Fulminant kolit


Uppdaterad den: 2019-05-27
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare i allmänmedicin och medicine doktor, medicinsk chef, Netdoktor

Annons
Annons
Annons

Definition

  • Allvarlig inflammation i stora delar av, eller i hela kolon.

Bakgrund och epidemiologi

  • Förhållandevis sällsynt tillstånd

Etiologi och patogenes

  • Ulcerös kolit är den vanligaste orsaken, men andra typer av kolit kan ge en helt identisk klinisk bild akut:
    • Crohns sjukdom
    • Antibiotikaassocierad kolit – pseudomembranös, Clostridium difficile
    • Infektiös kolit – Shigella, Salmonella, E. coli (enteropatogen), amöbiasis, Campylobacter, Yersinia
    • Systemisk lupus erythematosus

ICD-10

  • K51 Ulcerös kolit
    • K518 Annan specificerad ulcerös kolit
  • K52 Annan icke infektiös inflammation i magsäcken och tarmen
    • K521 Toxisk gastroenterit och kolit

Anamnes och kliniska fynd

  • Vägledande diagnostiska kriterier:
    • >6 blodiga avföringar per dygn.
    • Temperatur över ≥37,5o C
    • Nattliga symtom
    • Puls över 90/min
    • Hb <100 g/L
    • SR >30 mm
    • Leukocyter >12x109/L
  • Eventuellt diffust öm buk.

Diagnostik och undersökning

  • Blodprover:
    • Hb, SR, vita, CRP, Na, K, Ca, Mg, kreatinin, albumin, ALAT, PK (INR).
    • Blododling x 2.
    • Syrabasstatus.
  • Fecesprover:
    • Fecesodling av salmonella, shigella, yersinia och campylobacter
    • Cystor och maskägg (amöba?)
    • Clostridium difficile toxin
  • Röntgenöversikt buk eller DT-buk:
    • Föreligger toxisk dilatation? (diameter >6 cm)
    • Eventuellt som utgångspunkt för senare bilder
  • Rekto- och eventuellt sigmoidoskopi:
    • Försiktig och utan föregående tömning
    • Biopsi skickas för omedelbar histologisk bedömning

Differentialdiagnoser

  • Ulcerös kolit
  • Crohns sjukdom
  • Antibiotikaassocierad kolit – pseudomembranös, Clostridium difficile
  • Infektiös kolit:
    • Shigella
    • Salmonella
    • E. coli (enteropatogen)
    • Amöbiasis
    • Campylobacter
    • Yersinia
  • Systemisk lupus erythematosus

Allmänt

  • Övervakning:
    • Patientens tillstånd bedöms fortlöpande.
    • Puls, blodtryck, temperatur, antal avföringar (daglig inspektion), vätskelista.
    • Hb, albumin och CRP kontrolleras varje dag de första dagarna.
    • Röntgen buköversikt (frontalbild) upprepas vid behov varje dag.
  • Korrigering av dehydrering och hypokalemisk alkalos.
  • Det finns ofta behov av blodtransfusion och albumin.
  • Total parenteral nutrition, eventuellt enteral nutrition om det tolereras.

Läkemedelsbehandling

  • Steroider:
    • Om patienten snabbt kommer till behandling kan man försöka med glukokortikoidbehandling
    • Metyldprednisolon ges intravenöst (exempelvis Solu-Medrol® 20–40 mg x 3, eventuellt prednisolon peroralt (exempelvis 75 mg dagligen)
  • Biologiska läkemedel:
    • Infliximab (5–10 mg/kg kroppsvikt), golimumab (initialt 200 mg, eventuellt 400 mg) eller adalimumab (initialt 160 mg), samt eventuellt ciklosporin
    • Denna behandling kan försökas vid inflammatorisk tarmsjukdom, men är kontraindicerad vid infektiösa tillstånd
  • Antibiotika:
    • Metronidazol (eventuellt vankomycin) vid antibiotikaassocierad kolit
    • Ingen dokumenterad effekt vid annan kolit, även om man av och till kan se effekt vid Crohns sjukdom
  • Trombosprofylax:
    • Kan övervägas på grund av dehydreringsrisken, i synnerhet vi långvarig medicinsk behandling
    • Fragmin 2500 IE x 1 eller Enoxaparinnatrium 20 mg x 1
  • Ciklosporin:
    • Kan övervägas vid dålig behandlingsrespons efter 3–5 dagar om man vill undvika kolektomi
    • Associerat med mycket biverkningar och recidivrisken är hög vid utsättning

Kirurgi

  • Indikerad vid:
    • Akut toxiskt kolondilatation baserat på röntgen buköversikt – bara frontalbild – som inte svarar på behandling inom 72 timmar
    • Massiv blödning
    • Perforation
    • Bristande respons på läkemedelsbehandling
  • Operationsmetod:
    • Primärt görs subtotal kolektomi med ileostomi (ändileostomi)
    • Rektumstumpen stängs i höjd med promontorium
    • I sällsynta fall kan det vara aktuellt att lägga fram rektum som en mukös fistel nederst i operationssåret (rektostomi)
    • Det är viktigt att fästa rektostomin i bukväggens fascia
    • Sekundär ileorektal anastomos eller rektumamputation görs efter cirka 3 månader
    • Undantagsvis och i synnerhet hos patienter med tarmblödning görs primär proktokolektomi
  • Alla patienter ska ha preoperativ infektionsprofylax och per-, postoperativ trombosprofylax.

Prognos

  • Ulcerös kolit:
    • Kolondilatation fruktas på grund av perforationsrisken
    • Mortaliteten är hög utan optimal medicinsk/kirurgisk behandling
    • Dilatation kan komma snabbt och kan maskeras av systemisk kortikosteroidbehandling
    • På grund av risken för perforation övervakas patienter i riskzonen dagligen kliniskt och röntgenologiskt

Komplikationer

  • Toxisk megakolon:
    • Karakteriseras av en total eller segmentell icke-obstruerande kolondilatation plus systemisk toxicitet
  • Kolonperforation.

Källor

  • Peppercorn MA, Farrell RJ. Management of severe ulcerative colitis. UpToDate, last updated Aug 13, 2014.
  • Swaminath A, feingold D. Images in clinical medicine. Fulminant ulcerative colitis. N Engl J Med 2010; 362: 635.
  • Ford AC, Sandborn WJ, Khan KJ, et al. Efficacy of biological therapies in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2011;106:644-659.

Annons
Annons
Annons