Subklinisk hypertyreos
Basfakta
Definition
- Subklinisk hypertyreos definieras som lågt eller inte mätbart TSH med samtidiga normala värden på fritt tyroxin (FT4) och fritt trijodtyronin (FT3):1-2
- FT4 och FT3 ligger ofta inom det övre normalområdet
- Vaga symtom och tecken på hypertyreos kan förekomma.
- Man måste skilja mellan endogen och exogen orsak (tyroxinbehandling).
- Inte alla med denna bild behöver ha subklinisk hypertyreos:3
- Definitionen av ett 95 % normalområde i befolkningen innebär att 2,5 % ligger under referensen och de behöver inte vara sjuka när avvikelsen bara gäller ett värde
- Endast ett fåtal progredierar till klinisk hypertyreos4-6
Förekomst
- I en stor norsk befolkningsundersökning var prevalensen supprimerat TSH (≤0,05 mIE/L) bland män 0,20 % och bland kvinnor 0,45 %.7
- Andelen subklinisk hypertyreos i förhållande till all nydiagnostiserad hypertyreos är 14 %, men andelen subklinisk hypertyreos är betydligt högre vid multinodös knölstruma eller toxiskt adenom (40–45 %) än vid Graves sjukdom (6 %)8
Etiologi och patogenes
- Endogen orsak:
- Kan vara en övergående överproduktion av tyreoideahormon, som vid tyreoidit
- Kan vara ett förstadium till klinisk hypertyreos
- Graves sjukdom utgör majoriteten hos yngre, medan toxisk multinodös struma eller solitärt toxiskt adenom dominerar hos äldre9
- Exogen orsak:
- Kan bero på överbehandling av hypotyreos och eftersträvas ofta vid behandling av tyreoideacancer
- Innan kliniska tecken på hypertyreos blir uppenbara reagerar hypotalamus och hypofysen på mindre ökningar av T4 och T3 genom att minska produktionen och utsöndringen av TSH:4
- FT4 och FT3 kan därigenom ligga kvar på normala nivåer
- Progressionen till klinisk hypertyreos är högre bland patienter med helt supprimerad produktion av TSH jämfört med dem med låga påvisbara värden av TSH.10
Predisponerande faktorer
- Tyroxinbehandling – exogen typ
- Graves sjukdom
- Knölstruma
ICD-10
- E05 Tyreotoxikos
- E05.8 Annan specificerad tyreotoxikos
- E05.9 Ospecificerad tyreotoxikos
ICD-10 Primärvård
- E05- Tyreotoxikos [hypertyreos]
Diagnos
Diagnoskriterier
- Lågt eller inte mätbar TSH och normal nivå av fritt tyroxin (FT4) och fritt trijodtyronin (FT3) vid upprepad mätning med 2-3 månaders intervall.
Differentialdiagnoser
- Exogen subklinisk hypertyreos.
- Biverkningar av läkemedel som dopamin, kortikosteroider, amiodaron.
- Normal outlayer:
- Definitionen av ett 95 % normalområde i befolkningen innebär att 2,5 % ligger under referensen och de behöver inte vara sjuka när avvikelsen bara gäller ett värde
Anamnes
- Vaga symtom och tecken på tyreotoxikos kan förekomma:
- Till exempel palpitationer, svettning, nervositet, värmeintolerans, förmaksflimmer
Kliniska fynd
- Kan ha en multinodulär struma.
- Förmaksflimmer? Kardiovaskulär dysfunktion?11
- I Framingham-studien hade patienter med subklinisk hypertyreos en relativ risk på 3:1 för att utveckla förmaksflimmer under en tio-årsperiod jämfört med en kontrollgrupp11
Kompletterande undersökningar i primärvården
- TSH, FT4 och FT3:
- Om TSH är lägre än 0,45 mIE/L bör provet tas på nytt
- Antikroppar mot tyreoidea:
- TRAK
- Anti-TPO
Andra undersökningar
- Ultraljud av tyroidea vid struma eller vid palpationsfynd på halsen
- Tyroideascintigrafi för att skilja på etiologi
- Eventuellt bentäthetsmätning
- Kan ha nedsatt benmineraltäthet.12-13
Behandling
Behandlingsmål
- Undvika utveckling av klinisk hypertyreos?
- Förebygga förmaksflimmer och osteoporos?
