Medicinsk översikt | Gastroenterologi

Ulcerös kolit, UC

I Sverige har idag cirka 40–50 000 Ulcerös kolit (UC), vilket ingår i inflammatoriska tarmsjukdomar. Den sammanlagda prevalensen för IBD närmar sig en procent, som en följd av låg insjuknandeålder och minskad mortalitet.


Robert Löfberg, Överläkare och verksamhetschef gastroenterologi, Stockholm Gastro Center, Sophiahemmet
Uppdaterad den: 2016-02-22
Författare: Robert Löfberg, Överläkare och verksamhetschef gastroenterologi, Stockholm Gastro Center, Sophiahemmet
Uppdaterare: Mikael Lördal, Överläkare inom Gastroenterologi, Gastrocentrum Medicin, Karolinska Universitetssjukhuset

Annons

Definition av ulcerös kolit (UC)

Ulcerös kolit (UC) ingår i inflammatoriska tarmsjukdomar (IBD, förkortat från Inflammatory Bowel Diseases) och inbegriper även den närbesläktade Crohns sjukdom (CD) som också kan drabba kolon och rektum. Till IBD räknas även oklassificerbar IBD i kolon (IBD-U), pouchit samt mikroskopisk kolit.

Bakgrund och epidemiologi till ulcerös kolit

Efter andra världskriget har incidensen för ulcerös kolit i Nordamerika, Storbritannien och Skandinavien ökat markant. I Sverige steg incidensen för ulcerös kolit fram till 1990 och har därefter stabiliserats på cirka 10–15 nya fall/100 000 invånare och år. Incidenstoppen ligger i åldergruppen 20–30 år. Sverige har idag cirka 40–50 000 patienter med ulcerös kolit. Den sammanlagda prevalensen för IBD närmar sig en procent, som en följd av låg insjuknandeålder och minskad mortalitet.

Annons
Annons

I UC-gruppen som helhet föreligger idag ingen överdödlighet jämfört med befolkningen i övrigt. Patienter med totalkolit och primär skleroserande kolangit har dock en ökad risk för leversvikt samt hepatobilär och kolorektal cancer.

Etiologi och patogenes

Orsaken bakom den kraftiga ökningen av ulcerös kolit är oklar och de utlösande och vidmakthållande faktorerna till det patologiska inflammationssvaret i tarmen är fortfarande okända.

En förklaringsmodell är att vissa dietära förändringar, förekomst av tillsats- eller färgämnen och till exempel transfetter i livsmedel, intag av vissa läkemedel (var för sig eller samverkande), leder till påverkan av den normala tarmfloran. En ogynnsam interaktion med tarmepitelet uppstår vilken leder till akut och senare fortsatt kronisk inflammation hos vissa predisponerade individer. För denna teori talar epidemiologiska data till exempel i Japan, där ökningen av ulcerös kolit de senaste 25 åren associeras med en förändring i matvanor mot en mer västerländsk kost (snabbmat, ökat intag av kött, fett, socker med mera) bland unga japaner.

Annons
Annons

Vissa gener, bland annat av inflammationsreglerande typ, har de senaste åren visats vara kopplade med en ökad risk för UC. Även tvilling- och ärftlighetsstudier pekar på att det hos vissa patienter med UC kan finnas en bakomliggande genetisk komponent.

Även yttre störningar, som till exempel akuta gastroenteriter, övre luftvägsinfektioner samt vissa läkemedel som NSAID och antibiotika, kan trigga skov av ulcerös kolit. 

Två svårtolkade skyddande faktorer för utveckling av ulcerös kolit som påvisats är dels rökning (ex-rökare och icke-rökare löper större risk att insjukna i UC), och dels appendektomi. Appendix och appendicitens exakta roll i detta sammanhang är dock oklar.

Ett ökat inträde av inflammatoriskt aktiva leukocyter i mukosan, initialt endast i dess yttre lager men vid mer uttalad inflammation allt djupare i tarmväggen, ger upphov till de påtagliga skadorna på vävnaden med lymfocytinfiltration och basal plasmocytos. Senare ses granulocytinfiltration av krypt- och ytepitel, formation av kryptabscesser (vilka endoskopiskt motsvaras av de karakteristiska, minimala punktformiga vit-gula beläggningarna i slemhinnan), och efterföljande vävnadsdestruktion. Exsudat, fibrinutfällning, strukturella skador med fibros, samt dehaustrering kännetecknar svårare kolit och vid mycket svårt skov förekommer även djupa ulcerationer.

Klinisk bild vid ulcerös kolit

Symtom på ulcerös kolit

Kardinalsymtom (Tabell 1 nedan) vid UC är tunna, slem- och/eller blodtillblandade samt frekventa tarmtömningar med duration under flera veckor. Initialt ses ofta endast ringa mängd blod. Ofta är tömningarna små med bara blod, slem och var. Smärtsamma kramper i vänster fossa (tenesmer) med imperiösa trängningar som lättar efter defekation hör till bilden. I uttalade fall kan analinkontinens förekomma.

Nattliga tömningar och kvarstående buksmärta är tecken på allvarligare och mer utbredd sjukdom. I svårare fall ses allmänpåverkan med feber, takykardi och generell och/eller svår buksmärta. Stora mängder blod i varje tarmtömning är ett allvarligt tecken.

