allt i områden med jodbrist. Sverige anses inte ha jodbrist i den normala befolkningen¹⁰
• Jod:
  • Överdriven jodtillförsel, till exempel genom jodhaltiga hälsokostprodukter eller jodinnehållande röntgenkonstrastmedel, kan leda till hypertyreos
  • Överskott av jod ökar syntesen och utsöndringen av tyreoideahormon hos patienter med jodbrist och hos äldre patienter med multinodös struma¹¹
• Överdosering med tyroxin:
  • Till exempel hos patienter som använder tyreoideapreparat som bantningsmedel

Tumörer

• Mycket sällsynta orsaker är metastaserande tyreoideacancer, ovarialtumörer som producerar tyreoideahormon, trofoblastiska tumörer som producerar humant chorion gonadotropin och aktiverar mycket känsliga TSH-receptorer och TSH-utsöndrande hypofystumörer.^11-13

Sällsynta orsaker

• Hypofystumör och tyreoideahormonresistens är mycket ovanliga tillstånd som kan leda till tyreotoxikos.

Predisponerande faktorer

• Familjär förekomst av hypertyreos.
• Graviditet.
• Intag av jodhaltiga läkemedel/överdosering av jod.
• Kvinnligt kön

ICD-10

• E05 Tyreotoxikos
  • E05.0 Tyreotoxikos med diffus struma
  • E05.1 Tyreotoxikos med toxisk uninodulär struma i sköldkörteln
  • E05.2 Tyreotoxikos med toxisk multinodulär struma
  • E05.3 Tyreotoxikos på grund av ektopisk sköldkörtelvävnad
  • E05.4 Iatrogen tyreotoxikos
  • E05.5 Tyreotoxisk kris
  • E05.8 Annan specificerad tyreotoxikos
  • E05.9 Ospecificerad tyreotoxikos
• E06 Tyreoidit
  • E06.0 Akut tyreoidit
  • E06.1 Subakut tyreoidit
  • E06.2 Kronisk tyreoidit med övergående tyreotoxikos
  • E06.3 Autoimmun tyreoidit
  • E06.4 Läkemedelsutlöst tyreoidit
  • E06.5 Annan kronisk tyreoidit
  • E06.9 Ospecificerad tyreoidit

ICD-10 Primärvård

• E05-Tyreotoxikos [hypertyreos]

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes och kliniska fynd.
• Diagnosen bekräftas genom påvisande av högt FT4 (och/eller FT3) och lågt TSH.

Differentialdiagnoser

• Ångestneuros
• Mani
• Feokromocytom
• Mastocytos
• Malignitet
• Överdosering med tyroxin, till exempel vid behandling av hypotyreos eller i syfte att minska i vikt (kontraindicerat)

Anamnes

• Hypertyreos manifesteras genom flera symtom som varierar beroende på patientens ålder, sjukdomens varaktighet, grad av hormonrubbning och närvaro av komorbida tillstånd.⁵
• Vanligaste symtomen (förekommer hos mer än hälften av alla som insjuknar) är avmagring, trötthet, värmeintolerans och hjärtklappning.¹⁴
• Diagnosen tyreotoxikos bör övervägas vid anamnes på oförklarlig viktminskning eller tillkomst av förmaksflimmer. Snabbt insättande toxiska symtom kan vara ett tecken på tyreoidit. Äldre patienter med tyreotoxikos har ofta trötthet och nedstämdhet som dominerande symtom.¹⁵
• Hos äldre personer kan klassiska symtom och tecken uppträda sent i förloppet, vilket gör det svårt att ställa diagnos.^16-18

Symtom på tyreotoxikos

• Hjärtklappning
• Trötthet, kraftlöshet, svaghet
• Nervositet
• Irritabilitet
• Viktförlust trots god aptit
• Svettning
• Värmeintolerans
• Lös avföring
• Menstruationsrubbningar

Ögonsymtom

• Tyder på Graves sjukdom som är förknippad med endokrin oftalmopati.
• Fotofobi.
• Sveda.
• Rodnad i konjunktiva.
• Svullnad på ögonlock.
• Retrobulbära smärtor.
• Dubbelseende.

Med avseende på etiologi

• Intag av tyroxin/jodhaltiga läkemedel.
• Smärtor i sköldkörteln.
• Tyreoideasjukdomar i familjen.
• Graviditet.