Allmänt om behandlingen
- Vid värden <0,1 mIE/L ska behandling ges:
- Internationella riktlinjer fastställer att det i metaanalyser inkluderande stora prospektiva kohorter finns en association mellan sublinisk hypertyreos och en ökad risk för dödlighet i kranskärlssjukdom, förekomst av förmaksflimmer, hjärtsvikt, frakturer och allmänt ökad dödlighet om TSH ligger <0,1 mIE/L.14
- I de nu gällande (2017) internationella riktlinjerna rekommenderas därför behandling till alla som har TSH <0,1 mIE/L), trots avsaknad av randomiserade kontrollerade studier.14
- Vid värden mellan 0,1–0,4 mIE/L ska behandling övervägas, i synnerhet om patienten har symptom eller har riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom:
- Hos asymtomatiska personer med TSH 0,1–0,4 mIE/L där det inte föreligger kardiovaskulära riskfaktorer kan man avvakta behandling, men där sådana riskfaktorer föreligger bör behandling inledas oavsett symptomatologi särskilt hos personer >65 år eftersom ålder är en oberoende riskfaktor för hjärtkärlsjukdom.14
Läkemedelsbehandling
- Exogen subklinisk hypertyreos:
- Minska tyroxindosen och kontrollera tyreoideafunktionstester
- Endogen subklinisk hypertyreos:
- Om behandling är indicerad följs samma behandlingsprinciper som vid klinisk hypertyreos
Förlopp, komplikationer och prognos
Förlopp
- Bland patienter med multinodulär struma är den beräknade övergången från subklinisk till klinisk hypertyreos cirka 5 % per år:15
- Andelen blir klart högre vid diettillskott med jod eller användning av amiodaron (antiarytmikum)
Komplikationer
- Klinisk hypertyreos.
- Förmaksflimmer:
- Subklinisk hypertyreos ger en riskökning på cirka två till tre för att utveckla förmaksflimmer16-17
- En studie visar på ökad mortalitet hos patienter med icke mätbar TSH:18
- Mortalitet av kardivaskulära orsaker ökade, OR 2,3 efter fyra år
- Även motsvarande ökad mortalitet av alla orsaker
- Osteoporos:
- En metaanalys av prospektiva kohortstudier visade en association mellan subklinisk hypertyreos och ökad risk för höftfrakturer Hazard Ratio 1,6 och för kotfrakturer Hazard Ratio 3,6 jämfört med eutyreoida19
- Det påvisas ingen association mellan subklinisk hypertyreos och kognitiv funktioneller förekomst av demens i en multikohort-studie med individuella patientdata på 114 267 patientår och 15 års uppföljning.20
Prognos
- God
Uppföljning
Plan
- Efter det första tillfället då lågt TSH konstaterats ska tyreoideafunktionstesterna kontrolleras efter cirka sex till åtta veckor:
- Vid normalisering av TSH avstås från fortsatta åtgärder
- Bekräftas de ursprungliga resultaten måste man välja mellan ett behandlingsförsök eller regelbundna kontroller cirka var sjätte månad för att följa utvecklingen
Nytt resevaccin ska förebygga denguefeber
Qdenga är det nya resevaccinet som numera är godkänt i Sverige för att förebygga denguefeber.
C-APROM/SE/QDE/0013
Källor
Flera riskfaktorer avgör hypotermi vid operation
Lär dig mer om perioperativ hypotermi genom NetdoktorPros webbaserade utbildning.
-
Hon vill förbättra kunskapen kring jod och struma
Med ett fullspäckat schema arbetar NetdoktoPro:s endokrinologiexpert Helena Filipsson Nyström bland annat för att öka kunskapen kring jod och struma.
-
Diabetes mellitus typ 1
Blodglukosstegring på grund av bristande egenproduktion av insulin. Någon helt entydig klar definition för avgränsning av tillståndet mot andra diabetestyper finns inte men låg c-peptid och förekomst av ö-cellsantikroppar stärker diagnosen.
-
Fråga efter symtom på hypogonadism hos män med depressiva besvär
Den generella uppfattningen bland läkarna är att män med hypogonadism är svåra att diagnostisera. En av förklaringarna kan vara att de diagnostiska kriterierna för testosteronbrist är ganska diffusa.
-
Så bör du som läkare resonera vid frågor om testosteronbrist
Vad räknas som testosteronbrist och vilka ska behandlas? Här pågår det ett intensivt kunskapssökande runt om i världen just nu, menar Mats Holmberg, androlog och endokrinolog vid Karolinska Universitetssjukhuset.
-
ASCO: Livsavgörande upptäckter inom prostatacancer
Här lyfter Jan-Erik Damber, specialist i urologi, det viktigaste som presenterades inom prostatacancerområdet.