Primära hjärntumörer hos vuxna

Definition

 Hjärntumörer används ibland felaktigt som synonymt med ”tumörer i centrala nervsystemet” (CNS). I stort sett alla typer av hjärntumörer kan drabba hela CNS (storhjärna, lillhjärna, hjärnhinnorna, basala ganglier, ryggmärg). Denna text fokuserar på primära intrakraniella tumörer, benigna och maligna.

Vissa tumörtyper som inte är specifika för CNS, till exempel lymfom, omfattas inte av denna text. Tumörer hos barn utelämnas också här, på grund av att de skiljer sig så mycket från vuxna i spektrumet av tumörtyper, prognos och behandlingsstrategier

Per definition räknas hjärnmetastaser inte till primära hjärntumörer och omfattas därför inte heller av denna text. 

Indelning

Hjärntumörer är en stor grupp av benigna, lågmaligna och högmaligna tumörer, som förekommer hos patienter i alla åldrar. De finns av många typer.

Indelningen baseras på den dominerande tumörcellstypen i biopsi-/operationsmaterialet. En del tumörer klassas som ”blandtumörer” på grund av att cellbilden är varierad inom tumören. Av de maligna tumörerna som ses hos vuxna, utgörs de allra flesta av gliom. Gliomen är indelade dels efter celltyp, dels efter malignitetsgrader:

Grad I är lägsta malignitetsgrad och graderna II, III och IV betecknar ökande grad av malignitet. Bland gliomen klassas flertalet som astrocytära tumörer. Den beteckningen kommer sig av tumörcellernas likhet, och troliga ursprung, i CNS:s stjärnformiga stödjevävnadsceller (=astrocyter).

Astrocytära tumörer av grad I drabbar främst barn och unga vuxna och sitter i allmänhet i lillhjärnan, men ibland i synnerven. Astrocytära tumörer av grad II kan uppstå i alla åldrar men drabbar främst unga och medelålders vuxna.

Patienter med astrocytära tumörer av grad III (kallas också anaplastiskt astrocytom) är i genomsnitt något äldre. Astrocytära tumörer av grad IV (kallas också glioblastom eller glioblastoma multiforme) är den vanligaste undergruppen inom maligna CNS-tumörer, samtidigt som den är förenad med kortast överlevnad.

En mindre andel patienter har oligodendrocytära tumörer (så kallade oligodendrogliom) eller en blandad bild (så kallade oligoastrocytom). Båda dessa former finns av grad II och III och har liknande insjuknandeålder och prognos som motsvarande astrocytära tumörer, men är i allmänhet mer cytostatikakänsliga.

Meningeom, som uppstår i hjärnhinnorna, definieras histopatologiskt i ett flertal varianter utifrån cellbild. De indelas också i tre malignitetsgrader, men där cirka 97 procent av fallen klassas som benigna.

Bakgrund och epidemiologi

Totalt diagnostiseras över 1 350 nya fall per år i Sverige och drygt hälften är maligna. Enligt WHO:s klassifikation (ref 1) finns över 100 olika typer, indelade efter cellursprung och malignitetsgrad. Majoriteten av de maligna tillhör gruppen gliom. Den vanligaste godartade formen kallas meningeom och är överrepresenterat bland kvinnor. De har sitt ursprung i hjärnhinnorna (=meningerna). Primära CNS-tumörer ligger på nionde plats i incidenstabellen över Sveriges vanligaste tumörformer.

Prevalens: Totalt i Sverige drygt 18 000 (benigna och maligna tillsammans) (2016) (ref 2).

Incidens: Drygt 1 350 nya fall per år i Sverige (benigna och maligna tillsammans), drygt hälften hos kvinnor (2016).

Mortalitet: Cirka 600 (2016), varav drygt 60 procent var män.

