Medicinsk översikt | Neurologi

Parkinsons sjukdom (PS)

Parkinsons sjukdom (PS) är en kronisk, progressiv, neurodegenerativ sjukdom som främst drabbar patienter i övre medelåldern och yttrar sig i motoriska och icke-motoriska störningar. Med Parkinsons sjukdom avser vi den typiska, idiopatiska formen utan känd etiologi.


Johan Lökk, professor, överläkare Geriatriska Kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, Karolinska universitetssjukhuset
Uppdaterad den: 2015-12-22
Författare: Johan Lökk, professor, överläkare Geriatriska Kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, Karolinska universitetssjukhuset
Uppdaterare: Dag Nyholm, docent och ST-läkare i neurologi, Akademiska sjukhuset i Uppsala, Akademiska sjukhuset

Annons

Därutöver finns det atypiska former av parkinsonism med olika karakteristika. Dessa kallas följaktligen atypisk PS eller Parkinson plus, där plus står för tillkomsten av icke typiska symtom för Parkinsons sjukdom, såsom påtagliga autonoma symtom med blodtrycksfall, balansstörningar, svettningar, inkontinens, pareser eller snabbt utvecklad demens. Dessa utgörs av PSP (progressiv supranukleär pares), MSA (multipel systematrofi), CBD (kortikobasal degeneration) och DLB (demens med Lewy-kroppar).

Bakgrund och epidemiologi

För 200 år sedan noterade dr James Parkinson en handfull patienter med gemensam symtomatologi och beskrev detta i essän ”An essay on the shaking palsy”. Han skrev ingenting om dess incidens, som idag har visat sig öka brant med tilltagande ålder från 17/100 000 mellan 50-60 år till 93/100 000 mellan 70-80 år. Risken att under sin livstid utveckla Parkinsons sjukdom är mellan en till fem procent.

I Sverige beräknas mellan 15–20 000 individer ha PS och medelåldern för sjukdomsdebuten är 55–60 år. Upp till en femtedel av patienterna är dock yngre än 50 år. Män tycks drabbas något mer än kvinnor, vilket tycks vara mest uttalat hos dem över 70 års ålder.

Med dagens behandlingsmöjligheter verkar inte mortaliteten vara ökad under de första tio åren, men den tycks däremot något ökad under de påföljande åren. Man dör dock inte av sin PS, utan med sin PS, och den vanligaste dödsorsaken är pneumoni, ofta till följd av aspiration, i sin tur som en följd av sväljningssvårigheter.

Annons
Annons

Etiologi och patogenes

Orsakerna till PS är fortfarande okända, men ju mer vi lär oss inom genetikens område desto mer börjar vi förstå att ärflighet kan spela roll. Man har redan nu identifierat särskilda gener som påtagligt ökar risken för att drabbas av PS. Det kan också vara så att man ärver en sårbarhet, där det krävs en eller flera exogena faktorer för att utlösa sjukdomen. Man har i olika studier funnit nedanstående friskfaktorer och riskfaktorer för att utveckla PS:                                

Friskfaktorer Riskfaktorer
Rökning Lantligt boende
Stort koffeinintag Vatten från egen brunn
Stort intag av röda tomater Huvudtrauma
Kalciumblockerare Pesticider
Höga uratnivåer  


Med den nu alltmer accepterade Braak-hypotesen anser man att sjukdomen startar i medulla oblongata och i luktcentrum, för att därefter sprida sig hierarkiskt in mot basala ganglierna och upp mot hjärnbarken, och att dessa stadier följs av olika kliniska symtom. I basala ganglierna finns det nigrostriatala området som är utsatt för neurondöd hos de dopaminerga neuronen, vilket medför att dopaminnivåerna sjunker. Denna dopaminbrist ger sedan upphov till de typiska PS-symtomen.