Elektrolytrubbningar, dehydrering och malnutrition kan ses i fulminanta fall, men är numera sällsynt. Vid proktit domineras symtombilden vanligen av blod/slem per rektum och obstipation.

Tabell 1: Symtom vid ulcerös kolit

Tarmsymtom:

  • Lös avföring med blod-/slemtillblandning
  • Ibland bara frekvent retning till tömning av blod, slem/sekret
  • Imperiösa trängningar
  • Ökad avföringsfrekvens
  • Nattliga tömningar

Vid proktit:

  • Obstipation med enbart blod-/slemtillblandning 

Buksymtom:

  • Smärta i vänster fossa som lättar efter defekation (så kallat tenesmer)
  • Generell eller akut svår buksmärta förekommer vid svårt skov

Systempåverkan:

  • Viktnedgång
  • Subfebrilitet (ovanligt)
  • Hög feber (ovanligt, kan förekomma vid svår attack)
  • Allmänpåverkan, takykardi (kan förekomma vid svår attack)
  • Anemi (blödning, kronisk inflammation)

Pediatriska komplikationer:

  • Tillväxthämning
  • Försenad pubertet   
  • Amenorré

Extraintestinala manifestationer

Vid UC förekommer besvär från andra organ än tarmen. De så kallade extraintestinala
manifestationerna (EIM) är vanligen beroende av kolitaktiviteten men kan ibland även förekomma när koliten befinner sig i ett lugnt skede. Exempel på det senare är de Bechterewliknande besvären vid pelvospondylit/sakroiliit. EIM ses främst vid extensiv UC (70 procent), mindre ofta vid vänstersidig UC (30 procent) och sällan vid enbart proktit.

Aktivitetsrelaterade tillstånd

  • Erytema nodosum och pyoderma gangrenosum
  • Artralgi, artrit
  • Episklerit, irit, uveit
  • Tromboemboliska komplikationer

Associerade tillstånd

  • Pelvospondylit och sakroiliit. MR ger säkrast diagnos
  • Primär skleroserande kolangit (PSC). ERCP, MRC, eventuell leverbiopsi ger diagnos

PSC förekommer framför allt hos manliga patienter med extensiv UC och ska misstänkas vid ASAT-/ALAT- och ALP-förhöjning. Ultraljud visar sällan patologiska fynd men MRC (magnetisk resonans kolangiografi) kan visa förträngningar och kaliberväxlingar av de intra-/extrahepatiska gallgångarna. Flertalet patienter med PSC har ett subkliniskt förlopp, men hos cirka 30 procent ses progress till cirros. Behandling ges med ursodeoxycholsyra (Ursofalk®) men vid cirros och progredierande leversvikt är levertransplantation enda kurativa behandlingsmöjligheten. UC-patienter med PSC har en starkt ökad risk för såväl kolangiocarcinom som för kolorektal cancer. Patienter med PSC bör skötas av special intresserad hepatolog/gastroenterolog.

Förlopp

UC går oftast i perioder med försämringsattacker (skov) med mellanliggande asymtomatiska perioder (remission), så kallat kroniskt intermittent form (cirka 70–80 procent av fallen). Vid kroniskt kontinuerligt förlopp blir patienterna aldrig helt symtomfria (cirka 10–15 procent). Endast ett enstaka (debut)skov och därefter gradvis allt mer stillsamt förlopp tycks bli vanligare.

Debutskovet är ofta smygande och ger tilltagande besvär under en tid av veckor–månader. Akut insjuknande förekommer hos cirka 20 procent och skovet är då oftast mer aggressivt.

En del av de patienter som debuterar med proktit/distal kolit riskerar att utbredningen progredierar vid nästa skov. Omvänt kan patienter med tidigare total kolit få recidiv bara i rektum. Snabbt insatt antiinflammatorisk behandling häver skovet hos 70–100 procent beroende på svårighetsgrad och utbredning. Utan underhållsbehandling recidiverar mer än hälften av patienterna inom ett års tid. UC är vanligen mest aktiv de första fem åren efter debut.

Utbredning av ulcerös kolit

En fjärdedel av patienterna har proktit vid diagnos, 55 procent har distal kolit (proktosigmoidit och vänstersidig kolit) och 20 procent har extensiv eller total kolit. Inflammationen engagerar per definition alltid rektum och variabel del av kolon i oral riktning. Isolerat engagemang av cekum med inflammatorisk aktivitet kring appendixostiet (cekit) ses ibland vid distal kolit. Vid pankolit kan även distala ileum vara påverkad – så kallad bask-wash ileit.

Diagnostik och utredning av ulcerös kolit 

Vid långvarig diarré (>4 veckor) och symtom enligt Tabell 1 är misstanken om ulcerös kolit hög. Smygande debut, långvariga besvär eller fluktuerande förlopp i kombination med extraintestinala manifestationer (EIM) talar för UC men mot infektion.

Hereditet för UC/CD, rökvanor, tidigare oklara diarré- och ledbesvär samt tidigare appendektomi kan vara viktiga pusselbitar i anamnesen vid ulcerös kolit. Ett förhöjt F-Kalprotektin talar för mukosaskada i GI-kanalen, men är ospecifikt och kan orsakas av annat än IBD som infektion, läkemedelspåverkan, divertikulit eller neoplasi. Patienten med misstanke om ulcerös kolit bör utredas vid, eller i nära samarbete med, gastroenterologisk specialistenhet.

