Intresseområden sparade.
Tack, din epostadress är nu registrerad.
Medicinsk översikt | Gastroenterologi

Fulminant kolit


Uppdaterad den: 2024-02-12

Annons

Definition

  • Allvarlig inflammation i stora delar av, eller i hela kolon.

Bakgrund och epidemiologi

  • Förhållandevis sällsynt tillstånd

Etiologi och patogenes

  • Ulcerös kolit
  • Crohns kolit
  • Antibiotikaassocierad kolit – pseudomembranös, Clostridium difficile
  • Infektiös kolit – Shigella, Salmonella, E. coli (enteropatogen), amöbiasis, Campylobacter, Yersinia
  • Systemisk lupus erythematosus
  • Check point inhibitors:
    • Onkologisk immunterapi med monoklonala antikroppar riktade mot regulatoriska "immune checkpoint"-molekyler som hämmar T-cellsaktivering
Annons
Annons

ICD-10

  • K51 Ulcerös kolit
    • K518 Annan specificerad ulcerös kolit
  • K52 Annan icke infektiös inflammation i magsäcken och tarmen
    • K521 Toxisk gastroenterit och kolit

Anamnes och kliniska fynd

  • Vägledande diagnostiska kriterier (Truelove Witts kriterier):
    • >6 blodiga avföringar per dygn.
    • Temperatur över ≥37,8o C
    • Nattliga symtom
    • Puls över 90/min
    • Hb <105 g/L
    • CRP >30 mg/L
  • Eventuellt diffust öm buk.

Diagnostik och undersökning

  • Blodprover:
    • Blodstatus, CRP, SR, albumin, bilirubin, ALAT, ASAT. FFT, ALP, PK (INR), ferritin, kreatinin, glukos, lipas, hepatit B-ak, hepatit C-ak, hepatit A-ak, HbsAg, HIV-ak, varicella-ak, tuberkulos-antigen, interferon gamma svar (IGRA) och TPMT-genotyp.
    • Hos patient <30 år: EBV-IgG.
    • Blododling x 2.
    • Syrabasstatus.
    • Blodgruppering.
  • Avföringsprover:
    • Fecesodling av salmonella, shigella, yersinia och campylobacter
    • Cystor och maskägg (amöba?)
    • Clostridium difficile toxin
  • DT-buk:
    • Föreligger toxisk dilatation? (diameter >6 cm)
    • Eventuellt som utgångspunkt för senare bilder
  • Rekto- och eventuellt sigmoidoskopi:
    • Försiktig och utan föregående tömning
    • Biopsi skickas för omedelbar histologisk bedömning

Differentialdiagnoser

  • Ulcerös kolit
  • Crohns sjukdom
  • Antibiotikaassocierad kolit – pseudomembranös, Clostridium difficile
  • Infektiös kolit:
    • Shigella
    • Salmonella
    • E. coli (enteropatogen)
    • Amöbiasis
    • Campylobacter
    • Yersinia
  • Systemisk lupus erythematosus
  • Behandling av solida tumörer med monoklonala antikroppar ("checkpoint inhibitors")
Annons
Annons

Allmänt

  • Övervakning på sjukhus:
    • Patientens tillstånd bedöms fortlöpande i samarbete mellan gastoenterlog och gastrokirurg för att bedöma indikation för tidig kolektomi.
    • Puls, blodtryck, temperatur, antal avföringar (daglig inspektion), vätskelista.
    • Hb, albumin och CRP kontrolleras varje dag de första dagarna.
    • DT-buk upprepas vid behov varje dag.
  • Korrigering av dehydrering och hypokalemisk alkalos.
  • Det finns ofta behov av albumin, eventuellt hos en del blodtransfusion.
  • Total parenteral nutrition, eventuellt enteral nutrition om det tolereras.