Annons
Annons

Klinisk bild

Sjukdomen debuterar smygande och ofta med icke-specifika symtom såsom förstoppning, depression, lukt- eller sömnstörningar långt innan de mer typiska PS-symtomen blir framträdande. Det som gör att patienten söker läkare är oftast värk och stelhet i ena armen, en förlust av fingerfärdighet, svårigheter att skriva eller en släpande fot, och symtomen kan ofta misstolkas under en lång tid. Många gånger är det också anhöriga eller arbetskamrater som påpekar att patienten har ett stelt ansiktsuttryck, minskad armpendling vid gång eller röstförändringar med monotont tal och att allting går något långsammare – förändringar som sällan noteras av patienten själv. Ofta är det ett tidsspann på ett till två år från första motoriska symtom till diagnos och behandling. Vid debuten är symtomen unilaterala men de bilateraliseras över tid, dock alltid med en övervikt på debutsidan.

De klassiska symtomen vid PS utgörs av en tetrad:

  • Vilotremor
  • Hypokinesi
  • Rigiditet
  • Posturala symtom

Utöver dessa karakteristiska symtom som kan yttra sig som uppresningssvårigheter, igångsättningssvårigheter, dysfunktionell gång, nedsatt armpendling, nedsatt ansiktsmimik, dystoni och röstpåverkan, finns det en hel palett med så kallade icke-motoriska symtom som nästan kan drabba varje organsystem i kroppen. Då sjukdomen är progredierande till sin natur tillkommer hela tiden nya symtom och även de pågående har en tendens att förvärras.

De icke-motoriska symtomen kan indelas i:

  • Neuropsykiatriska symtom
    • Depression
    • Kognitiv dysfunktion
    • Hallucinationer, illusioner
    • Demens
    • Konfusion
  • Sömnstörningar
    • Restless legs
    • Dagtrötthet
    • Livliga drömmar
    • Sömnlöshet
  • Autonoma symtom
    • Blåsstörningar
    • Svettningar
    • Ortostatisk hypertension
    • Erektil impotens
  • Gastrointestinala symtom
    • Dregling
    • Smakförlust
    • Dysfagi
    • Illamående
    • Förstoppning
  • Sensoriska symtom
    • Smärta
    • Parestesi
    • Luktsinnesstörning
    • Synnedsättning

Diagnostik

Diagnosen PS är en klinisk diagnos men det finns vissa stödundersökningar att göra, oftast för att utesluta andra sjukdomar. I det typiska fallet som presenterar sig med de karakteristiska symtomen behövs sällan någon undersökning mer än den kliniska, i form av anamnes och status samt att en provbehandling ger ett tydligt terapeutiskt svar. I de mer tveksamma fallen tar man ofta en standard av laboratorieprover och gör någon form av bildering av hjärnan för att utesluta och/eller bekräfta annan imiterande sjukdom då det inte i nuläget finns något lab-prov som påvisar eller utesluter PS. Vid tillfällen då man är osäker eller tveksam om en PS-diagnos kan man göra en SPECT-undersökning (Dat-Scan). Dat-Scan kan i vissa fall vara ett utmärkt diagnostiskt hjälpmedel, med reservationen att vare sig sensitivitet eller specificitet är hundra procent och att man inte kan skilja mellan den idiopatiska PS-formen och de atypiska PS-formerna.

Differentialdiagnoser

I tidiga former av PS finns det en del differentialdiagnoser som måste beaktas och uteslutas. Många gånger är de så kallade atypiska PS-formerna omöjliga att skilja från idiopatisk PS, då symtomatologin (och i viss mån även det terapeutiska svaret) inledningsvis kan vara gott. Tiden är dock det diagnostiska hjälpmedel som slutligen ger oss svaret, då förloppet är helt annorlunda för dessa andra åkommor. De eventuella undersökningar och utredningar som görs vid misstanke om PS görs ofta på basen av att man misstänker eller vill utesluta någon av nedanstående åkommor:

  • Subduralhematom
  • Normaltryckshydrocefalus
  • Hjärntumör
  • Depression
  • Metabolisk sjukdom
  • Läkemedelspåverkan
  • Atypisk parkinsonism (MSA, PSP, CBD)
  • Lewy body-sjukdom
  • Vaskulär parkinsonism