Initial utredning av ulcerös kolit:

  • Allmän blodprovstagning av Hb, TPK, LPK, känslig CRP samt albumin och leverprover. 
  • Fecesprov: Allmän F-odling, C. difficile cytotoxin B, mikroskopi för påvisande av cystor och maskägg, Kalprotektin
  • Koloskopi med multipla biopsier

Diagnosen av UC baseras på anamnes/klinik, slemhinnebild vid endoskopi, histopatologi (PAD) av multipla biopsier, samt uteslutande av infektion.

Endoskopi

Flexibel videoendoskopi (sigmoideoskopi) ger jämfört med stel rektoskopi en överlägset bättre bildkvalitet och överblick, samt även möjlighet till seriell biopsitagning. Vid akut ulcerös kolit kan då diagnos, svårighetsgrad samt utbredning bestämmas direkt. Den inflammatoriska aktiviteten vid UC är kontinuerlig och oftast mest uttalad distalt och avtar i proximal riktning. En fullständig ileokoloskopi görs vanligen i ett senare skede då även undersökning av terminala ileum är viktig. Endoskopiska fynd vid akut UC listas i Tabell 2.

OBS! På grund av perforationsrisken vid svåra skov av UC bör koloskopi endast göras av endoskopist med stor vana.

Tabell 2: Endoskopiska fynd vid aktiv ulcerös kolit

Endoskopisk bild (i stigande svårighetsgradering):

  • Utsuddad kärlteckning
  • Granulering
  • Diffust erytem
  • Kontaktblödningar
  • Petechier och blödningar
  • Minimala punktformiga ulcera
  • Fibrin, exsudat och pus
  • Större, utflytande, delvis konfluerande men ytliga fibrinbelagda ulcerationer
  • Spontan blödning
  • Djupa, utstansade, longitudinellt arrangerade ulcerationer, eroderad, uppdriven slemhinna

Ulcerös kolit, måttligt eroderad slemhinna
Normal slemhinna i kolon transversum
Ulcerös kolit, kraftigt eroderad slemhinna

Ulcerös kolit eller Crohns sjukdom?

PAD kan differentiera mellan ulcerös kolit och självlimiterande kolit (infektion) och vid fynd av granulom/diskontinuerlig inflammation peka mot Crohns sjukdom. Vid akut kolit kan det dock vara svårt att avgöra exakt vilken typ av IBD det är frågan om. Ett nytt svenskt molekylärbiologiskt "kit" (DiBiCol®), som med RT-PCR-teknik analyserar sju gener som är involverade i inflammationen vid IBD, kan ge en sannolikhetsdiagnos för antingen UC eller CD med mycket hög säkerhet. Utfallet kan ha implikationer på bland annat val av medicinska eller kirurgiska behandlingsalternativ.

Aktivitetsbedömning vid ulcerös kolit

Vid distal UC kan den endoskopiska bilden vara uttalad men patienten är oftast opåverkad och labprover är normala. Vid extensiv/total kolit kan bilden tvärtom vara mindre ilsken men patientens allmäntillstånd och labprover är påverkade till följd av att hela kolon är sjuk.

Med hjälp av enkla skattningsindex (Tabell 3) kan svårighetsgraden vid ett skov enkelt avgöras baserat på symtom, endoskopisk bild och enkla laboratorieparametrar som Hb och CRP. Aktivitets- och utbredningsbestämning ska göras skyndsamt vid misstanke om svårt skov eftersom snabbt insatt behandling är avgörande för prognosen.

Tabell 3: Aktivitetsgradering vid akut ulcerös kolit

A. "Mayo-score"

Enkelt aktivitetsindex som bygger på symtom, endoskopisk samt övergripande värdering.

  1. Antal avföringar mer än normalt (0–3)
  2. Förekomst av blod (0–3)
  3. Endoskopisk bild (0–3)
  4. Global bedömning (0–3)

Varje punkt poängsätts från 0 till max 3 poäng. Max poäng är 12 vilket definitionsmässigt innebär ett svårt skov. 6–11 innebär måttligt skov, 2–5 lätt skov, och 0–1 är liktydigt med remission.

B. "Modifierat Truelove & Witt's score" (SGF:s arbetsgrupp 2009)

Enkelt aktivitetsindex som bygger på symtom, kliniska och laboratoriemässiga fynd. Av störst nytta vid misstänkt svåra skov.

  Mild Svår
Antal blodtillblandade avföringar/dag  <4 ≥6 och
Pulsfrekvens  <90 >90 eller
Temperatur  <37,5°C >37,8°C eller
Hemoglobin >115 g/L eller
SR >30 mm eller
eller CRP Normal >30 mg/L


Ett medelsvårt skov faller mellan de ovanstående avgränsningarna.

