Migrän

Definition

• Migrän är en primär, episodisk huvudvärksform som karakteriseras av olika kombinationer av neurologiska, gastrointestinala och autonoma förändringar.
• Migrän förekommer även i kronisk form, med huvudvärk minst 15 dagar per månad under en tremånadersperiod, där minst åtta av dessa dagar utgörs av typisk migränhuvudvärk.
• Karakteristika:
• Anfall med oftast unilateral huvudvärk av pulserande karaktär som varar fyra till 72 timmar
• Ofta åtföljt av illamående och kräkningar, foto- och fonofobi
• Förvärras vid fysisk ansträngning
• Sidolokalisation kan variera från anfall till anfall

• Delas in i migrän med och utan aura.
• Många migränpatienter har också spänningshuvudvärk.

Bakgrund och epidemiologi

Förekomst

• Ettårsprevalensen är cirka 16 procent bland kvinnor och åtta procent bland män.
• Före puberteten är prevalensen cirka fyra procent, lika för pojkar och flickor, den ökar fram till 40-årsåldern och avtar därefter (90 procent debuterar före 50 års ålder).
• Migrän med aura utgör 10–20 procent av migränanfallen.

Etiologi och patogenes

• Migrän har en ärftlig komponent, 60 procent av migränpatienterna har förstagradssläktingar med migrän.
• Östrogens påverkan på migrän är uppenbar i och med att sjukdomen är tre gånger vanligare bland kvinnor jämfört med män och ofta förvärras vid mens och ägglossning.
• Migrän mildras oftast under graviditet och efter klimakteriet, när svängningarna av östrogenhalterna under menscykeln (tillfälligt) upphört.

 

Patofysiologi

• Huvudteorin är att migrän är en neurovaskulär sjukdom beroende på aktivering av en neurovaskulär reflex.
• Sammandragningar av vissa blodkärl i hjärnan och hjärnhinnorna följs av smärtfull vasodilatation, både extra- och intrakraniellt.
• Migränsmärta medieras via trigeminusnerven som utsöndrar vasoaktiva peptider vid stimulering och ger dilatation av större blodkärl.

Predisponerande faktorer

• Familjeanamnes ökar risken med cirka 50 procent.
• P-piller kan förvärra migrän.
• Utlösande faktorer är sömnbrist eller långvarig sömn, starka sinnesintryck, avslappning efter psykisk eller fysisk stress, menstruation, alkohol samt choklad, citrusfrukter, ost och rödvin.
• Svårt psykiskt trauma.

Anamnes och kliniska fynd

Anamnes

• Huvudvärksanfall som varar mellan 4 och 72 timmar med eller utan aura.
• Typiskt förlopp:

1. Förvarning: 20–60 procent märker förvarningar timmar till dagar innan huvudvärken sätter in, exempelvis trötthet, koncentrationssvårigheter och stel nacke.
2. Aura, se nedan.
3. Huvudvärk, se nedan.
4. Tillfriskningsfasen, då patienten ofta känner sig trött, tom, irritabel eller slö. Koncentrationsförmågan kan vara nedsatt, patienten kan känna sig öm i huvudet och ha humörsvängningar.

Aura

• Fokala neurologiska symtom som föregår, åtföljer eller (sällan) efterföljer ett anfall.
• Aura utvecklas vanligtvis inom fem till 20 minuter och varar mindre än 60 minuter.
• Aurafasen kommer oftast direkt före huvudvärken, men det kan förekomma i intervaller på upp till 60 minuter.
• Auratyper:
• Visuell aura:
• Är vanligast, särskilt flimmerskotom
• Det typiska är att patienten ser blinkande ljus, svarta fläckar eller sicksacklinjer i ett eller båda synfälten, som gradvis ökar i omfattning
• Synfältet kan bli oklart eller försvinna
• Sensorisk:
• Vanligt förekommande är också ensidiga domningar i ansikte/tunga eller hand/arm
• Motorisk:
• Mer sällsynta auraformer är ensidiga pareser, övergående afasi och/eller kognitiva symtom
• I hjärnstammen:
• Vid basilarismigrän föreligger symtom från hjärnstammen (dysartri, afasi, yrsel, ataxi, apraxi etc)
• Aura kan också uppträda utan huvudvärk och kallas då migränekvivalenter.

Huvudvärk

• Ensidig lokalisation, måttlig till kraftig intensitet, pulserande kvalitet, förvärring vid fysisk aktivitet, illamående och/eller kräkningar, ljus- och ljudskygghet.
• Smärtan kan sitta på båda sidor (10–40 procent) eller börja på den ena sidan och sedan bli generell eller flytta till den andra sidan.
• Den varar i fyra till 72 timmar hos vuxna och en till 72 timmar hos barn.