Tyreotoxisk kris

• Är en ovanlig, men livshotande manifestationsform av hypertyreos.
• Kan uppträda efter en belastande sjukdom hos en patient med obehandlad eller underbehandlad hypertyreos.
• Karaktäriseras genom delirium, betydande takykardi, feber, kräkningar, diarré och dehydrering.

Kliniska fynd

Typiska fynd

• Exoftalmus (endokrin oftalmopati).
• Rastlös patient.
• Fuktig varm hud, händer.
• Tremor.
• Takykardi (>90 slag per minut).
• Förmaksflimmer.
• Systolisk hypertoni.
• Förstorad sköldkörtel, eventuellt med kärlbrus eller palpationsömhet.
• Proximal myopati.
• Andfåddhet vid ansträngning.

Graves sjukdom, vanliga kännetecken

• Yngre patient.
• Tyreotoxikossymtom (se ovan).
• Diffus förstorad sköldkörtel (ofta med kärlbrus).
• Exoftalmus:
  • Diffus struma och exoftalmus ger mycket hög sannolikhet för Graves sjukdom

Hos äldre

• Sjukdomsutvecklingen är ofta smygande och klassiska symtom eller objektiva fynd saknas.
• Vanliga symtom/fynd hos äldre:
  • Kraftlöshet
  • Viktminskning
  • Förmaksflimmer

Subakut tyreoidit

• Smärtor och palpationsömhet över tyreoidea.
• Allmänpåverkad patient med feber.

Hos gravida

• Tyreotoxikos kan presentera sig som graviditetsillamående.

Tyreotoxisk kris

• Se komplikationer

Screening?

• Det finns ingen grund för att rekommendera rutinmässig screening för hypertyreos.¹⁹ 
• Hos gravida tas sköldkörtelprover som en del i den allmänna provtagnignen på barnmorskemottagningen.

Kompletterande undersökningar

Hormonprov

• Mätning av FT4, FT3 och TSH.
• Diagnosen bekräftas av högt FT4 och/eller FT3 och lågt TSH.
• Vid subklinisk hypertyreos är tyroideahormonerna fortfarande inom normalområdet, men TSH är sänkt.
• Vid hypertyreos ses i primärvården förhöjt FT4 hos >95 %, men några patienter har endast förhöjt fritt T3 vilket kan ses tidigt i förloppet.
• Mät därför FT3 hos personer med misstänkt tyreotoxikos som påvisas ha lågt TSH och normalt FT4.

Antikroppsundersökning

• TSH-receptorantikropp (TRAK):
  • Kan påvisas hos 95 % av alla patienter med Graves sjukdom^20-21
  • Förkommer i regel inte utan Graves sjukdom
  • TRAK kan även användas för att följa den autoimmuna aktiviteten under behandling
• Anti-TPO:
  • Patienter med tyreoidit har ofta antikroppar mot tyreoideaperoxidas. 
  • Förekommer också vid Graves sjukdom
  • Anti-TPO förekommer hos 10–15 % bland kvinnor i befolkningen utan att alla kommer att utveckla tyroideadysfunktion

SR och CRP

• Förhöjd vid subakut tyreoidit.

Andra undersökningar

Skintigrafi

• Undersökningen sker på nuklearmedicin med gammakamera. Patienten får radioaktivt technetium perteknetat injicerat intravenöst och efter 15 min tas en bild.
• Man tittar på upptaget i olika delar av sköldkörteln.
• Skintigrafi är indicerat när diagnosen Graves sjukdom inte kan säkerställas kliniskt eller serologiskt, det vill säga bland patienter med hypertyreos, utan tydliga tecken på tyroidit och med normala TRAK-värden:
• Skintigrafi kan skilja mellan TRAK-negativ Graves sjukdom, toxiskt adenom och toxisk knölstruma²²
• Observera att diagnosen Graves sjukdom kan ställas utan skintigrafi om FT3 eller FT4 är klart förhöjda i kombination med förhöjda TRAK-värden och/eller typiska ögonsymtom
• Skintigrafi visar lågt upptag tidigt i förloppet av subakut tyreoidit på grund av destruktion av körteln med utsöndring av hormon, inte hyperfunktion som vid Graves sjukdom. Om undersökningen görs senare i förloppet kan upptaget te sig normalt
• Vid upprepade recidiv efter avslutad behandling med tyreostatika:²²
  • Då radiojodbehandling är aktuellt
• I postpartumfasen förekommer både Graves sjukdom (20 %) och postpartum tyreoidit (80 %). Här kan skintigrafi ge information om bakomliggande sjukdomstillstånd, men eftersom skintigrafi i regel inte ska göras vid amning (om man inte pumpar ut och slänger mjölken en viss tid) följs ofta förloppet, och en postpartum tyreoidit normaliserar sina värden.
• Vid typisk Hashimoto tyreoidit (hypo- eller eutyreot och anti-TPO positiv) och postpartum tyreoidit, finns ingen indikation för att göra tyreoideaskintigrafi.