Differentialdiagnoser

  • Infektiösa koliter/enteriter:

    • Vanligen akut insjuknande, (>10 diarréer/dygn, feber, utlandsresa, anhöriga eller andra     närkontakter med infektion). Hög CRP men frånvaro av trombocytos kan tala för infektion.
    • Akut vattnig diarré: Matförgiftning (Staph. aureus toxin), enterotoxinbildande E. coli (ETEC), rotavirus, tidig Salmonella.
    • Blodig diarré: Invasiva patogener som Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersina, Entamöba histolytica, enteroinvasiva E. coli (EIEC).
    • Ovanligare agens som förutom diarré kan gå med sårbildning: Herpes simplex, Lymfo     granuloma venerum, Chlamydia, CMV, Syfilis, Gonorré,  Entamöba histolytca, TBC.
    • Antibiotikabehandling +/- gulvita membraner på slemhinnan vid endoskopi: Clostridium     difficile-associerad pseudomembranös colit.
  • Crohns sjukdom i kolon/rektum: Kan vara svår att särskilja från UC, men går ofta med perianala lesioner som hudförändringar, flikar, fissur eller fistel.
  • Mikroskopisk kolit: Kollagen eller lymfocytär kolit. Oftast helt normal slemhinna vid koloskopi men multipla biopsier ger diagnosen. Vanligen medelålders kvinnor med oblodig, vattentunn och imperiös diarré utan större viktnedgång. Ofta mångåriga besvär.
  • Divertikulos/-it: Låg vänstersidig buksmärta, feber, förstoppning och/eller diarré,     blodtillblandning kan förekomma vid aktiv divertikulit.
  • Celiaki, laktosintolerans: Lös avföring, ej svår, ej blod, aldrig feber.
  • Strålskadad tarm: Terminala ileum eller rektum kan vara påverkade efter strålbehandling av gynekologisk cancer eller prostatacancer.
  • Solitärt ulkus: Benignt sår i rektum. Ofta långvarig obstipation och därav följande krystningar. Endoskopi + biopsier ger diagnosen.
  • Rektal prolaps: Manifesteras vid tarmtömning och i gående blödning,     defekationssvårigheter och inkontinens. Vanligast hos kvinnor.
  • Laxantiamissbruk: Ofta svår diagnos, vanligen hos kvinnor. Melanos i kolon. 
  • Vaskulit: Mycket ovanligt.
  • Ischemisk kolit: Äldre patienter med arteroscleros. Segmentell tarmskada.
  • Cancer i kolon/rektum: Vanligare än IBD! 

Behandling av ulcerös kolit

Medicinsk behandling 

Den akuta medicinska behandlingen av ulcerös kolit syftar till att uppnå symtomfrihet och endoskopisk utläkning samt att därefter bibehålla långsiktig remission. Den moderna medicinska UC-behandlingen är evidensbaserad med ett stort antal bakomliggande kontrollerade studier (RCT) och metaanalyser. Behandlingsarsenalen utgörs huvudsakligen av preparat innehållande 5-aminosalicylsyra (5-ASA, mesalazin) och glukokortikosteroider (GCS). Olika topikala (rektala) läkemedel används vid proktit och distal ulcerös kolit. Behandlingsprincipen vid ulcerös kolit är ett "step-up"-förfarande där första linjens behandling utgörs av 5-ASA (inklusive det drygt 70 år gamla sulfasalazin, Salaxopyrin®), i olika typer av preparationer. 5-ASA preparat finns som suppositorier, rektalsuspension/skum, samt i ett stort antal olika orala formuleringar. Majoriteten av patienterna svarar mycket väl på denna form av terapi, och kan senare fortsätta med medlet i lägre dos som långtidsterapi. Vid behandlingssvikt är nästa steg GCS rektalt, oralt eller, vid akuta svåra skov, intravenöst. Vid GCS-beroende eller -refraktära tillstånd används immunomodulerande medel eller biologiska läkemedel.

Proktit och distal ulcerös kolit

Förstahandsval vid skov av proktit och distal ulcerös kolit är rektala beredningar av 5-ASA. Suppositorier (Asacol® och Mesasal®500 mg, Pentasa ®1 g, 1–2/dygn) är standardterapin vid proktit, medan rektalsuspension (Asacol® och Pentasa® 1 g) eller skumbehandling (Mesasal®, SaloFalk® 1–2 g) med fördel kan användas vid proktosigmoidit. Vid problem med följsamheten kan ibland en skumberedning vara att föredra. Behandlingen ges 1–2 gånger/dag i 4–8 veckor. Vid utbredning mer än proktit insätts patienten vanligen även på ett peroralt 5-ASA preparat. Kombinationsbehandling med både peroral och rektal 5-ASA-terapi leder till bättre utläkning.

Vid terapisvikt med rektalt 5-ASA görs tillägg med eller byte till topikal GCS-beredning som prednisolonsuppositorier (10 eller 20 mg) eller rektalsuspension med prednisolon eller budesonid) eller skum med hydrokortison (Colifoam®). I svårare fall kan en kombination av topikal 5-ASA och GCS-behandling vara effektivt.

Alternativ vid proktit/proktosigmoidit innefattar Supp. Acetarsol® (250 mg 1–2/dag) som är ett arsenikbaserat preparat. Gel Xylocain® (2 procent steril endosspruta 10 ml 1–3 gånger/dygn, 1 x 2–4) kan ha mycket god effekt på tenesmer och har även en visad anti-inflammatorisk effekt.