Etiologi och patogenes

Jämfört med många andra tumörformer, vet man relativt lite om orsakerna till CNS-tumörer. Känt är att tidigare genomgången strålbehandling mot huvud/hals-regionen ger ökad risk för både godartade och elakartade hjärntumörer. I en del släkter finns en anhopning av vissa sorters hjärntumörer. Sammantaget förklarar dessa kända riskfaktorer endast någon till några procent av alla fall. Genom åren har även hormonella faktorer, virus samt mobiltelefoni och magnetfält diskuterats och studerats, men utan att säkra orsakssamband har kunnat påvisas.

Klinik

Det absolut vanligaste symtomet vid intrakraniella tumörer är epileptiskt anfall. Debut av epilepsi i vuxen ålder ska alltid föranleda utredning. De näst vanligaste symtomen är de som tyder på intrakraniell tryckstegring, framför allt huvudvärk och illamående/kräkningar, som typiskt uppträder på efternatten eller morgonen. Därnäst följer fokala bortfallssymtom, till exempel domningar och/eller pareser, och personlighetsförändring. Om en malign intrakraniell tumör förblir obehandlad kommer den successivt att växa till och leda till tilltagande medvetandepåverkan och slutligen död. En tumör i lillhjärnan ger oftare balanssvårigheter och yrsel, medan en spinal tumör (i eller intill ryggmärgen) mer typiskt ger domningar och pareser i höjd med och nedanför tumörens lokalisation.

Det är viktigt att komma ihåg att huvudvärk är så vanligt förekommande i befolkningen att detta symtom i de allra flesta fall förklaras av annat än hjärntumör. Och även om huvudvärk, som nämnts ovan, är vanligt symtom vid diagnos, så är det ett relativt ovanlig och ospecifikt debutsymtom. Däremot bör epileptiska anfall, särskild vid debut i vuxen ålder, så kallad epilepsia tarda, leda till noggrann utredning för att utesluta en intrakraniell process.

Diagnos och undersökning

Diagnostiken av hjärntumörer grundas på anamnes och neurologiskt status. Vid misstanke på intrakraniell (eller intraspinal) tumör utgör neuroradiologisk utredning nästa steg. Vanligen görs datortomografi (CT), men komplettering med magnetresonanstomografi (MRT) kan behövas. All nydebuterad epilepsi, oberoende av typ av anfall, liksom huvudvärk av intrakraniell karaktär, och som har ingett misstanke om hjärntumör, skall utredas med avsikt att kunna utesluta hjärntumör. Personlighetsförändring och tilltagande neurologiska bortfall skall också utredas, även om sådana symtom hos äldre oftare har annan genes. Särskilt skyndsam utredning krävs av patienter med symtom och tecken på intrakraniell tryckstegring. Dessa patienter skall remitteras akut till ett sjukhus med neurokirurgisk kompetens.

Vad gäller epilepsis "vanlighet" vid hjärntumörer, så är risken störst vid maligna intra-axiala tumörer (vanligen gliom). Allra störst är anfallsrisken vid påvekan på primära motorcortex eller limbiska eller peri-limbiska systemen, medan den är lägre vid centrala tumörer eller tumörer i parietala eller occipitala cortex. Anfallsrisken är generellt lägre vid extra-axiala tumörer (framför allt meningeom).

Optimalt är om alla patienter med misstänkt eller konstaterad hjärntumör handläggs multiprofessionellt (läkare, sjuksköterska, kurator med flera) och multidisciplinärt (neurokirurg, neurolog, onkolog, neuropatolog och neuroradiolog). Vilken behandlingsstrategi som är lämpligast avgörs bland annat av tumörens läge samt histologisk typ.

Eftersom den histologiska indelningen är så avgörande för både prognos och behandling är biopsi, och ofta även den patologiska undersökningen av operationsmaterial, en viktig del av diagnostiken. Kriterier för olika diagnoser inom gruppen primära hjärntumörer finns dokumenterat i WHO:s klassifikation från 2007 och grundar sig på förmodat cellursprung och malignitetsgrad. Undergrupper inräknat finns cirka 100 olika typer beskrivna.

