Subklinisk hypotyreos

Bakgrund

• Subklinisk hypotyreos är ett tillstånd som definieras biokemiskt genom:
  1. Tyreoideastimulerande hormon (S-TSH) som är över laboratoriets övre referensområde (men vanligen <10 mE/L)
  2. Normalt värde på fritt tyroxin (S-FT4) 
• Inga tydliga symtom på hypotyreos, men många patienter har generella symtom på låg ämnesomsättning.

Epidemiologi

• I en norsk befolkningsstudie sågs lätt förhöjd TSH (4–10 mE/L) i kombination med ett normalvärde på FT4 hos 3,7 % av männen och 5,1 % av kvinnorna, alla åldrar tillsammans:
  • Med stigande ålder blev tillståndet mycket vanligare: 11,3 % av männen och 8,3 % av kvinnorna över 80 år
• I Danmark var förekomsten av subklinisk hypotyreos hos kvinnor mellan 60–65 år omkring 8 % och hos män i samma åldersgrupp 2 %.

Etiologi och patogenes

• Stadigvarande provkonstellation som vid subklinisk hypotyreos kan vara ett uttryck för en lätt underproduktion av tyroxin. Samma provkonstellation kan också ses i efterförloppet av en infektion, och är då temporärt och del av normalfysiologi. Det kan också vara början på en primär hypotyreos, som ofta orsakas av en underliggande kronisk autoimmun tyreoidit.

ICD-10

• E02 Subklinisk jodbristhypotyreos
• E03.8 Annan specificerad hypotyreos
• E03.9 Hypotyreos, ospecificerad

Anamnes

• Ibland finns symtom som vid hypotyreos som trötthet och frusenhet.
• Tänk på att TSH kan stiga av andra orsaker – den viktigaste är TSH-stegringen som kan ses parallellt med nydebuterad Addisons sjukdom:
  • Då måste kortisol ersättas före eventuellt levotyroxin då annars en kortisolkris kan framprovoceras
  • Kortisolbehandlingen innebär ofta att TSH stegringen går tillbaka – om inte patienten parallellt också utvecklat en autoimmun hypotyreos

Kliniska fynd

• Inga säkra typiska symtom eller tecken på hypotyreos.

Utredning av subklinisk hypotyreos

• I första hand tas TSH och FT4 om efter 3 månader kompletterade med bestämning av Anti-TPO:
  • Normalt FT4 och FT3 och TSH från övre referensgräns kan vara uttryck för tillfälliga variationer varför upprepad provtagning behövs
  • Det räcker att bestämma Anti-TPO vid ett tillfälle

Differentialdiagnoser

• Hypotyreos.
• Addisons sjukdom:
  • Kan gå med lätt förhöjt TSH, utan att det är en otillräcklig sköldkörtelhormonproduktion
  • Viktigt att kortisolbristen substitueras före eventuell levotyroxin ges
• Andra orsaker till förhöjt TSH, se Etiologi och patogenes ovan.

Behandling av subklinisk hypotyreos

• I många fall rekommenderas att tillståndet inte behandlas, utan följs upp med regelbundna kontroller.
• Behandling rekommenderas för vissa patientgrupper:
  • Positiv anti-TPO stärker indikationen för behandling med tyroxin oavsett andra indikationer
  • Diffus struma och subklinisk hypotyreos:
    • Eftersom TSH verkar som tillväxtfaktor på tyreoidea
    • Framför allt om TSH är >10 mE/L vid upprepade mätningar bör behandling erbjudas
• Starkt önskemål från patienten:
  • Om patienten har ett starkt önskemål om behandling kan ett behandlingsförsök övervägas
  • Behandling under 4–6 månader är normalt tillräckligt för att utvärdera om behandlingen ska fortsätta eller inte
• Graviditet:
• I de svenska riktlinjerna från 2017 rekommenderas alla gravida behandling om TSH ≥4 mE/L
• Kvinnor som har svårt att bli gravida och har subklinisk hypotyreos:19
  Det saknas dokumentation för effekt av behandling, men det är rimligt att optimera situationen så mycket det går och inleda behandlingen och sikta på ett normalt TSH enligt nuvarande riktlinjer i Sverige. Förhöjt TSH kopplas till ökad risk för graviditeteskomplikationer

Läkemedelsbehandling

• Principerna för eventuell behandling skiljer sig inte från behandling av hypotyreos.
• Det finns ingen säker dokumentation om när man bör göra behandlingsförsök vid subklinisk hypotyreos om patienten inte tillhör en särskild grupp (se ovan).
• Ett pragmatiskt tillvägagångssätt kan vara vid stadigvarande subklinisk hypertyreos:
  • Ingen behandling vid normalt FT4 och TSH <10 mE/L. Kontroll efter 6–12 månader om patienten mår bra
  • Personer med normal FT4, förhöjt anti-TPO och TSH 6–10 mE/L kan behandlas
  • Vid normalt FT4 och TSH >10 mE/L bör behandling erbjudas:
    • Behandling först vid TSH >20 mE/L (med undantag för patienter som försöker bli gravida, ålder <30 år och/eller svåra symtom) har också rekommenderats

Komplikationer

• Ökad risk för koronar hjärtsjukdom och ökad kardiovaskulär dödlighet vid subklinisk hypotyreos med TSH >10 mE/L:
  • Det finns endast begränsade data om effekten av levotyroxin för att minska kardiovaskulär risk bland personer med subklinisk hypotyreos
  • Hittills (2023) finns inga stora randomiserade placebokontrollerade studier som visar någon fördel för behandling med levotyroxin vid subklinisk hypotyreos avseende kardiovaskulär risk
• Subklinisk hypotyreos är inte förknippad med kognitiv dysfunktion, demens eller depression.
• Subklinisk hypotyreos (TSH >4 mE/L) hos mamman är associerat med ökad risk för prematuritet och respiratory distress bland nyfödda.
• Subklinisk hypotyreos är associerad med ökad risk för havandeskapsförgiftning.

Prognos

• Mortaliteten tycks inte öka hos personer med subklinisk hypotyreos.
• Livskvaliteten tycks inte heller väsentligt förändrad hos patienter med subklinisk hypotyreos.

Källor

• Biondi B, Cappola AR, Cooper DS. Subclinical Hypothyroidism: A Review. JAMA. 2019 Jul 9;322(2):153-160. doi: 10.1001/jama.2019.9052. PMID: 31287527
• Bjøro T, Holmen J, Krüger Ø, et al. Prevalence of thyroid disease, thyroid dysfunction and thyroid peroxidase antibodies in a large, unselected population. The Health Study of Nord-Trùndelag (HUNT). Eur J Endocrinol 2000; 143: 639-47. pmid:11078988
• Knudsen N, Bulow I, Jorgensen et al. Comparative study of thyroid function and types of thyroid dysfunction in two areas in Denmark with slightly different iodine status. Eur J Endocrinol 2000; 143: 485-91.
• Bekkering GE, Agoritsas T, Lytvyn L et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline. BMJ. 2019 May 14;365:l2006. PMID: 31088853
• SFOG råd Tyreoideasjukdom i samband med graviditet, 2017
• SFOG-råd: Tyreoideasjukdom i samband med infertilitet och habituell abort, 2019