Analinkontinens

Definition

• Analinkontinens: 
  • Läckage av gas eller lös/fast avföring
• Fekal inkontinens:
  • Läckage av fast/lös avföring
• Soiling:
  • Nedsmutsning av underkläder eller skydd med slem eller vätska, ibland med små mängder avföring

Bakgrund och epidemiologi

• I Sverige räknar man med att cirka 2–10 % av befolkningen är avföringsinkontinent.
• Fler kvinnor än män lider av avföringsinkontinens, något som kopplas till förlossningsskador.

Etiologi och patogenes

• Försvagad intern sfinkter på grund av allmän försvagning/hög ålder är sannolikt den vanligaste orsaken till analinkontinens.
• Skadad sfinkter efter svåra eller instrumentella förlossningar är den vanligaste orsaken bland yngre kvinnor.
• En annan grupp av orsaker består av försvagad sfinkterfunktion efter kirurgiska ingrepp, till exempel vid analfistel.
• Hos äldre människor och små barn kan avföringsinkontinens bero på förstoppning.
• Sjukdomar i bäckenbotten, neuropati, diarré, medfödda missbildningar och funktionella orsaker kan också leda till analinkontinens.

ICD-10

• F98.1 Icke organisk enkopres
• R15 Fecesinkontinens

Anamnes och kliniska fynd

• Omfattningen kan variera från inkontinens för flatus, minimalt läckage och svårigheter med rengöring till betydande läckage.
• Utred om det har funnits komplikationer i samband med förlossning:
  • Graviditeter? Vaginala förlossningar? Långdragna eller instrumentella förlossningar? Klipp? Bristningar?
• Bedöm om andra orsaker till inkontinensen kan föreligga:
  • Tidigare sjukdomar och dess behandling?
  • Tecken på avvikande konsistens – diarré?
  • Anala symtom?
  • Läkemedel som kan ge diarré – metformin, statiner?
• Kartlägg omfattningen av problemet:
  • Inkontinens för gas, lös och/eller hård avföring, frekvens, behov av hjälpmedel
  • Passiv läckage eller trängningar?
  • Konsekvenser på arbete, sexliv, fritid
  • Inkontinens för urin?
• Vilka metoder har patienten själv testat för att behandla tillståndet? Loperamid? Bulkmedel?
• Kostvanor:
  • Intag av allsidig kost med fibrer?
• Klinisk undersökning utförs bäst i gynekologiskt läge:
  • Inspektera det perianala området med avseende på ärr efter förlossningsskador eller kirurgi, prolaps, fistel eller fissur
  • Hemorrojder, hudflikar och större kondylom kan bidra till läckage
  • Rektal inspektion:
    • Utvärdera sfinktertonus och kraft– introducera ett finger i analöppningen och bedöm tonus i vila, be patienten att klämma och slappna av för att bedöma kraften. Kontrollera sensibilitet analt och perianalt (trubbigt och vasst)
      Känn efter eventuella palpabla defekter i sfinktern
    • Bedöm om det föreligger tecken på obstipation såsom fekalier i rektum/kolon som är särskilt vanligt hos äldre

Diagnostik och undersökning

• Rektoskopi (eller proktoskopi) rekommenderas för att utesluta andra orsaker (såsom tumörer, inflammation, fissur).

Differentialdiagnoser

• Obstipation med sterkoral diarré.
• Obstruktion med diarré, till exempel kolorektal cancer.
• Nytillkomna trängningar till avföring eller läckage ska föranleda misstanke om analcancer, oavsett ålder.

Allmänt

• Behandlingen är i första hand icke-kirurgisk.
• Kirurgisk behandling kan vara ett alternativ.

Egenbehandling

• Allmänna råd om av kost (mycket fiber) och avföringsvanor, bäckenbottenmuskelträning, inkontinenshjälpmedel.
• Tarmreglerande medel eller lavemang vid underliggande obstipation. Eventuellt medel mot diarré (loperamid).
• Bäckenbottenträning med eller utan biofeedback. Elektrisk stimulering av bäckenbotten.
• Analpropp kan övervägas men alla patienter tål inte denna behandling. 

Läkemedelsbehandling

• Bulkmedel:
  • Bör försökas först, särskilt hos patienter med förstoppning (anamnes, kliniska fynd), till exempel loppfrö och vitt loppfrö eller sterkuliagummi
• Loperamid:
  • Kan leda till målet hos vissa som har diarréproblem
  • Gäller först och främst patienter med trängningar och läckage av lös avföring
• Till exempel: Loperamid: 1–2 tabletter vid behov, maximalt 8 tabletter (16 mg) per dygn
• Transanal irrigation:
  • Kontrollerad vattenlavemang med hjälp av en ballong som gör att vattnet inte rinner ur vid fyllning
  • Används framför allt vid neurologiska skador
• Laxantia och klysma?
  • Hos patienter med förstoppning och sekundär uppkomst av analinkontinens kan detta rekommenderas
  • Särskilt vanligt hos äldre och barn (enkopres)

Kirurgi

• Kan övervägas i vissa fall. 
• Stomi kan övervägas när alla andra alternativ inte har gett önskad effekt. 

Källor

• Bharucha AE, Dunivan G, Goode PS, et al. Epidemiology, pathophysiology, and classification of fecal incontinence: state of the science summary for the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) workshop. Am J Gastroenterol 2015; 110:127.
• LaCross A, Groff M, Smaldone A. Obstetric anal sphincter injury and anal incontinence following vaginal birth: a systematic review and meta-analysis. J Midwifery Womens Health. 2015;60:37-47.
• Deutekom M, Dobben AC. Plugs for containing faecal incontinence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD005086.
• Benezech A, Bouvier M, Vitton V. Faecal incontinence: Current knowledges and perspectives. World J Gastrointest Pathophysiol 2016; 7(1): 59-71.