Behandlingsalgoritm vid vänstersidig och extensiv UC

Lätt skov

Behandling initieras med p.o. sulfasalazin (Salazopyrin®) eller 5-ASA-preparat (Asacol®, Colazid®, Dipentum®, Mezavant®, Pentasa® eller SaloFalk®). De sulfafria 5-ASA-preparaten har en fördel i att de endast absorberas till en mycket ringa del och ger färre biverkningar i jämförelse med sulfasalazin. Dessutom kan flera av dessa preparat ges i en enda hög dos på upp till 4,8 g/dag (Mezavant®, Pentasa® eller SaloFalk®). Vissa typer av biverkningar förkommer dock och vanligen då av allergisk beskedligare natur, som till exempel hudutslag. Nefrit av interstitiell typ kan förekomma men är en ovanlig komplikation. Räcker inte enbart oral salicylatbehandling är nästa steg tillägg med 5-ASA eller GCS i rektalsuspension till natten.

Behandling med peroral GCS-kur (oralt prednisolon 20–45 mg/dygn) kan behövas redan vid lätta skov om utbredningen går proximalt om vänster flexur. Efter tydligt kliniskt svar följer nedtrappning över 4–9 veckor.

Immunomodulerande behandling med tiopuriner (azatioprin eller 6-merkaptopurin), eventuell infliximab i.v., adalimumab s.c., golimumab s.c. eller vedolizumab iv (se vidare nedan) får övervägas om bristfälligt svar även på orala GCS.

Medelsvårt skov

Insätt perorala GCS (prednisolon 40–60 mg/dygn) med successiv nedtrappning beroende på svar och planera för 6–12 veckors behandlingstid. Lägg till orala salicylater om inte patienten redan står på sådant preparat, alternativt höj dosen till 4,8 g/dag. 

Överväg även att ge rektalsuspension (GCS/5-ASA, 1–2 gånger per dag).

Om bristande svar, alternativt relaps av symtom under nedtrappningsfasen av steroiderna, bör behandling med tiopuriner, infliximab, adalimumab, golimumab eller vedolizumab   övervägas eller inläggning för intensifierad terapi som vid svårt skov enligt nedan.

Svårt skov

Cirka 10–15 procent av patienterna med ulcerös kolit riskerar att någon gång drabbas av ett svårt skov – oftast är det debutskovet. Vid misstanke om svårt skov av ulcerös kolit är patienten alltid fall för sluten vård med intensiv övervakning och gemensam bedömning av medicinsk gastroenterolog och kolorektalkirurg. Beredskap för akut kolektomi måste finnas om patienten inte förbättrats inom 5–7 dagar. Ett svårt skov av ulcerös kolit är ett potentiellt farligt tillstånd med hög mortalitetsrisk om inte handläggningen sker korrekt.

Ett svårt kolitskov innebär i de flesta fall att utbredningen är extensiv eller total. Det kan dock finnas en risk att svårighetsgraden vid en totalkolit inte blir korrekt värderad eftersom redan en symtombörda med sex blodiga diarréer per dygn och ett CRP på > 30 räcker för att gränsnivån för ett svårt skov ska vara uppfyllda (Tabell 3B). Ofta föreligger även viss allmänpåverkan som takykardi och subfebrilitet. Anemi, trombocytos och hypalbuminemi hör också till bilden.

Patienten ska ges hög dos GCS, helst parenteralt, till exempel betametason (Betapred®) i.v. 4–8 mg x 2. Dehydrering och elektrolytbalansstörning gör att i.v. vätskekorrigering kan behövas. Transfusion av erytrocytkoncentrat kan behövas vid uttalad anemi. Total parenteral nutrition (TPN) har ej visat sig vara av ytterligare nytta till redan given GCS-behandling, men ges vanligen vid ett svårt skov för att optimera patientens nutritionsstatus inför en eventuell kolektomi. Antibiotika ges om misstanke på infektion. Om ej illamående kan 5-ASA ges oralt. Även kompletterande behandling med klysma (GCS eller 5-ASA) kan övervägas om patienten kan tolerera detta.

Förutom den medicinska behandlingen krävs noggrann övervakning och mätning av vitala parametrar inklusive puls, blodtryck, temperatur, bukstatus liksom även provtagning för analys av Hb, albumin och CRP. Koloskopi måste utföras med största försiktighet vid ett svårt skov men behöver och ska inte heller göras med ambitionen att nå till cekum. För att följa utvecklingen görs istället röntgen med buköversikter för att utesluta bland annat toxisk dilatation eller perforation som är farliga komplikationer. Röntgen buköversikt, eventuellt kompletterad med en försiktig luftinsufflation, kan oftast även ge en relativt bra uppfattning om kolitens utbredning. Intensiteten i övervakningen bestäms av svaret på den insatta behandlingen.

Hälften av patienterna svarar prompt på 3–4 dagars behandling enligt denna regim, och ytterligare cirka 10–20 procent förbättras men med ett långsammare förlopp. Förutom regress av antal diarréer med blod, och fallande CRP, är återkomst av hunger, ökad aptit och att patienten kan försörja sig po goda tecken på signifikant förbättring och att po GCS/behandling är möjlig.