När remittera?

• Huvudregeln är att patienter med hypertyreos remitteras till endokrinologisk klinik vid diagnostillfället.
• Subakut tyreoidit kan utredas och behandlas i primärvården, men remitteras till endokrinologisk klinik vid atypiska symtom/förlopp eller kraftigt påverkad patient.

Remitteringar senare i förloppet

• Personer med tyreotoxikos som vill bli gravida.
• Tyreotoxikos som uppstår under graviditet.
• Då radiojodbehandling eller kirurgi övervägs.
• De som får recidiv efter tidigare behandling med tyreostatika.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Graves sjukdom: läkemedelsinducerad långtidsremission, kan uppnås efter 6–24 månaders behandling.
• Subakut tyreoidit kan gå över utan behandling.
• Spontanremission är osannolik hos patienter med stor struma och allvarlig hypertyreos samt bland patienter med toxiskt adenom eller toxisk knölstruma.

Behandlingen i korthet

Val av behandling

• Val av behandling beror på många faktorer:²³
  • Typ av tyreotoxikos
  • Patientens ålder
  • Körtelns storlek
  • Sociala faktorer
  • Eventuella kontraindikationer för de olika behandlingsformerna
• Behandling av subklinisk hypertyreos

Behandlingsalternativ ²³

• Tyreostatikabehandling
• Radiojodbehandling
• Tyreoidektomi, total eller subtotal

Läkemedelsbehandling

Tyreostatika (thionamider)

• Ges på endokrinologisk enhet.
• Är huvudbehandlingen hos barn och unga vuxna med Graves sjukdom.
• Lämpar sig inte för långtidsbehandling av multinodös toxisk struma eller solitärt toxiskt adenom.
• Behandling med tyreostatika kan ges enligt två principer:
  • 1. Tyreostatika ges i så hög dos att hormonsyntesen helt blockeras. Därefter ges tillägg av tyroxin (kombinationsbehandling)
  • 2. Tyreostatika ges i låg dos så att patienten hålls eutyreoid (monoterapi)
• Hos vuxna talar följande faktorer för läkemedelsbehandling:
  • Ålder under 40–50 år
  • Diffus, liten eller ingen struma
  • Graves sjukdom med exoftalmus
• Preparat:
  • Tiamazol är förstahandspreparat. 5 mg: Initialt 20–40 mg/dygn på 2–3 doser, underhållsdos 5–15 mg x 1
  • Alternativt propyltiouracil tbl. 50 mg: Initialt 200–400 mg/dygn – doseras flera gånger dagligen, underhållsdos 50–200 mg/dygn²⁴
• Behandling:
  • Antalet vita blodkroppar måste kontrolleras före behandlingsstart
  • Läkemedlen hämmar syntesen av tyreoideahormoner, propyltiouracil hämmar också konversionen av T₄ till T₃ i perifera vävnader²⁴
  • Målet är att hålla fritt T4 i det övre normalområdet⁷och sedan, när TSH hämningen har släppt, ett normalt TSH mellan 0,4-2,0
• Effekt:
  • Tyreostatika ger kontroll över hypertyreosen inom några veckor hos 90 % av patienterna.²⁴ Behandlingen kan också minska mängden TRAK (TSI) hos patienter med Graves sjukdom²⁵
  • Remissionsfrekvensen hos patienter med Graves sjukdom varierar beroende på behandlingens varaktighet, men en frekvens på 60 % rapporteras när behandlingen pågår i två år. Optimal varaktighet för behandlingen verkar vara 12–18 månader²⁶
  • Recidiv kan uppstå hos upp till 50 % av dem som svarar initialt, oberoende av vilken metod som används
  • En studie visade att recidiv var mest sannolikt bland patienter som rökte, hade stor struma eller hade förhöjda TRAK-värden vid slutet av behandlingen²⁷
  • Vid multinodös toxisk struma kan tyreostatika användas för att uppnå eutyreos före definitiv behandling²⁸
• Biverkningar och komplikationer:
  • Mindre biverkningar som utslag, urtikaria och artralgier förekommer hos upp till 5 %, byte av tyreostatika kan prövas
  • Agranulocytos är den allvarligaste komplikationen och förekommer hos 0,1–0,5 % av dem som behandlas med dessa läkemedel:^24,29
    • Tyreostatika skall då ovillkorligen seponeras
    • Risken är högst under de första månaderna av behandlingen^7,11
    • Agranulocytos kan uppstå snabbt
    • Rutinmässig övervakning av vita blodkroppar rekommenderas inte. Patienten ska informeras om att omedelbart kontakta läkare vid halsont eller feber, varvid granulocyter skall kontrolleras³⁰
    • I de flesta fall är agranulocytosen reversibel med stödbehandling³¹
  • Lätt ökning i transaminaser förekommer hos upp till 30 % av dem som tar propyltiouracil,³² men allvarlig hepatotoxicitet är ovanligt.³³Tiamazol kan ge reversibel kolestas och i sällsynta fall akut inflammatorisk hepatit³⁴
  • Tyreostatika kan i sällsynta fall också utlösa allvarligare polyartrit eller vaskulit²⁴