Diagnostik och undersökning

• Typisk anamnes och normalt allmänsomatiskt och neurologiskt status.

Differentialdiagnoser

• Spänningshuvudvärk
• Klusterhuvudvärk
• Hjärntumör

Behandling

Allmänt

• För att välja rätt behandling/åtgärd värderas först anfallens svårighetsgrad och frekvens och hur de påverkar livskvaliteten genom eventuell sjukfrånvaro, störning av familjelivet och sociala aktiviteter.
• Behandling på lägsta effektiva nivå i eftersträvas.

Egenbehandling

• Undvika utlösande faktorer.
• Vila i ett mörkt och tyst rum under anfall, sömn.
• Receptfria analgetika eller triptaner (triptaner skall endast användas i egenvård om diagnosen är säkerställd).

Läkemedelsbehandling

Anfallsbehandling

Steg 1

• Enkla analgetika (ASA, paracetamol eller NSAID) är förstahandsval och är, kombinerade med andra åtgärder, tillräckliga för de flesta.
• Vid besvär av illamående i samband med migränanfall kan metoklopramid ges vid första säkra symtom på migrän. Analgetika ges som stolpiller.

Steg 2

• Om vanliga analgetika inte verkar tillfredsställande vid försök under två till tre anfall kan triptaner ordineras.
• Om analgetika inte har haft effekt efter 40 minuter, rekommenderas triptan.

• Även CGRP-hämmaren rimegepant har indikationen akut behandling av migrän hos vuxna, med eller utan aura.

Steg 3

• Vid recidiverande långvariga anfall, otillräcklig effekt eller vid recidiv efter lyckad behandling med triptan kan en kombination av triptan (sumatriptan 50-100 mg) och naproxen (500 mg) övervägas.
• Vid migränanfall tre eller fler gånger per månad trots adekvat anfallsbehandling bör profylax övervägas.

Läkemedelsprofylax

• Läkemedelsprofylax utvärderas efter två till tre månader och kan på försök stegvis sättas ut efter sex månaders behandling. Ofta kvarstår förbättringen lång tid efter det att den förebyggande behandlingen satts ut.
• Profylax kan ges i form av: betablockerare (metoprolol, propranolol), antiepileptika (valproat, topiramat), NSAID (ibuprofen, naproxen) samt akupunktur.
• Det finns även två nya behandlingar med en monoklonal antikropp som ges som injektion erenumab och fremanezumab. 
• Annan förebyggande behandling kan omfatta avslappningsövningar, termal- och EMG-biofeedback, stresshantering och kognitiv beteendeterapi samt botulinumtoxininjektioner vid kronisk migrän.

• Betablockerare (metoprolol, propranolol) är förstahandsval om det inte föreligger kontraindikationer (som djup depression, astma, AV-block, hjärtinsufficiens eller claudicatio intermittens). Kan sättas in och följas upp i primärvården. Övriga läkemedel (nedan) bör förskrivas i samråd med neurolog.

Andrahandsalternativ vid profylax

• Kandesartan
• Amitriptylin
• Topiramat
• CGRP-hämmaren rimegepant (vid episodisk migrän och minst fyra anfall per månad).
• CGRP-hämmare (vid kronisk migrän och otillräcklig effekt av minst två perorala läkemedel)
• Botulinumtoxin typ A (kronisk migrän, otillräcklig effekt av minst två perorala läkemedel)

Profylaktisk behandling kan vara farmakologisk, icke-farmakologisk eller en kombination av de båda. Av icke-farmakologiska strategier rekommenderas främst avslappning och stresshantering, akupunktur samt (submaximal) fysisk aktivitet.

Hos en del kvinnor uppstår migränanfallen i det hormonfria intervallet vid vanlig p-pilleranvändning, då kan p-piller med förlängd cykel ha positiv effekt. Emellertid kan en del kvinnor få en nedgång i attackfrekvensen genom att undvika p-piller eller annan hormonsubstitution.

Komplikationer

• Läkemedelsöveranvändning kan leda till ökad huvudvärksfrekvens.
• Kronisk migrän.
• Migrän leder dock sällan till komplikationer.

Övrigt

Tecken där remittering bör övervägas:

• Debut av huvudvärk efter 50 års ålder.
• Aurasymtom som alltid uppträder på samma sida av huvudet och aura utan efterföljande huvudvärk.
• Akut eller subakut kraftig huvudvärk och progressiv försämring inom några dagar eller veckor.
• Förändring i huvudvärkens karaktär eller betydande ökning av anfallsfrekvens.
• Huvudvärk associerad med fokalneurologiska fynd, papillödem, personlighetsförändring eller förändrat medvetandetillstånd eller andra tecken på allvarlig sjukdom.

ICD-10

G43.0 Migrän utan aura
G43.1 Migrän med aura