Problemgruppen är de cirka 30 procent som ej svarar tillfredställande efter cirka 3–5 dygn eller där en försämring inträffar. Akut kolektomi kan komma att bli aktuell men dessutom måste en beredskap för behandling med anti-TNF-terapi finnas.

Efter att tuberkulos uteslutits (genom negativ röntgen pulm, negativ TB-anamnes samt eventuellt även negativ PPD) blir då räddningsbehandling med infusion av infliximab i.v. (Remicade® 5 mg/kg kroppsvikt) aktuell i de flesta fall. Ett kliniskt svar på infliximab-behandling, med kraftigt förbättrat allmäntillstånd och normaliserad avföringsfrekvens, brukar ses efter bara något eller några dygn. Studier visar att risken för att behöva genomgå en kolektomi inom den kommande tremånadersperioden halveras med infliximab vid svårt skov av UC, och att en signifikant nytta föreligger upp till tre år efter en given singeldos. Om god effekt kan GCS då trappas ned, och underhållsbehandling med tiopurinpreparat bör istället övervägas (se nedan). 

Vid uteblivet svar även på infliximab vid ett svårt UC-skov blir kolektomi sannolikt nödvändig (se under kirurgi). Att ge annan immunosuppressiv behandling som till exempel ciklosporin rekommenderas ej i Sverige på grund av risken för nefrotoxicitet och opportunistiska infektioner. Andra typer av avancerad antiinflammatorisk terapi vid svåra kolitskov är under utveckling; bland annat olika monoklonala antikroppar riktade mot cytokiner och vissa subgrupper av leukocyter.

Behandling med immunomodulerande och biologiska läkemedel

Tiopuriner

De immunomodulerande och inflammationsdämpande medlen azatioprin och 6-merkaptopurin (6-MP) är antimetaboliter som interfererar med produktionen av bland annat vita blodkroppar. Azatioprin, (Imurel®) är en så kallad prodrug till 6-merkaptopurin, 6-MP (Purinethol®). Båda preparaten används i Sverige och har visat sig vara effektiva preparat framför allt vid steroidberoende eller vid steroidrefraktär sjukdom.  

Preparaten insätts oftast i samband med en GCS-kur eftersom tiden till optimal behandlingseffekt kan dröja ett par månader. Idag görs oftast en bestämning av enzymet TPMT före insättning, för att utesluta att patienten saknar aktivitet eftersom det då finns risk för benmärgsdepression. Vid normal eller intermediär TPMT-aktivitet kan tiopurinterapi introduceras med successiv dosökning. Normal startdos föra azatioprin kan vara 25 mg/dag med upptrappning till en måldos av cirka 100–200 mg/dag (cirka 1,5–2,5 mg/kg kroppsvikt).

Dosupptrappning kan ske veckovis under kontroll av Hb, LPK och TPK.  Dosen kan sedan finjusteras dosen med ledning av kliniskt svar samt utfall av vissa surrogatmarkörer som LPK (bör ligga relativt lågt för optimal effekt). Risken för allmän intolerans med illamående, ibland feber eller (oftast mild, biokemisk) pankreatit är cirka 10–15 procent. I enstaka fall kan förhöjning av transaminaser ses och är ofta dosberoende. Vid intolerans mot azatioprin är 6-MP vara ett alternativ och ges i halva dosen jämfört med azatioprin).  

Biologisk terapi

Anti TNF-terapi

Infliximab (Remicade®), adalimumab (Humira®) och golimumab (Simponi®) är antikroppar riktade mot den proinflammatoriska cytokinen TNF. Behandling är indicerad i fall av måttligt till svår aktiv ulcerös kolit, där inte 5-ASA, steroider eller tiopuriner gett tillfredställande effekt.

Behandlingsregimen är likartad den vid Crohns sjukdom och efter det att TB eller annan allvarig infektion uteslutits ges Remicade i en initial dos med 5 mg/kg kroppsvikt som i.v. infusion och därefter upprepas behandlingen efter två och sex veckor. Komplett remission ses hos drygt 30 procent av patienterna och ytterligare en tredjedel upplever tydlig förbättring. Humira ges företrädesvis i dosen 160 mg vecka 0 och 80 mg vecka 2. Efter induktionsbehandling är den rekommenderade dosen 40 mg varannan vecka i form av subkutan injektion. Cirka 17 procent av de behandlade patienterna kan förväntas nå klinisk remission. Effekt ses även på symtom som kronisk trötthet och allmänt välbefinnande och även hälsorelaterad livskvalitet påverkas signifikant i positiv riktning.

Ett problem med infliximab och adalimumab är risken för att antikroppar mot preparatet bildas, vilket kan leda till infusionsreaktioner men även till minskad effekt av preparatet över tid.

Antikroppar mot α4β7-integrin

Vedolizumab (Entyvio®) är en antrikropp riktad mot α4β7-integrin. Det är en humaniserad monoklonal antikropp som binder specifikt till α4β7-integrinet, som främst uttrycks på tarmsökande T-hjälparlymfocyter. Genom att binda till α4β7 på dessa lymfocyter hämmar vedolizumab dessa cellers adhesion till adhesionsmolekylen MAdCAM 1 (mucosal addressin cell adhesion molecule 1). MAdCAM 1 uttrycks framförallt på endotelceller i tarmen och spelar en avgörande roll för T-lymfocyternas målsökning mot vävnaden i mag-tarmkanalen.
Vedolizumab minskar inflammationen i mag-tarmkanalen hos patienter med ulcerös kolit.
Efter att tuberkulos och hepatit uteslutits ges vedolizumab som en intravenös infustion i dosen 300 mg vecka 0, 2 och 6 och vid postivt svar var åttonde vecka därefter. Ungefär 17 procent av patienterna når klinisk remission.