Symtomatisk behandling

• Indikation:
  • Är aktuellt vid betydande hypertyreos och vid tyreoidit (som inte ska behandlas med tyreostatika)
• Effekter:
  • Har snabb och god symtomatisk effekt på adrenerga symtom som tremor, palpitationer, värmeintolerans och nervositet
• Betablockerare:
  • Till exempel propranolol 20–40 mg x 3, eventuellt gradvis ökande doser till dess att symtomen är under kontroll
  • Andra betablockerare kan också användas, men icke-selektiva betablockerare föredras eftersom de har en mer direkt effekt på hypermetabolismen³⁵
• Glukokortikoider?
  • Kan användas i höga doser vid ”tyreotoxisk kris” och hämmar konversionen från T4 till T3
  • Används vid subakut tyreoidit

Behandling vid tyreoidit

• Se Tyreoidit

Behandling vid graviditet

• Obehandlad hypertyreos under graviditet ökar risken för komplikationer hos foster och moder.
• Thionamider passerar placenta i små mängder och kan förorsaka fetal hypotyreos och struma.³⁶
• Behandling med låga doser thionamider (tillräckligt för att hålla moderns FT4 inom det övre normalområdet/eventuellt lätt hypertyreot) rekommenderas.^28,36
• Propyltiouracil rekommenderas²⁴ i första trimestern.
• Tyreostatikabehandling (propyltiouracil) i måttliga doser utgör inget hinder för amning.^37-38

Jodbehandling?

• Hämmar snabbt insöndringen av T4 och T3 från körteln och den perifera ombildningen av T4 till T3.
• Kan användas som förbehandling till kirurgi om om tyreostatika inte är lämpligt eller otillräckligt och för att minska körtelns vaskularitet före kirurgi.⁷
• Verkan är tidsbegränsad och vid långvarigt bruk ökar hormonsyntesen.
• Doseringen är 1 g per dag under begränsad tid.³⁹