Invasiva ingrepp är inte alltid möjliga att genomföra (på grund av patientens allmäntillstånd och/eller tumörlokalisation, till exempel i hjärnstammen). Utseendet på CT eller MRT kan ge vägledning, liksom kliniskt förlopp och patientens ålder. Meningeom upptäcks idag inte sällan som bifynd vid neuroradiologisk diagnostik, och vid typiskt utseende är biopsi eller kirurgi då sällan påkallat.

Differentialdiagnostik

Adekvat differentialdiagnostik varierar med symtombilden. Som nämnts är huvudvärk (om ej av intrakraniell typ, med typiskt uppträdande på efternatt/morgon, tillsammans med illamående) och yrsel tämligen ospecifika symtom i sammanhanget, och till dessa symtom finns ett flertal mer sannolika tillstånd och diagnoser att överväga. Vid klinisk misstanke om hjärntumör kan den neuroradiologiska diagnostiken inledningsvis vara oklar, och det kan vara svårt att bildmässigt skilja en primär hjärntumör från en lokaliserad infektion, cerebral blödning eller infarkt samt annan malignitet, såsom lymfom eller metastas.

Behandling

Förstahandsvalet vid behandling av de flesta cancerformer är operation. Syftet är då att operera bort primärtumören i sin helhet och med kirurgisk marginal, med en avvägning mot hur mycket ingreppet skadar omkringliggande vävnad. Vid tumörer i hjärna och ryggmärg kompliceras denna avvägning av att omkringliggande då riskerar att skadas permanent och med allvarliga, symtomgivande konsekvenser. Alldeles särskilt gäller detta tumörer lokaliserade i eller intill motorcortex, med den påtagliga risken för förlamningar.

Vid de mest maligna formerna, särskilt glioblastom, är problemet dessutom att tumörens växtsätt är diffust, och att det på mikroskopisk nivå då i princip inte är möjligt att uppnå kirurgisk radikalitet, även om postoperativ radiologisk undersökning skulle antyda att ”all tumör är borttagen”. Detta brukar då benämnas ”makroskopisk radikalitet” och har upprepat i studier, i och för sig, varit associerat med förlängd överlevnad. Möjligheten till att belägga detta i randomiserade prövningar är dock ytterst begränsad på grund av avsaknad av etiskt försvarbar studiedesign.

Kirurgi

Kirurgi är den äldsta behandlingsmetoden för primära CNS-tumörer och det viktigaste steget i den kombinerade behandling som allt fler patienter numera får. Flertalet av patienterna med benigna tumörer kan botas med kirurgi. Av de med malign tumör kan endast en mindre andel patienter framgångsrikt behandlas med enbart operation (till exempel tumörer med malignitetsgrad I, se ovan).
Däremot är tumörer av malignitetsgrad II, III eller IV i ökande grad ofta svåra att avgränsa mot omgivande, frisk hjärnvävnad - och kirurgiska ingrepp blir då begränsade. Risken är därför stor att tumörvävnad finns kvar och senare sprider sig vidare. Grad av möjlig radikalitet är också beroende av tumörens lokalisation (ref 3).

Dock har de kirurgiska möjligheterna successivt ökat genom förfinad preoperativ, neuroradiologisk diagnostik, förbättrad neuroanestesi och pre- och postoperativt omhändertagande samt utveckling av de kirurgiska teknikerna.

Onkologisk behandling

Att kirurgiskt få bort alla tumörceller är alltså, i de flesta elakartade fall, inte möjligt. Därför krävs oftast onkologisk tilläggsbehandling (strålbehandling och/eller cytostatikabehandling), som syftar till att döda kvarvarande tumörceller. Möjligheten till god effekt av den onkologiska behandlingen är större ju mindre mängd tumör som finns kvarlämnad efter det kirurgiska ingreppet. Även om tumörcellsavdödandet inte lyckas fullt ut, finns en god chans att tumören minskar och/eller att dess tillväxt bromsas, vilket ökar chansen till förlängd sjukdomsfri överlevnad.

