Medicinsk översikt | Gastroenterologi

Fulminant kolit

Allvarlig inflammation i stora delar av, eller i hela tjocktarmen som kan sprida sig till utsidan av tarmen.


Uppdaterad den: 2019-12-05
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare allmänmedicin och med. dr., medicinsk chef, Netdoktor

Annons
Annons
Annons

Definition

  • Allvarlig inflammation i stora delar av, eller i hela kolon.

Bakgrund och epidemiologi

  • Förhållandevis sällsynt tillstånd

Etiologi och patogenes

  • Ulcerös kolit
  • Crohns kolit
  • Antibiotikaassocierad kolit – pseudomembranös, Clostridium difficile
  • Infektiös kolit – Shigella, Salmonella, E. coli (enteropatogen), amöbiasis, Campylobacter, Yersinia
  • Systemisk lupus erythematosus
  • Check point inhibitors:
    • Onkologisk immunterapi med monoklonala antikroppar riktade mot regulatoriska "immune checkpoint"-molekyler som hämmar T-cellsaktivering

ICD-10

  • K51 Ulcerös kolit
    • K518 Annan specificerad ulcerös kolit
  • K52 Annan icke infektiös inflammation i magsäcken och tarmen
    • K521 Toxisk gastroenterit och kolit

Anamnes och kliniska fynd

  • Vägledande diagnostiska kriterier (Truelove Witts kriterier):
    • >6 blodiga avföringar per dygn.
    • Temperatur över ≥37,8o C
    • Nattliga symtom
    • Puls över 90/min
    • Hb <105 g/L
    • CRP >30 mg/L
  • Eventuellt diffust öm buk.

Diagnostik och undersökning

  • Blodprover:
    • Blodstatus, CRP, SR, albumin, bilirubin, ALAT, ASAT. FFT, ALP, PK (INR), ferritin, kreatinin, glukos, lipas, hepatit B-ak, hepatit C-ak, hepatit A-ak, HbsAg, HIV-ak, varicella-ak, tuberkulos-antigen, interferon gamma svar (IGRA) och TPMT-genotyp.
    • Hos patient <30 år: EBV-IgG.
    • Blododling x 2.
    • Syrabasstatus.
    • Blodgruppering.
  • Avföringsprover:
    • Fecesodling av salmonella, shigella, yersinia och campylobacter
    • Cystor och maskägg (amöba?)
    • Clostridium difficile toxin
  • DT-buk:
    • Föreligger toxisk dilatation? (diameter >6 cm)
    • Eventuellt som utgångspunkt för senare bilder
  • Rekto- och eventuellt sigmoidoskopi:
    • Försiktig och utan föregående tömning
    • Biopsi skickas för omedelbar histologisk bedömning

Differentialdiagnoser

  • Ulcerös kolit
  • Crohns sjukdom
  • Antibiotikaassocierad kolit – pseudomembranös, Clostridium difficile
  • Infektiös kolit:
    • Shigella
    • Salmonella
    • E. coli (enteropatogen)
    • Amöbiasis
    • Campylobacter
    • Yersinia
  • Systemisk lupus erythematosus
  • Behandling av solida tumörer med monoklonala antikroppar ("checkpoint inhibitors")

Allmänt

  • Övervakning på sjukhus:
    • Patientens tillstånd bedöms fortlöpande i samarbete mellan gastoenterlog och gastrokirurg för att bedöma indikation för tidig kolektomi.
    • Puls, blodtryck, temperatur, antal avföringar (daglig inspektion), vätskelista.
    • Hb, albumin och CRP kontrolleras varje dag de första dagarna.
    • DT-buk upprepas vid behov varje dag.
  • Korrigering av dehydrering och hypokalemisk alkalos.
  • Det finns ofta behov av albumin, eventuellt hos en del blodtransfusion.
  • Total parenteral nutrition, eventuellt enteral nutrition om det tolereras.