Radiojodbehandling

• Indikationer:
  • Är effektiv vid Graves sjukdom och toxisk nodulär struma
  • Används i Sverige hos vuxna, särskilt över 30 år, ofta som förstahandsterapi
  • I USA är detta den vanligaste behandlingsformen och även i Europa används den idag allt oftare på patienter så långt ner i åldrarna som 20-årsåldern⁵
• Effekt:
  • Radioaktivt jod (¹³¹I) tas upp i follikelcellerna och strålningen drabbar då endast tyreoideavävnaden^40-41
  • Full effekt fås inom sex till tolv veckor. 80–90 % kommer att vara eutyroida efter åtta veckor med en dos, medan övriga kommer att behöva en eller flera extradoser⁴²
  • Hos patienter med toxisk multinodulär struma minskar en sådan behandling storleken på struman med 40 %⁴³
  • Leder till permanent hypotyreos:
    • Radiojoddosen är så hög vid Graves sjukdom att nästan alla får hypotyreos förr eller senare.^20,28,40 Vid multinodös toxisk struma får cirka 35 % hypotyreos
    • På flera håll ger man en hög initialdos radioaktivt jod och inleder tyroxinbehandling rutinmässigt två till fyra veckor efter behandling
• Kombinationsbehandling:
  • Förbehandling med propyltiouracil bedöms som mindre lämplig.⁵Tiamazol kan ges som förbehandling om behandlingen sätts ut tre till fem dagar före radiojodbehandlingen^44-45
  • Betablockerare är bra för att dämpa de hypertyreota symtomen
• Biverkningar:
  • Biverkningarna är få och behandlingen verkar inte öka cancerrisken²⁰
  • Möjliga biverkningar kan vara milda främre halssmärtor som en följd av strålningstyreoidit eller övergående ökad tyreotoxikos (kan förebyggas med förbehandling med tyreostatika)
• Kontraindikationer:
  • Radiojodbehandling är säker och effektiv för de flesta former, men är kontraindicerat hos:
    • Barn och ungdomar (ges dock vid särskilda skäl⁴⁶)
    • Gravida
    • Personer med aktiv endokrin oftalmopati
    • Kvinnor som ammar
• Vid aktiv endokrin oftalmopati:
  • Hos 15 % av dem med Graves sjukdom kan oftalmopati uppstå eller förvärras vid radiojodbehandling^47-48 – framför allt hos rökare och personer med omfattande hypertyreos
  • Vid radiojodbehandling hos patienter med hög risk för endokrin oftalmopati bör man använda profylaktisk behandling med glukokortikoider (prednisolon 20–30 mg) i nedtrappande dos under en 3-månadersperiod för att minska risken för ögonsymtom

Kirurgi 

Kirurgi av sköldkörteln

• Indikation:
  • Görs mera sällan än tidigare, men bör föredras^49-50 vid:
    • Stor struma
    • Struma som ger kompression av trakea eller som går intratorakalt
    • Recidiv efter tyreostatikabehandling, som alternativ till radioaktivt jod
    • Unga patienter med tyreostatikaintolerans
    • Kvinnor med stark graviditetsönskan
• Ingreppet:
  • En total tyreoidektomi görs normalt
  • Är ett säkert ingrepp under graviditetens andra trimester
• Effekt:
  • Tyreoidektomi botar hypertyreos i mer än 90 % av fallen⁵⁰
  • Tar bort kompressionssymtom från stora toxiska multinodulära strumor
  • Förvärrar inte Graves oftalmopati
  • De flesta får permanent hypotyreos⁴⁹
• Komplikationer:
  • Förekommer hos 1–2 %⁵¹
  • Hypoparatyreoidism
  • Skada på n. recurrens
  • Övergående hypokalcemi, blödning eller infektion är också potentiella komplikationer

Förbehandling med läkemedel

• Varför?
  • Före den kirurgiska behandlingen bör patienten vara eutyroid för att undvika allvarlig tyreotoxikos som följd av läckage av tyreoideahormon över i cirkulationen under ingreppet
  • Dessutom minskar de operativa och postoperativa komplikationerna som är förknippade med anestesi och kirurgi hos tyreotoxiska patienter
• Tyreostatika:
  • Tiamazol eller propyltiouracil i hög dos ges till dess att patienten är eutyroid och kombineras sedan med tyroxin
  • Tyreostatika kan också användas som monoterapi i lågdosbehandling
• Betareceptorantagonister:
  • Till exempel propranolol cirka en vecka före under och cirka en vecka efter operationen
  • Kan användas vid mildare former av tyreotoxikos

Särskilda behandlingsproblem

• Hypertyreos hos gravida
• Endokrin oftalmopati⁴⁸
• Hjärtarytmier
• Tyreotoxisk kris
• Pretibialt myxödem

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Förloppet varierar och är beroende av etiologi.
• Vissa blir spontant bra, men de flesta har en progressiv sjukdom.
• Okulära, kardiella och psykiska komplikationer kan bestå efter att man har fått kontroll över hypertyreosen.

