Fulminant kolit

Definition

• Allvarlig inflammation i stora delar av, eller i hela kolon.

Bakgrund och epidemiologi

• Förhållandevis sällsynt tillstånd

Etiologi och patogenes

• Ulcerös kolit
• Crohns kolit
• Antibiotikaassocierad kolit – pseudomembranös, Clostridium difficile
• Infektiös kolit – Shigella, Salmonella, E. coli (enteropatogen), amöbiasis, Campylobacter, Yersinia
• Systemisk lupus erythematosus
• Check point inhibitors:
  • Onkologisk immunterapi med monoklonala antikroppar riktade mot regulatoriska "immune checkpoint"-molekyler som hämmar T-cellsaktivering

ICD-10

• K51 Ulcerös kolit
  • K518 Annan specificerad ulcerös kolit
• K52 Annan icke infektiös inflammation i magsäcken och tarmen
  • K521 Toxisk gastroenterit och kolit

Anamnes och kliniska fynd

• Vägledande diagnostiska kriterier (Truelove Witts kriterier):
  • >6 blodiga avföringar per dygn.
  • Temperatur över ≥37,8o C
  • Nattliga symtom
  • Puls över 90/min
  • Hb <105 g/L
  • CRP >30 mg/L
• Eventuellt diffust öm buk.

Diagnostik och undersökning

• Blodprover:
  • Blodstatus, CRP, SR, albumin, bilirubin, ALAT, ASAT. FFT, ALP, PK (INR), ferritin, kreatinin, glukos, lipas, hepatit B-ak, hepatit C-ak, hepatit A-ak, HbsAg, HIV-ak, varicella-ak, tuberkulos-antigen, interferon gamma svar (IGRA) och TPMT-genotyp.
  • Hos patient <30 år: EBV-IgG.
  • Blododling x 2.
  • Syrabasstatus.
  • Blodgruppering.
• Avföringsprover:
  • Fecesodling av salmonella, shigella, yersinia och campylobacter
  • Cystor och maskägg (amöba?)
  • Clostridium difficile toxin
• DT-buk:
  • Föreligger toxisk dilatation? (diameter >6 cm)
  • Eventuellt som utgångspunkt för senare bilder
• Rekto- och eventuellt sigmoidoskopi:
  • Försiktig och utan föregående tömning
  • Biopsi skickas för omedelbar histologisk bedömning

Differentialdiagnoser

• Ulcerös kolit
• Crohns sjukdom
• Antibiotikaassocierad kolit – pseudomembranös, Clostridium difficile
• Infektiös kolit:
  • Shigella
  • Salmonella
  • E. coli (enteropatogen)
  • Amöbiasis
  • Campylobacter
  • Yersinia
• Systemisk lupus erythematosus
• Behandling av solida tumörer med monoklonala antikroppar ("checkpoint inhibitors")

Allmänt

• Övervakning på sjukhus:
  • Patientens tillstånd bedöms fortlöpande i samarbete mellan gastoenterlog och gastrokirurg för att bedöma indikation för tidig kolektomi.
  • Puls, blodtryck, temperatur, antal avföringar (daglig inspektion), vätskelista.
  • Hb, albumin och CRP kontrolleras varje dag de första dagarna.
  • DT-buk upprepas vid behov varje dag.
• Korrigering av dehydrering och hypokalemisk alkalos.
• Det finns ofta behov av albumin, eventuellt hos en del blodtransfusion.
• Total parenteral nutrition, eventuellt enteral nutrition om det tolereras.

