Spontan bakteriell peritonit

Bakgrund

• Primär eller spontan bakteriell peritonit (SBP) är en intraabdominal infektion som uppträder utan att det föreligger en kirurgiskt behandlingsbar intraabdominal orsak till infektionen.

Epidemiologi

• Förekommer nästan enbart hos patienter mer avancerad levercirros med portahypertension.

Etiologi och patogenes

• Man tror att portahypertension leder till bakteriell överväxt i tarmen, som leder till spridning av bakterier i lymfkörtlar. Olika faktorer kan leda till bakteremi som misstänks leda till bakterier i ascites. Vid minskat immunförsvar kan SBP uppstå.

ICD-10

• K65 Peritonit
  • K65.0 Akut peritonit
• K65.8 Andra specificerade sjukdomar i peritoneum

Anamnes

• Tillståndet inleds ofta akut med feber, buksmärtor och ändrat psykiskt status (förvirring).
• Vissa personer har inga symtom alls (ovanligt).

Kliniska fynd

• Feber.
• Utspänd buk med ascites, ömhet vid direkt tryck och indirekt släppömhet. Oftast saknas lokal peritonealretning.
• Hypotoni.
• De flesta har kliniska manifestationer av framskriden cirros eller nefros.

Utredning av spontan bakteriell peritonit

• Spontan bakteriell peritonit bör misstankas hos alla personer med avancerad levercirros med plötslig försämring.
• Diagnosen bekräftas genom undersökning av ascitesvätska:
  • >250 polymorfonukleära leukocyter per mm3
  • Odling kan stödja diagnosen men är inget krav för diagnos, falskt positiva och falskt negativa resultat är vanliga
  • Cellantal, albumin/protein, glukos, LD och amylas 

Differentialdiagnoser

• Sekundär peritonit.
• Ascites med bakterier:
  • Kolonisering av ascites med bakterier

Behandling av spontan bakteriell peritonit

• Systemisk antibiotikabehandling och stödbehandling bör inledas så snart diagnosen ställs.

Läkemedelsbehandling

• Empirisk antimikrobiell behandling:
  • Cefotaxim 1 g x 2 eller 2 g x 2 intravenöst i 5 dagar enligt svenska riktlinjer alternativt ciprofloxacin 500 mg x 2 i 5 dagar
• Albumin:
  • 1,5 gram per kilo vid diagnos och 1 gram per kilo två dagar senare

Annan behandling

• Profylax:
  • Ciprofloxacin 500 mg dagligen fram till levertransplantation
  • Hos patienter med cirros som får en övre gastrointestinal blödning rekommenderas cefotaxim 1 gram x 3 i 7 dagar

Komplikationer

• Dödsfall genom systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom, sepsis och multiorgansvikt.

Prognos

• Vid SBP ligger mortaliteten mellan 10–50 % med en mortalitet på 30–93 % efter ett år.

Källor

• Pericleous M, Sarnowski A, Moore A, et al. The clinical management of abdominal ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome: a review of current guidelines and recommendations. Eur J Gastroenterol Hepatol 2016; 28(3): e10-8.
• Hagström H, Rorsman F. Infektioner vanliga vid akut och kronisk leversjukdom. Läkartidningen 2016; 113: DL6L