Leukocytaferesbehandling vid ulcerös colit

Ett icke-farmakologiskt behandlingsalternativ vid lindriga till medelsvåra skov av UC är aferes med leukocytavskiljande filter (Adacolumn®). Metoden går ut på att en del av patientens blod passerar filtret under en timmes behandling, men de exakta verkningsmekanismerna är oklara. Behandlingen  ges polikliniskt och upprepas 5–10 gånger under några veckors tid. Behandlingsresultaten är inte lika bra som för steroider men risken för biverkningar är mycket låg.  Det vetenskapliga stödet för denna behandling vilar på observationsstudier. Det har gjorts endast en randomiserad, placebokontrollerad och dubbelblindad studie och den utföll negativt.

Underhållsbehandling vid ulcerös kolit

UC har en hög recidivfrekvens efter akutbehandling av ett skov och cirka 70 procent återfaller inom ett år. Återfallsrisken kan dock minskas till endast cirka 20 procent med 5-ASA i doser på 1,6–2 g/dag. 

Underhållsbehandling bör erbjudas patienterna oavsett utbredning och är i princip att betrakta som livslång. 5-ASA i suppositorieform fungerar bra som remissionsbevarande behandling givet varannan till var tredje dag vid proktit. Patienter som med hög recidivbenägenhet kan behöva ta antingen högre underhållsdos av oralt 5-ASA eller en kombination av både oral och rektal terapi. Förutom recidivförebyggande effekt är långtidsbehandling med 5-ASA förenat med minskad risk för utveckling av CRC.

De flesta patienter som sätts in på tiopuriner tolererar dessa mycket väl och går erfarenhetsmässigt i långvarig remission när väl rätt dos har titrerats fram. Behandlingen bör pågå i minst fem år, sannolikt längre. I svårare fall där inte 5-ASA eller tiopuriner är tillräckliga kan behandling under lång tid med infliximab, adalimumab, golimumab eller vedolizumab vara lämpliga alternativ.

Fertilitet och graviditet

Kvinnor med ulcerös kolit har minskad fertilitet vid aktiv ulcerös kolit och vid graviditetsönskan är det därför extra viktigt att uppnå och bibehålla remission. Sulfasalazin och de flesta 5-ASA/beredningar betraktas som säkra preparat att ge under graviditet liksom även prednisolon i fall av akuta skov. Behandling med azatioprin eller 6-MP bör bibehållas under graviditet om indikationen är stark. Kunskapen om infliximab och andra anti-TNF monoklonala antikroppar är fortfarande otillräcklig men bedöms som sannolikt säkra.

Vedolizumab ska endast användas under graviditet om nyttan är klart större än de eventuella riskerna för både modern och fostret.

Sulfadelen i sulfasalazin kan vara orsak till manlig infertilitet på grund av menlig inverkan på spermiebildningen.   

Kirurgi vid ulcerös kolit

Akuta indikationer 

Indikationerna för brådskande operation vid en svår attack av ulcerös kolit är toxisk dilatation med allmänpåverkan, intraktabel blödning eller perforation. Normalt görs då en subtotal kolektomi, tunntarmen läggs fram i en ileostomi och kvarvarande rektum försluts. Patienterna återhämtar sig ofta dramatiskt snabbt efter en akut kolektomi. Restorativ kirurgi kan göras i lugnt skede, men en mindre andel av de akutopererade patienterna väljer att behålla sin stomi.

Elektiv kirurgi

Operation är ofta ett "spöke" för patienter med ulcerös kolit, men det är idag endast ett mindre antal patienter som blir aktuella för kirurgi. Med de restorativa kirurgiska metoder som utvecklats och förfinats de senaste 30 åren är kirurgi ett mycket bra alternativ för de patienter som inte kan nå ett tillfredställande behandlingsresultat med medicinsk behandling.

Kroniskt kontinuerlig, behandlingsrefraktär ulcerös kolit och fynd av dysplasi eller cancer vid koloskopisk långtidsövervakning är de största indikationerna för elektiv kolektomi. Mindre vanliga indiktioner idag är tillväxthämning hos barn eller att patienten själv väljer kirurgi som långtidslösning. Ytterligare en indikationsgrupp är de patienter som genomgått akut akut kolektomi och som önskar en slutlig restorativ operation.

För slutlig kirurgi vid ulcerös kolit finns tre huvudalternativ. Ileorektal anastomos (IRA) kan vara en möjlighet förutsatt att rektum är endast minimalt inflammerad. En IRA-lösning innebär att finns risk för recidiv av inflammation, och även en viss risk för dysplasi. Standardingrepp idag, den så kallade bäckenreservoiren, innebär att en "neorektum" konstrueras av tunntarmslyngor och anastomoseras nära linea dentata. I vissa lägen kan detta ingrepp göras laparoskopiskt.