Läkemedelsbehandling

• Steroider:
  • Högdos steroider är den viktigaste akutbehandlingen vid svår ulcerös kolit med god effekt hos cirka 70 %
  • Sjukhusinlagda patienter med akut svår kolit bör få intravenös behandling i form av metylprednisolon 60 mg x 1 eller hydrokortison 100 mg x 4 med övergång till peroral behandling efter 5–7 dagar. 1/3 av patienterna svarar dock inte på steroider
• Biologiska läkemedel:
  • Om inga säkra remissionstecken ses inom 3–5 dygn startas behandling med TNF-alfa-blockerare
  • Infliximab (10 mg/kg kroppsvikt)
  • Denna behandling kan försökas vid inflammatorisk tarmsjukdom, men är kontraindicerad vid infektiösa tillstånd
• Steroid non-responders:
  • För patienter som inte svarar på steroidbehandling eller är steroidberoende (ökade symtom vid försök med dosnedtrappning av steroider):
    • Infliximab eller ciklosporin A är de mest använda och bäst dokumenterade rescue-medicinerna
    • Jämförande studier har visat lika god effekt av bägge, med akutfas respons på 50–90 % och långtidsrespons på cirka 50 %
    • Nyare infliximabstudier har visat ytterligare ökad response-rate med intensifierad behandling
    • För andra TNF-alfa-blockerare finns inte tillräckligt god dokumentation för denna indikation. På senare år används nästan uteslutande infliximab som rescue-terapi, bland annat på grund av enkel administrering
    • Recidivrisken är hög vid seponering
• Antibiotika:
  • Metronidazol (eventuellt vankomycin) vid antibiotikaassocierad kolit
  • Ingen dokumenterad effekt vid annan kolit, även om man av och till kan se effekt vid Crohns sjukdom
• Trombosprofylax:
  • Ska ges på grund av dehydreringsrisken, immobilisering och trombosrisk via bland annat trombocytos, särskilt vid långvarig läkemedelsbehandling
  • Fragmin 2500 IE x 1 eller Enoxaparinnatrium 20 mg x 1
• Ciklosporin:
  • Kan övervägas vid dålig behandlingsrespons på steroider efter 3–5 dagar om man vill undvika kolektomi
  • Associerat med mycket biverkningar och recidivrisken är hög vid utsättning

Kirurgi

• Indicerat vid:
  • Akut toxiskt kolondilatation baserat på DT-buk som inte svarar på behandling inom 72 timmar
  • Massiv blödning
  • Perforation
  • Bristande respons på läkemedelsbehandling inom 4–7 dagar
• Operationsmetod:
  • Primärt görs subtotal kolektomi med ileostomi (ändileostomi)
  • Rektumstumpen stängs i höjd med promontorium
  • Primär akut kolektomi är indicerat hos patienter med misstänkt perforation, toxisk megakolon, refraktär tarmblödning och där medikamentell rescue-behandling är kontraindicerad (exempelvis vid cancersjukdom, sepsis eller annan allvarlig infektion)
  • Patienter som inte har svarat på medikamentell rescue-behandling bör kolektomeras senast dag 7:
    • Försenad operation medför ökad risk för postoperativa komplikationer som tarmnekros, sepsi och sårinfektioner
  • Öppen eller laparoskopisk proktokolektomi är den vanligaste typen av operation vid akut svår kolit, och kan göras i 1, 2 eller 3 steg, beroende kolitens svårighetsgrad, sjukhustyp och kirurgens kompetens
  • Vid de flesta sjukhus föredras kolektomi i 3 steg vid akut svår kolit:
    • Först subtotal kolektomi och ileostomi med rektum in-situ
    • Efter 6 månader utförs bäckenreservoarkosntruktion med tillfällig ileostomi
    • Vid den tredje och sista operationen sluts ileostomin
  • Patienterna bör få möjlighet att välja mellan bäckenreservoar och permanent ileostomi
• Alla patienter ska ha preoperativ infektionsprofylax och per-, postoperativ trombosprofylax.

Prognos

• Ulcerös kolit:
  • Kolondilatation fruktas på grund av perforationsrisken
  • Mortaliteten är hög utan optimal medicinsk/kirurgisk behandling
  • Dilatation kan komma snabbt och kan maskeras av systemisk kortikosteroidbehandling
  • På grund av risken för perforation övervakas patienter i riskzonen dagligen kliniskt och röntgenologiskt

Komplikationer

• Toxisk megakolon:
  • Karakteriseras av en total eller segmentell icke-obstruerande kolondilatation plus systemisk toxicitet
• Kolonperforation.

Källor

• Peppercorn MA, Farrell RJ. Management of severe ulcerative colitis. UpToDate, last updated Aug 13, 2014.
• Swaminath A, feingold D. Images in clinical medicine. Fulminant ulcerative colitis. N Engl J Med 2010; 362: 635.
• Ford AC, Sandborn WJ, Khan KJ, et al. Efficacy of biological therapies in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2011;106:644-659.