Fulminant kolit

Definition

• Allvarlig inflammation i stora delar av, eller i hela kolon.

Bakgrund och epidemiologi

• Förhållandevis sällsynt tillstånd

Etiologi och patogenes

• Ulcerös kolit är den vanligaste orsaken, men andra typer av kolit kan ge en helt identisk klinisk bild akut:
  • Crohns sjukdom
  • Antibiotikaassocierad kolit – pseudomembranös, Clostridium difficile
  • Infektiös kolit – Shigella, Salmonella, E. coli (enteropatogen), amöbiasis, Campylobacter, Yersinia
  • Systemisk lupus erythematosus

ICD-10

• K51 Ulcerös kolit
  • K518 Annan specificerad ulcerös kolit
• K52 Annan icke infektiös inflammation i magsäcken och tarmen
  • K521 Toxisk gastroenterit och kolit

Anamnes och kliniska fynd

• Vägledande diagnostiska kriterier:
  • >6 blodiga avföringar per dygn.
  • Temperatur över ≥37,5o C
  • Nattliga symtom
  • Puls över 90/min
  • Hb <100 g/L
  • SR >30 mm
  • Leukocyter >12x109/L
• Eventuellt diffust öm buk.

Diagnostik och undersökning

• Blodprover:
  • Hb, SR, vita, CRP, Na, K, Ca, Mg, kreatinin, albumin, ALAT, PK (INR).
  • Blododling x 2.
  • Syrabasstatus.
• Fecesprover:
  • Fecesodling av salmonella, shigella, yersinia och campylobacter
  • Cystor och maskägg (amöba?)
  • Clostridium difficile toxin
• Röntgenöversikt buk eller DT-buk:
  • Föreligger toxisk dilatation? (diameter >6 cm)
  • Eventuellt som utgångspunkt för senare bilder
• Rekto- och eventuellt sigmoidoskopi:
  • Försiktig och utan föregående tömning
  • Biopsi skickas för omedelbar histologisk bedömning

Differentialdiagnoser

• Ulcerös kolit
• Crohns sjukdom
• Antibiotikaassocierad kolit – pseudomembranös, Clostridium difficile
• Infektiös kolit:
  • Shigella
  • Salmonella
  • E. coli (enteropatogen)
  • Amöbiasis
  • Campylobacter
  • Yersinia
• Systemisk lupus erythematosus

Allmänt

• Övervakning:
  • Patientens tillstånd bedöms fortlöpande.
  • Puls, blodtryck, temperatur, antal avföringar (daglig inspektion), vätskelista.
  • Hb, albumin och CRP kontrolleras varje dag de första dagarna.
  • Röntgen buköversikt (frontalbild) upprepas vid behov varje dag.
• Korrigering av dehydrering och hypokalemisk alkalos.
• Det finns ofta behov av blodtransfusion och albumin.
• Total parenteral nutrition, eventuellt enteral nutrition om det tolereras.

Läkemedelsbehandling

• Steroider:
  • Om patienten snabbt kommer till behandling kan man försöka med glukokortikoidbehandling
  • Metyldprednisolon ges intravenöst (exempelvis Solu-Medrol® 20–40 mg x 3, eventuellt prednisolon peroralt (exempelvis 75 mg dagligen)
• Biologiska läkemedel:
  • Infliximab (5–10 mg/kg kroppsvikt), golimumab (initialt 200 mg, eventuellt 400 mg) eller adalimumab (initialt 160 mg), samt eventuellt ciklosporin
  • Denna behandling kan försökas vid inflammatorisk tarmsjukdom, men är kontraindicerad vid infektiösa tillstånd
• Antibiotika:
  • Metronidazol (eventuellt vankomycin) vid antibiotikaassocierad kolit
  • Ingen dokumenterad effekt vid annan kolit, även om man av och till kan se effekt vid Crohns sjukdom
• Trombosprofylax:
  • Kan övervägas på grund av dehydreringsrisken, i synnerhet vi långvarig medicinsk behandling
  • Fragmin 2500 IE x 1 eller Enoxaparinnatrium 20 mg x 1
• Ciklosporin:
  • Kan övervägas vid dålig behandlingsrespons efter 3–5 dagar om man vill undvika kolektomi
  • Associerat med mycket biverkningar och recidivrisken är hög vid utsättning

Kirurgi

• Indikerad vid:
  • Akut toxiskt kolondilatation baserat på röntgen buköversikt – bara frontalbild – som inte svarar på behandling inom 72 timmar
  • Massiv blödning
  • Perforation
  • Bristande respons på läkemedelsbehandling
• Operationsmetod:
  • Primärt görs subtotal kolektomi med ileostomi (ändileostomi)
  • Rektumstumpen stängs i höjd med promontorium
  • I sällsynta fall kan det vara aktuellt att lägga fram rektum som en mukös fistel nederst i operationssåret (rektostomi)
  • Det är viktigt att fästa rektostomin i bukväggens fascia
  • Sekundär ileorektal anastomos eller rektumamputation görs efter cirka 3 månader
  • Undantagsvis och i synnerhet hos patienter med tarmblödning görs primär proktokolektomi
• Alla patienter ska ha preoperativ infektionsprofylax och per-, postoperativ trombosprofylax.

Prognos

• Ulcerös kolit:
  • Kolondilatation fruktas på grund av perforationsrisken
  • Mortaliteten är hög utan optimal medicinsk/kirurgisk behandling
  • Dilatation kan komma snabbt och kan maskeras av systemisk kortikosteroidbehandling
  • På grund av risken för perforation övervakas patienter i riskzonen dagligen kliniskt och röntgenologiskt

Komplikationer

• Toxisk megakolon:
  • Karakteriseras av en total eller segmentell icke-obstruerande kolondilatation plus systemisk toxicitet
• Kolonperforation.

Källor

• Peppercorn MA, Farrell RJ. Management of severe ulcerative colitis. UpToDate, last updated Aug 13, 2014.
• Swaminath A, feingold D. Images in clinical medicine. Fulminant ulcerative colitis. N Engl J Med 2010; 362: 635.
• Ford AC, Sandborn WJ, Khan KJ, et al. Efficacy of biological therapies in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2011;106:644-659.