Behandling av Parkinsons sjukdom

Bortsett från den icke-farmakologiska behandlingen med livsstilsåtgärder såsom kost- och motionsråd ändrar sig behandlingen över tid beroende på i vilket stadium sjukdomen befinner sig i, då sjukdomen ju är progressiv. Livsstilsråden förhindrar inte sjukdomsprogress men kan göra att mobiliteten bättre kan upprätthållas med givna förutsättningar. En del patienter kan i senare stadier ha viss nytta av att inta proteinrik mat till kvällen - och inte under den aktiva delen av dagen - så att proteinet i födan inte konkurrerar med aminosyran levodopa, vilken i så fall kan få ett sämre upptag och därmed sämre klinisk effekt.

Tidig behandling Sen behandling
Etablera symtomkontroll Behålla symtomkontroll
Undvik motorkomplikationer Kontrollera motorkomplikationer
Modifiera sjukdomsprogressen Kontrollera icke-motoriska symtom
Säker och tolerabel Säker och tolerabel


Då sjukdomen förenklat kan sägas utgöras av en dopaminbrist är det naturligtvis logiskt att man terapeutiskt gör en dopaminerg stimulering. Detta kan göras på tre olika sätt; dels genom att öka dopaminsyntesen, dels genom att hämma nedbrytningen av dopamin så att det ”sparas”, dels genom att stimulera de dopaminerga receptorerna direkt genom dopaminhärmare.

Dopaminsyntes Nedbrytningshämmare Dopaminhärmare
Levodopa: Madopark®, Sinemet®, Stalevo®, Duodopa® (duodenal)

COMT-hämmare: Comtess®, Tasmar®

MAO-B-hämmare: Azilect®, Eldepry®, Selegilin®

Apomorfin® (inj), Requip®, Sifrol®, Pravidel®, Cabaser®; Neupro® (plåster)


Dessa läkemedel är oftast oralt administrerade och verkar på det dopaminerga systemet. Därutöver finns det också läkemedel som verkar på andra signalsystem, bland annat det kolinerga systemet med antikolinergika (Pargitan®) eller påverkan på NMDA-receptorerna (Amantadin®).

Om patienten inte kan uppnå tillfredställande symtomkontroll i senförloppet av sjukdomen med dessa orala preparat, finns också en avancerad behandling som kan sägas utgöras av tre typer:

  • Apomorfinpump
  • Duodopapump
  • Deep brain stimulation (DBS)

Apomorfinpumpen är en extern pump stor som en tändsticksask, som subkutant injicerar apomorfin kontinuerligt till patienten. Duodopa är en extern pump, stor som en mjölkförpackning, som via en gastrostomi med sond till duodenum kontinuerligt pumpar in levodopa i duodenum, där absorptionen av läkemedlet sker. Båda dessa metoder bygger på principen om kontinuerlig dopaminerg stimulering, som skall efterlikna det fysiologiska skeendet. DBS innebär att elektroder placeras riktat till specifika målområden i basala ganglierna. Där läggs det på en kontinuerlig ström via en implanterad pulsgenerator i ett slutet intrakorporalt system. Det är framför allt tre olika målpunkter som används, beroende på om symtomen domineras av tremor, dystonier eller hypokinesi. Pulsgeneratorn sitter under nyckelbenet och kan regleras med externa magnetenheter. Batteriet måste bytas med några års mellanrum.

Gemensamt för pump- och DBS-behandlingarna är att de mycket effektivt lindrar de så kallade on-off-svängningarna, det vill säga de motoriska och icke-motoriska symtom som fluktuerar frekvent under dagen vid konventionell tablettbehandling. Alla metoderna är invasiva och är förenade med vissa risker för lokala komplikationer, men tolerabiliteten är vanligtvis god och behandlingarna är etablerade sedan flera år tillbaka. Utredning inför insättande av pump eller DBS bör ske hos neurolog som är väl förtrogen med metoderna. Demens är en kontraindikation för samtliga metoder. För DBS krävs särskild utredning med till exempel avbildning samt neuropsykologisk undersökning.