Komplikationer

• Förmaksflimmer:
  • Förekommer hos 10–20 %, dessa har ökad risk för stroke på grund av tromboembolier
  • En dansk studie visade att manligt kön, stigande ålder, ischemisk hjärtsjukdom, okompenserad hjärtsjukdom och hjärtklaffsjukdom är relaterade till ökad risk för förmaksflimmer eller förmaksfladder bland patienter med hypertyreos⁵²
  • Obehandlat kan tillståndet förorsaka eller förvärra:
    • Angina pectoris, hjärtinfarkt och hjärtsvikt
    • Osteoporos
• Graves oftalmopati:
  • Cigarettrökning är en riskfaktor för att tillståndet utvecklas och förvärras^20,48

Tyreotoxisk kris

• Detta utlöses oftast av infektioner eller av kirurgiska ingrepp hos patienter med odiagnostiserad hypertyreos, eller på grund av otillräckligt behandlad hypertyreos
• Åtföljande symtom är:
  • Betydande ångest
  • Svaghet
  • Feber
  • Motorisk oro
  • Förvirring
• Fynd vid tyreotoxisk kris kan vara:
  • Takykardi (>150 slag/min)
  • Hjärtsvikt
  • Arytmier

Prognos

Prognos efter hypertyreos

• Med adekvat behandling och uppföljning är prognosen god.
• 50 % får recidiv efter utsättning av tyreostatika.
• Många utvecklar hypotyreos efter avslutad behandling, speciellt efter radiojodbehandling och kirurgi. Livslång behandling med tyroxin är då nödvändig
• Patienter som radiojodbehandlas för hypertyreos har enligt en studie ökad risk att dö av kardiovaskulär eller cerebrovaskulär sjukdom, tyreoideasjukdom liksom femurfraktur.^11,53

Uppföljning

Plan

Kontroller

• Om man väljer att sköta patienten med lågdos tyreostatika titreras dosen ned med hjälp av fastställande av FT4 (i början) var fjärdetill sjätte vecka till dess att underhållsdosen uppnås:
  • Behandlingsmålet är att TSH ska ligga inom normalområdet
• Patienten bör kontrolleras med tre till sex månaders mellanrum när underhållsdosen nåtts.
• Normal behandlingstid är 12–18 månader.
• Efter uppnådd remission bör patienten initialt göra kontroller för att tidigt kunna påvisa återfall.

Efter behandling med radiojod eller kirurgi

• Efter radiojod:
  • De flesta patienter utvecklar hypotyreos under det första året
  • Ämnesomsättningsprov (FT4 och TSH) bör tas fyra till sex veckor, tre månader, sex månader och tolv månader efter radiojodbehandling, därefter i det okomplicerade fallet en gång per år
  • TSH kan vara supprimerat under relativt lång tid sedan patienten har behandlats med radiojod och man bör därför fokusera på nivån för fritt T4 under de första kontrollerna efter radiojodbehandling
  • Vid Graves sjukdom ska hypotyreos undvikas och behandling sätts in rutinmässigt
• Efter kirurgi:
  • Bör kontrolleras för utveckling av hypotyreos och avseende kalciumnivåer
  • Vid Graves sjukdom ska hypotyreos undvikas och behandling sätts in rutinmässigt
  • Kontroll efter fyra och åtta veckor rekommenderas, därefter med ökande intervall, så småningom årligen
• Livslång tyroxinbehandling blir nödvändig vid hypotyreosutveckling.

Vad bör kontrolleras?

Rutinmässig kontroll av

• Klinik – tecken på hyper- eller hypotyreos?
• Vikt
• Puls och blodtryck
• Tyreoidea (om den inte är bortopererad eller atrofisk på grund av radioaktivt jod)
• Ögonen (vid Graves sjukdom)
• TSH, FT4

TSH

• TSH kan vara supprimerat under de första sex månaderna, men ett TSH-värde över referensområdet tyder på att dosen av tyreostatika bör minskas alternativt tyroxindosen ökas.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Risken för granulocytopeni vid tyreostatisk behandling, risken är störst under de första tio behandlingsveckorna:
  • Patienten bör rådas att omedelbart kontakta läkare vid tecken på infektion, till exempel halsont och feber
• Man bör sluta röka eftersom rökning ökar risken för endokrin oftalmopati och minskar chansen att gå i remission vid behandling med tyreostatika
• Man bör vara försiktig med träning så länge sköldkörtehormonerna ligger högt

Skriftlig patientinformation

• Hypertyreos

Animationer

• Sköldkörtelsjukdom
• Ämnesomsättningsläkemedel