Strålbehandling är efter kirurgi den vanligaste och viktigaste behandlingsformen för de flesta primära CNS-tumörer hos vuxna. Den ges vanligen efter operationen i en behandlingsserie över 5-6 veckor, för att om möjligt eradikera kvarvarande tumörceller, men i de flesta situationer krympa kvarvarande tumör och/eller begränsa dess tillväxt. Vanligen riktas behandling mot (det opererade) tumörområdet med marginal i 1,8-2,0 Gy-fraktioner till en slutdos på 50-60 Gy.

I det senaste nationella vårdprogrammet (2020; ref 3) lyfts även Protonstrålbehandling på den nationella Skandionkliniken i Uppsala fram och att det bör övervägas för samtliga patienter med grad I–II-tumörer, och patienter med grad III-tumörer med goda prognostiska faktorer. Även patienter med behov av kraniospinal strålbehandling (t.ex. medulloblastom) bör erbjudas protonbehandling, för att kunna minska risken för både akuta och sena biverkningar. Protoner växelverkar med mänskliga vävnader på ett annat sätt än traditionell fotonstrålning. Energin i en protonstråle kan också varieras så att stråldosen i stort sett helt och hållet hamnar på ett visst förutbestämt djup. På så sätt kan risken för biverkningar minskas, både på kort och lång sikt.

Cytostatika används till vuxna med maligna hjärntumörer, oftast i monoterapi. Cytostatika har använts sedan 1960-talet men i de relativt små och oftast icke-randomiserade studier som gjordes fram till och med 1990-talet kunde övertygande resultat på förlängning av överlevnad inte påvisas. Historiskt har främst perorala alkylerare använts - för astrocytära gliom vanligen först i ett palliativt skede vid recidiv/progress, medan den för oligodendrocytära gliom sedan länge haft en terapeutisk plats i tidigare skede, och med en viktigare roll än strålbehandling.

För oligodendrocytära, och blandtumörerna oligoastrocytära, gliom har kombinationen PCV (Prokarbazin, CCNU och Vinkristin) varit vanligast, men trots ofta bra initialt svar på behandlingen sker återfall ändå ofta.

Konkomitant strålbehandling och cytostatika. För den mest terapiresistenta och prognostiskt sämsta varianten av primära hjärntumörer hos vuxna, glioblastom, har den största behandlingsframgången skett, relativt sett: 2004 presenterades data från den ännu största studien (EORTC 26981/22981-NCIC CE3) på adjuvant onkologisk tilläggsbehandling vid glioblastom, ledd av Roger Stupp. I studien, där 573 patienter deltog, randomiserades mellan enbart strålbehandling upp till 60 Gy mot samma typ av strålbehandling med tillägg av temozolomid (75 mg per kvadratmeter) dagligen under hela strålbehandlings-perioden (42 dagar).

I armen med temozolomid konkomitant med strålbehandling ingick också upp till sex kurer temozolomid var fjärde vecka (dag 1-5/28) efteråt. Medianöverlevnad var 12.1 månader i strålbehandlingsgruppen och 14.6 månader i kombinationsgruppen. Signifikant var också skillnaden i två- och femårsöverlevnaden, till temozolomid-armens fördel (ref 4).

Symtomlindring

Symtomlindring är av stor vikt, både tidigt och sent, vid maligna CNS-tumörer. Besvären är ofta relaterade till tumörens lokalisation, men ett generellt problem är ödem runt tumören som ger ett ökat intrakraniellt tryck, som kan stegras till att bli symtomgivande och till slut livshotande. Därför behandlar man ofta patienterna med kortison, konstant eller periodvis, vilket har en avsvällande effekt.

Precis som att epileptiska anfall är vanliga debutsymtom, är kramper ofta ett bekymmer senare i sjukdomsförloppet, och behöver noggrant behandlas och monitoreras med antiepileptika.

Antitumoral behandling kan också vara aktuell i palliativt skede, men måste då noggrant avvägas mot risker och biverkningar, och ske i samråd med patienten och med gemensamt uppsatta behandlingsmål som successivt måste utvärderas.