Läkemedelsbehandling

  • Steroider:
    • Högdos steroider är den viktigaste akutbehandlingen vid svår ulcerös kolit med god effekt hos cirka 70 %
    • Sjukhusinlagda patienter med akut svår kolit bör få intravenös behandling i form av metylprednisolon 60 mg x 1 eller hydrokortison 100 mg x 4 med övergång till peroral behandling efter 5–7 dagar. 1/3 av patienterna svarar dock inte på steroider
  • Biologiska läkemedel:
    • Om inga säkra remissionstecken ses inom 3–5 dygn startas behandling med TNF-alfa-blockerare
    • Infliximab (10 mg/kg kroppsvikt)
    • Denna behandling kan försökas vid inflammatorisk tarmsjukdom, men är kontraindicerad vid infektiösa tillstånd
  • Steroid non-responders:
    • För patienter som inte svarar på steroidbehandling eller är steroidberoende (ökade symtom vid försök med dosnedtrappning av steroider):
      • Infliximab eller ciklosporin A är de mest använda och bäst dokumenterade rescue-medicinerna
      • Jämförande studier har visat lika god effekt av bägge, med akutfas respons på 50–90 % och långtidsrespons på cirka 50 %
      • Nyare infliximabstudier har visat ytterligare ökad response-rate med intensifierad behandling
      • För andra TNF-alfa-blockerare finns inte tillräckligt god dokumentation för denna indikation. På senare år används nästan uteslutande infliximab som rescue-terapi, bland annat på grund av enkel administrering
      • Recidivrisken är hög vid seponering
  • Antibiotika:
    • Metronidazol (eventuellt vankomycin) vid antibiotikaassocierad kolit
    • Ingen dokumenterad effekt vid annan kolit, även om man av och till kan se effekt vid Crohns sjukdom
  • Trombosprofylax:
    • Ska ges på grund av dehydreringsrisken, immobilisering och trombosrisk via bland annat trombocytos, särskilt vid långvarig läkemedelsbehandling
    • Fragmin 2500 IE x 1 eller Enoxaparinnatrium 20 mg x 1
  • Ciklosporin:
    • Kan övervägas vid dålig behandlingsrespons på steroider efter 3–5 dagar om man vill undvika kolektomi
    • Associerat med mycket biverkningar och recidivrisken är hög vid utsättning

Kirurgi

  • Indicerat vid:
    • Akut toxiskt kolondilatation baserat på DT-buk som inte svarar på behandling inom 72 timmar
    • Massiv blödning
    • Perforation
    • Bristande respons på läkemedelsbehandling inom 4–7 dagar
  • Operationsmetod:
    • Primärt görs subtotal kolektomi med ileostomi (ändileostomi)
    • Rektumstumpen stängs i höjd med promontorium
    • Primär akut kolektomi är indicerat hos patienter med misstänkt perforation, toxisk megakolon, refraktär tarmblödning och där medikamentell rescue-behandling är kontraindicerad (exempelvis vid cancersjukdom, sepsis eller annan allvarlig infektion)
    • Patienter som inte har svarat på medikamentell rescue-behandling bör kolektomeras senast dag 7:
      • Försenad operation medför ökad risk för postoperativa komplikationer som tarmnekros, sepsi och sårinfektioner
    • Öppen eller laparoskopisk proktokolektomi är den vanligaste typen av operation vid akut svår kolit, och kan göras i 1, 2 eller 3 steg, beroende kolitens svårighetsgrad, sjukhustyp och kirurgens kompetens
    • Vid de flesta sjukhus föredras kolektomi i 3 steg vid akut svår kolit:
      • Först subtotal kolektomi och ileostomi med rektum in-situ
      • Efter 6 månader utförs bäckenreservoarkosntruktion med tillfällig ileostomi
      • Vid den tredje och sista operationen sluts ileostomin
    • Patienterna bör få möjlighet att välja mellan bäckenreservoar och permanent ileostomi
  • Alla patienter ska ha preoperativ infektionsprofylax och per-, postoperativ trombosprofylax.

Prognos

  • Ulcerös kolit:
    • Kolondilatation fruktas på grund av perforationsrisken
    • Mortaliteten är hög utan optimal medicinsk/kirurgisk behandling
    • Dilatation kan komma snabbt och kan maskeras av systemisk kortikosteroidbehandling
    • På grund av risken för perforation övervakas patienter i riskzonen dagligen kliniskt och röntgenologiskt

Komplikationer

  • Toxisk megakolon:
    • Karakteriseras av en total eller segmentell icke-obstruerande kolondilatation plus systemisk toxicitet
  • Kolonperforation.

Källor

  • Peppercorn MA, Farrell RJ. Management of severe ulcerative colitis. UpToDate, last updated Aug 13, 2014.
  • Swaminath A, feingold D. Images in clinical medicine. Fulminant ulcerative colitis. N Engl J Med 2010; 362: 635.
  • Ford AC, Sandborn WJ, Khan KJ, et al. Efficacy of biological therapies in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2011;106:644-659.

Annons
Annons
Annons