Med en bäckenreservoir får patienterna ofta tömma tarmen 2–6 gånger per dygn och avföringen är lös till halvfast. Det finns viss risk för analt läckage. Inflammation som uppstår i tunntarmsslemhinnan i reservoiren, så kallad pouchit, kan drabba upp till hälften av de opererade patienterna och betraktas som en subgrupp av IBD. Den är oftast övergående och lätt behandla med oralt metronidazol. Proktokolektomi med konventionell ileostomi är fortfarande ett alternativ, framför allt hos äldre patienter. Kontinent ileostomin, så kallad “Kock reservoir”, är numera ett ovanligt ingrepp.

Risk för kolorektal cancer

Patienter med extensiv/total UC löper en signifikant ökad risk för kolorektal cancer (CRC). I den största sammanställningen som gjorts på området, en meta-analys av 116 studier, angavs cancerrisken vid ospecifik UC till 18 procent vid 30 års sjukdomsduration eller cirka sex gånger ökad jämfört med den förväntade. Vid vänstersidig UC finns en viss överrisk, som ökar med längre duration. Vid proktit föreligger dock ingen ökad risk för rektalcancer.  Vid extensiv/total UC med PSC är CRC-risken fördubblad, det vill säga cirka 30  procent efter 25 års sjukdomsduration. 

Koloskopisk övervakning vid ulcerös kolit

Tidigare rekommendation om profylaktisk kolektomi efter tio år för alla UC-patienter är nu historia. I de nationella riktlinjer som utarbetats av Svensk Gastroenterologisk Förening rekommenderas idag istället regelbundna koloskopikontroller med multipel biopsitagning för att hitta patienter som utvecklar otvetydiga neoplastiska cellförändringar (dysplasi) i slemhinnan. Prospektiva studier talar för att koloskopisk övervakning (surveillance) går att genomföra, och att risken för att finna inkurabel cancer är mycket låg förutsatt att uppgjorda protokoll och tidsintervall följs.  

Efter åtta år av ulcerös kolit bör alla patienter med extensiv/total kolit vid debuten koloskoperas med multipla biopsier, och även de med distal utbredning initialt för att kartlägga eventuell progress. Om utbredningen bedöms som extensiv rekommenderas koloskopi regelbundet minst vartannat år därefter. Efter 20 års duration görs kontrollerna årligen. Biopsier tas regelmässigt från upp till tio lokaler i kolon och rektum. Vid fynd av höggradig dysplasi eller dysplastiska polypösa förändringar måste kolektomi övervägas.

Hos patienter med extensiv kolit, men utan riskfaktorn hereditet för PSC (primär skleroserande kolangit) och KRC (kolorektal cancer) kan man modifiera övervakningsschemat under förutsättningen att två på varandra följande övervakningsskopier är utan makroskopiska och mikroskopiska riskfaktorer. Med avsaknad av makroskopiska riskfaktorer menas avsaknad av aktiv extensiv inflammation, postinflammatoriska polyper, dehaustrering i transversum och/eller högerkolon eller backwash-ileit. Med mikroskopiskt invändningsfri undersökning menas avsaknad av ”indefinite probably dysplastic” (IPD) eller högre dysplasigrad. Man kan då utvidga kontrollintervallet till 5 år.

De patienter som bör ägnas särskild uppmärksamhet är de som har debut av ulcerös kolit före 20 års ålder, har samtidig förekomst av PSC och/eller släkthistoria med KRC.

Prognos vid ulcerös kolit

Mortaliteten vid svåra skov sjönk drastiskt efter införandet av den strikta regimen med GCS-behandling i hög dos och selektion av non-responders till kolektomi och är idag

ICD-10

K51.0 - Total ulcerös (kroniskt) kolit
K51.8 - Annan specificerad ulcerös kolit
K51.9 - Ulcerös kolit, ospecificerad

Mer info om ulcerös kolit

Informera gärna patienten om:
RMT – Riksförbundet för Mag- och Tarmsjuka
RMT:s rikskansli, Box 20054, 104 60 Stockholm. Tel. 08-642 42 00

ILCO – Riksförbundet för stomi- och reservoaropererade
ILCO Förbundets kansli, Box 8135, 700 08 Örebro. Tel. 019-17 00 50, 17 00 51

Vidare information

Svensk Gastroenterologisk Förenings hemsida – här finns flera riktlinjer och dokument för behandling och uppföljning vid UC

European Chrons and Colitis Organisation. Behandlingsriktlinjer och web-utbildning.

ACG Practise guidelines

Ulcerative Colitis på eMedicine

Referenser

  1. Svensk Gastroenterologisk Förenings hemsida
  2. Baumgart DC, Carding SR. Inflammatory Bowel Disease; Cause and immunology.
  3. Lancet 1987; 369: 1627-40.
  4. Baumgart DC, Sandborn WJ. Inflammatory Bowel Disease; Clinical aspects and established and evolving therapies. Lancet. 2007;369:1641-57
  5. Löfberg R, (red) Inflammatorisk tarmsjukdom. Läkartidningen Förlag 2010; 1-130.

Kommentarer

Du måste logga in för att kunna skriva kommentarer. Logga in.

Inga har kommenterat på denna sida ännu


Annons
Annons