Läkemedelsbehandling

  • Steroider:
    • Högdos steroider är den viktigaste akutbehandlingen vid svår ulcerös kolit med god effekt hos cirka 70 %
    • Sjukhusinlagda patienter med akut svår kolit bör få intravenös behandling i form av metylprednisolon 60 mg x 1 eller hydrokortison 100 mg x 4 med övergång till peroral behandling efter 5–7 dagar. 1/3 av patienterna svarar dock inte på steroider
  • Biologiska läkemedel:
    • Om inga säkra remissionstecken ses inom 3–5 dygn startas behandling med TNF-alfa-blockerare
    • Infliximab (10 mg/kg kroppsvikt)
    • Denna behandling kan försökas vid inflammatorisk tarmsjukdom, men är kontraindicerad vid infektiösa tillstånd
  • Steroid non-responders:
    • För patienter som inte svarar på steroidbehandling eller är steroidberoende (ökade symtom vid försök med dosnedtrappning av steroider):
      • Infliximab eller ciklosporin A är de mest använda och bäst dokumenterade rescue-medicinerna
      • Jämförande studier har visat lika god effekt av bägge, med akutfas respons på 50–90 % och långtidsrespons på cirka 50 %
      • Nyare infliximabstudier har visat ytterligare ökad response-rate med intensifierad behandling
      • För andra TNF-alfa-blockerare finns inte tillräckligt god dokumentation för denna indikation. På senare år används nästan uteslutande infliximab som rescue-terapi, bland annat på grund av enkel administrering
      • Recidivrisken är hög vid seponering
  • Antibiotika:
    • Metronidazol (eventuellt vankomycin) vid antibiotikaassocierad kolit
    • Ingen dokumenterad effekt vid annan kolit, även om man av och till kan se effekt vid Crohns sjukdom
  • Trombosprofylax:
    • Ska ges på grund av dehydreringsrisken, immobilisering och trombosrisk via bland annat trombocytos, särskilt vid långvarig läkemedelsbehandling
    • Fragmin 2500 IE x 1 eller Enoxaparinnatrium 20 mg x 1
  • Ciklosporin:
    • Kan övervägas vid dålig behandlingsrespons på steroider efter 3–5 dagar om man vill undvika kolektomi
    • Associerat med mycket biverkningar och recidivrisken är hög vid utsättning

Kirurgi

  • Indicerat vid:
    • Akut toxiskt kolondilatation baserat på DT-buk som inte svarar på behandling inom 72 timmar
    • Massiv blödning
    • Perforation
    • Bristande respons på läkemedelsbehandling inom 4–7 dagar
  • Operationsmetod:
    • Primärt görs subtotal kolektomi med ileostomi (ändileostomi)
    • Rektumstumpen stängs i höjd med promontorium
    • Primär akut kolektomi är indicerat hos patienter med misstänkt perforation, toxisk megakolon, refraktär tarmblödning och där medikamentell rescue-behandling är kontraindicerad (exempelvis vid cancersjukdom, sepsis eller annan allvarlig infektion)
    • Patienter som inte har svarat på medikamentell rescue-behandling bör kolektomeras senast dag 7:
      • Försenad operation medför ökad risk för postoperativa komplikationer som tarmnekros, sepsi och sårinfektioner
    • Öppen eller laparoskopisk proktokolektomi är den vanligaste typen av operation vid akut svår kolit, och kan göras i 1, 2 eller 3 steg, beroende kolitens svårighetsgrad, sjukhustyp och kirurgens kompetens
    • Vid de flesta sjukhus föredras kolektomi i 3 steg vid akut svår kolit:
      • Först subtotal kolektomi och ileostomi med rektum in-situ
      • Efter 6 månader utförs bäckenreservoarkosntruktion med tillfällig ileostomi
      • Vid den tredje och sista operationen sluts ileostomin
    • Patienterna bör få möjlighet att välja mellan bäckenreservoar och permanent ileostomi
  • Alla patienter ska ha preoperativ infektionsprofylax och per-, postoperativ trombosprofylax.

Prognos

  • Ulcerös kolit:
    • Kolondilatation fruktas på grund av perforationsrisken
    • Mortaliteten är hög utan optimal medicinsk/kirurgisk behandling
    • Dilatation kan komma snabbt och kan maskeras av systemisk kortikosteroidbehandling
    • På grund av risken för perforation övervakas patienter i riskzonen dagligen kliniskt och röntgenologiskt
Vill du lära dig mer? Prenumerera på våra utskick

Du kan avsäga dig våra utskick när som helst genom att klicka på en länk som finns i alla utskick. Läs mer om NetdoktorPros personuppgiftspolicy här .

Komplikationer

  • Toxisk megakolon:
    • Karakteriseras av en total eller segmentell icke-obstruerande kolondilatation plus systemisk toxicitet
  • Kolonperforation.

Källor


Du har valt bort en eller flera kakor vilket kan påverka viss utökad funktionalitet på siten.

Annons