Subklinisk hypertyreos

Basfakta

Definition

• Subklinisk hypertyreos definieras som lågt eller inte mätbart TSH med samtidiga  normala värden på fritt tyroxin (FT4) och fritt trijodtyronin (FT3):^1-2
  • FT4 och FT3 ligger ofta inom det övre normalområdet
• Vaga symtom och tecken på hypertyreos kan förekomma.
• Man måste skilja mellan endogen och exogen orsak (tyroxinbehandling).
• Inte alla med denna bild behöver ha subklinisk hypertyreos:³
  
  • Definitionen av ett 95 % normalområde i befolkningen innebär att 2,5 % ligger under referensen och de behöver inte vara sjuka när avvikelsen bara gäller ett värde
• Endast ett fåtal progredierar till klinisk hypertyreos^4-6

Förekomst

• I en stor norsk befolkningsundersökning var prevalensen supprimerat TSH (≤0,05 mIE/L) bland män 0,20 % och bland kvinnor 0,45 %.⁷
• Andelen subklinisk hypertyreos i förhållande till all nydiagnostiserad hypertyreos är 14 %, men andelen subklinisk hypertyreos är betydligt högre vid multinodös knölstruma eller toxiskt adenom (40–45 %) än vid Graves sjukdom (6 %)⁸

Etiologi och patogenes

• Endogen orsak:
  • Kan vara en övergående överproduktion av tyreoideahormon, som vid tyreoidit
  • Kan vara ett förstadium till klinisk hypertyreos
  • Graves sjukdom utgör majoriteten hos yngre, medan toxisk multinodös struma eller solitärt toxiskt adenom dominerar hos äldre⁹
• Exogen orsak:
  • Kan bero på överbehandling av hypotyreos och eftersträvas ofta vid behandling av tyreoideacancer
• Innan kliniska tecken på hypertyreos blir uppenbara reagerar hypotalamus och hypofysen på mindre ökningar av T4 och T3 genom att minska produktionen och utsöndringen av TSH:⁴
  • FT4 och FT3 kan därigenom ligga kvar på normala nivåer
• Progressionen till klinisk hypertyreos är högre bland patienter med helt supprimerad produktion av TSH jämfört med dem med låga påvisbara värden av TSH.¹⁰

Predisponerande faktorer

• Tyroxinbehandling – exogen typ
• Graves sjukdom
• Knölstruma

ICD-10

• E05 Tyreotoxikos
  • E05.8 Annan specificerad tyreotoxikos
  • E05.9 Ospecificerad tyreotoxikos

ICD-10 Primärvård

• E05- Tyreotoxikos [hypertyreos]

Diagnos

Diagnoskriterier

• Lågt eller inte mätbar TSH och normal nivå av fritt tyroxin (FT4) och fritt trijodtyronin (FT3) vid upprepad mätning med 2-3 månaders intervall.

Differentialdiagnoser

• Exogen subklinisk hypertyreos.
• Biverkningar av läkemedel som dopamin, kortikosteroider, amiodaron.
• Normal outlayer:
  • Definitionen av ett 95 % normalområde i befolkningen innebär att 2,5 % ligger under referensen och de behöver inte vara sjuka när avvikelsen bara gäller ett värde

Anamnes

• Vaga symtom och tecken på tyreotoxikos kan förekomma:
  • Till exempel palpitationer, svettning, nervositet, värmeintolerans, förmaksflimmer

Kliniska fynd

• Kan ha en multinodulär struma.
• Förmaksflimmer? Kardiovaskulär dysfunktion?¹¹
  • I Framingham-studien hade patienter med subklinisk hypertyreos en relativ risk på 3:1 för att utveckla förmaksflimmer under en tio-årsperiod jämfört med en kontrollgrupp¹¹

Kompletterande undersökningar i primärvården

• TSH, FT4 och FT3:
  • Om TSH är lägre än 0,45 mIE/L bör provet tas på nytt
• Antikroppar mot tyreoidea:
  • TRAK
  • Anti-TPO

Andra undersökningar

• Ultraljud av tyroidea vid struma eller vid palpationsfynd på halsen
• Tyroideascintigrafi för att skilja på etiologi
• Eventuellt bentäthetsmätning
• Kan ha nedsatt benmineraltäthet.^12-13

Behandling

Behandlingsmål

• Undvika utveckling av klinisk hypertyreos?
• Förebygga förmaksflimmer och osteoporos?

Allmänt om behandlingen

• Vid värden <0,1 mIE/L ska behandling ges:
• Internationella riktlinjer fastställer att det i metaanalyser inkluderande stora prospektiva kohorter finns en association mellan sublinisk hypertyreos och en ökad risk för dödlighet i kranskärlssjukdom, förekomst av förmaksflimmer, hjärtsvikt, frakturer och allmänt ökad dödlighet om TSH ligger <0,1 mIE/L.¹⁴
• I de nu gällande (2017) internationella riktlinjerna rekommenderas därför behandling till alla som har TSH <0,1 mIE/L), trots avsaknad av randomiserade kontrollerade studier.¹⁴
• Vid värden mellan 0,1–0,4 mIE/L ska behandling övervägas, i synnerhet om patienten har symptom eller har riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom:
  • Hos asymtomatiska personer med TSH 0,1–0,4 mIE/L där det inte föreligger kardiovaskulära riskfaktorer kan man avvakta behandling, men där sådana riskfaktorer föreligger bör behandling inledas oavsett symptomatologi särskilt hos personer >65 år eftersom ålder är en oberoende riskfaktor för hjärtkärlsjukdom.¹⁴

Läkemedelsbehandling

• Exogen subklinisk hypertyreos:
  • Minska tyroxindosen och kontrollera tyreoideafunktionstester
• Endogen subklinisk hypertyreos:
  • Om behandling är indicerad följs samma behandlingsprinciper som vid klinisk hypertyreos

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp 

• Bland patienter med multinodulär struma är den beräknade övergången från subklinisk till klinisk hypertyreos cirka 5 % per år:¹⁵
  • Andelen blir klart högre vid diettillskott med jod eller användning av amiodaron (antiarytmikum)

Komplikationer

• Klinisk hypertyreos.
• Förmaksflimmer:
  • Subklinisk hypertyreos ger en riskökning på cirka två till tre för att utveckla förmaksflimmer^16-17
• En studie visar på ökad mortalitet hos patienter med icke mätbar TSH:¹⁸
  • Mortalitet av kardivaskulära orsaker ökade, OR 2,3 efter fyra år
  • Även motsvarande ökad mortalitet av alla orsaker
• Osteoporos:
  • En metaanalys av prospektiva kohortstudier visade en association mellan subklinisk hypertyreos och ökad risk för höftfrakturer Hazard Ratio 1,6 och för kotfrakturer Hazard Ratio 3,6 jämfört med eutyreoida¹⁹
• Det påvisas ingen association mellan subklinisk hypertyreos och kognitiv funktioneller förekomst av demens i en multikohort-studie med individuella patientdata på 114 267 patientår och 15 års uppföljning.²⁰

Prognos

• God

Uppföljning

Plan

• Efter det första tillfället då lågt TSH konstaterats ska tyreoideafunktionstesterna kontrolleras efter cirka sex till åtta veckor:
  • Vid normalisering av TSH avstås från fortsatta åtgärder
  • Bekräftas de ursprungliga resultaten måste man välja mellan ett behandlingsförsök eller regelbundna kontroller cirka var sjätte månad för att följa utvecklingen