Prognos

Överlevnadsstatistiken är starkt kopplad till histologisk typ, och varierar kraftigt mellan olika typer, särskilt som det inom gruppen ”CNS-tumörer” finns både maligna och benigna varianter. Inom en definierad undergrupp kan prognosen också variera, och de starkaste kliniska variablerna är ålder (ju äldre, desto sämre prognos) och allmäntillstånd (ref 5). I takt med förbättrat omhändertagande och senare års framsteg, är också behandlingsintentionen mer avgörande för överlevnaden, särskilt om patienten erbjuds tidig adekvat behandling. Ett observandum är att tumörens lokalisation och/eller samsjuklighet kan innebära att patienten inte kan opereras, och därmed inte få den tumörreduktion, som är en viktig förutsättning för framgångsrik onkologisk behandling.

Astrocytära tumörer av grad I drabbar främst barn eller unga vuxna, och går ofta att operera bort i sin helhet. Prognosen är då mycket god, även om kvarstående sequelae är relativt vanligt. Astrocytära tumörer av grad II kan uppstå i alla åldrar, men drabbar främst unga/medelålders vuxna. De har generellt tämligen god prognos, men har en benägenhet att recidivera, och även att utvecklas vidare till en grad III- eller IV-tumör.

Patienter med astrocytära tumörer av grad III (kallas också anaplastiskt astrocytom) är i genomsnitt något äldre. Medelöverlevnaden är omkring tre år från diagnos. Astrocytära tumörer av grad IV (kallas också glioblastom eller glioblastoma multiforme) är den vanligaste undergruppen inom maligna CNS-tumörer, samtidigt som den är är förenad med kortast överlevnad. Medianöverlevnaden har dock ökat till över ett år och femårsöverlevnaden hos glioblastompatienter, som fått adekvat operation och kombinerad onkologisk tilläggsbehandling (enligt ovan), är idag cirka tio procent.

En mindre andel patienter har oligodendrocytära tumörer (så kallade oligodendrogliom) eller en blandad bild (så kallade oligoastrocytom). Båda dessa former finns av grad II och III, och har liknande insjuknandeålder och prognos som motsvarande astrocytära tumörer, men är i allmänhet mer cytostatikakänsliga.

Komplikationer

Som framgår ovan leder obehandlad tumörväxt i de begränsade utrymmena i skalle och ryggmärgskanal till allvarliga symtom och komplikationer. Detsamma gäller de lokala behandlingsformerna (kirurgi och strålbehandling). Långvarig steroidbehandling medför ofta komplikationer och dosen skall därför hållas så låg som möjligt.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Eftersom vi vet så lite om etiologin (se ovan) är möjligheten till konkreta livsstilsråd mycket begränsad. På grund av långtidsrisker av strålning mot huvud/hals-regionen bör slentrianmässig användning av datortomografi av huvudet, framför på allt barn, undvikas (ref 6). I familjer med ärftlighet för CNS-tumörer skall genetisk rådgivning erbjudas, liksom särskilda kontrollprogram för tidig upptäckt.

Vidare information

Svenska Hjärntumörföreningen

Cancerfonden

Barncancerfonden

Video

Följande klipp visar ett exempel på en gliomoperation

ICD-10

C71 Maligna tumörer i storhjärnan

C70 Maligna tumörer i hjärnans och ryggmärgens hinnor

C72.0 Malign tumör i ryggmärgen

D32.1 Benign tumör i ryggmärgshinnor

D33.4 Benign tumör i ryggmärgen

D33.0 Benign tumör i hjärnan, supratentoriell lokalisation

C79.3 Sekundär malign tumör i hjärnan och hjärnhinnorna

Referenser

1. The 2016 WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. Revised 4th Edition, IARC, Lyon.
2. Cancer i siffror 2018 (Cancerfonden och Socialstyrelsen i samarbete)
3. Nationellt vårdprogram tumörer i hjärna och ryggmärg 2020
4. Stupp R, Lancet Oncol. 2009 May;10(5):459-66
5. Ohgaki H, Kleihues P, J Neuropathol Exp Neurol. 2005 Jun;64(6):479-89.
6. Hall P, Läkartidningen. 214-220, Nr 4, Volym 102, 2005