Generellt gäller att behandlande läkare, allt eftersom sjukdomen progredierar, i samråd med patienten hela tiden bör eftersträva en optimal symtomkontroll - som många gånger innebär att patienten inte kan bli helt symtomfri, eftersom man måste undvika besvärande sidoeffekter på kort och på lång sikt. Den gyllene regeln vid den farmakologiska behandlingen är dock ”low and slow”, det vill säga låga doser och långsamma dosökningar.

Framtidsutsikter

Trots att behandlingen mot PS under de senaste 50 åren har gjort enorma framsteg och att det enbart under det senaste decenniet har tillförts ett flertal nya behandlingar, finns det många problem kvar att lösa. Dels handlar det om att försöka hitta någon form av neuroprotektiv behandling, dels förhoppningsvis även en restorativ behandling där man kan återställa de förlorade dopaminerga nervcellerna.

Behandling med stamceller är ett forskningsspår på den restorativa sidan, där det dock finns många tekniska och etiska svårigheter att överkomma.

Ett annat forskningsspår är tillförsel av neurotrofiska faktorer (GDNF = glial cell line-derived neurotrophic factor) som har visat goda resultat i djurförsök. Det pågår också humanförsök inom detta område.

Farmakologiskt tittar man också på andra transmittorsystem och nervceller i hjärnan utöver det dopaminerga, bland annat med behandling med A2-antagonister eller 5HT1A-agonister. Även inom DBS-området letar man efter nya målpunkter för att förbättra inte bara motoriken utan även icke-motoriska symtom.

Jämfört med andra neurodegenerativa sjukdomar är den aktuella behandlingspaletten mycket stor och bred vid PS, och det pågår också omfattande forskning inom området.

Prognos

Sjukdomen är progredierande och kronisk där det för närvarande varken finns någon botande eller bromsande behandling. Det finns dock indikationer från resultaten av vissa studier att vissa av de nu använda preparaten möjligen kan ha en viss protektiv effekt (Azilect®, Sifrol®, Requip®).

Komplikationer

Redan efter ett par år kan patienten komma in i ett tillstånd med motoriska komplikationer i form av fluktuationer, så kallade dosglapp, innebärande att medicineringen inte riktigt räcker till nästa dostillfälle.

Även dyskinesier eller hyperkinesier med besvärande överrörelser och dysfunktionella rörelser som är avhängiga medicineringen – det vill säga inte förekommer i sjukdomens obehandlade naturalförlopp – uppträder ofta efter ett par års behandling. Dessa komplikationer är till viss del "priset patienten får betala" för att ha en god effekt av sin farmakologiska behandling.

Utöver dessa motoriska komplikationer uppträder en mängd olika icke-motoriska symtom (se ovan), som kan variera både till grad och art och många gånger kan vara mer besvärande och problematiska för patienten än de motoriska. Dessa tilltar också med tiden i art och grad. Behandlingssvaret av den dopaminerga behandlingen på de icke-motoriska problemen är i många fall dålig eller helt utebliven, varför den dopaminerga behandlingen måste kompletteras med mer symtomspecifik behandling.

Vidare information

Svenska riktlinjer för utredning och behandling av Parkinsons sjukdom, 2009

Behandling av parkinsonism, Läkemedelsverket 2008

SWEMODIS

Guidelines, AAN

Parkinson disease på eMedicine

Parkinsonguiden

ICD-10

G20.9 Parkinsons sjukdom

Referenser

  1. Levy G. The relationship of Parkinson´s disease with aging. Arch Neurol 2007;64:1242-6
  2. Behandling av parkinsonism, Läkemedelsverket 2008
  3. SWEMODIS

Kommentarer

Du måste logga in för att kunna skriva kommentarer. Logga in.

Inga har kommenterat på denna sida ännu


Annons
Annons