Migrän

Definition av migrän

Migrän är en kronisk, och delvis ärftlig, neurologisk sjukdom som karakteriseras av återkommande episoder med svår pulserande huvudvärk kombinerad med illamående, ljus- och ljudkänslighet men med så gott som symtomfrihet mellan attackerna.

Indelning

Migrän indelas idag i undergrupperna migrän utan aura och migrän med aura. Tidigare användes uttrycken allmän respektive klassisk migrän.

Symtom och diagnostiska kriterier

Migrän utan aura

Minst fem anfall som uppfyller punkterna 2–5:

1. Anfall av huvudvärk som varar i 4–72 timmar (obehandlat eller behandlat utan framgång).
2. Huvudvärken uppfyller minst två av fyra smärtkriterier: Halvsidig, pulserande, måttlig till svår intensitet, förvärras vid normal fysisk aktivitet (exempelvis gång i trappor).
3. Huvudvärken åtföljs av minst ett av följande sekundära symtom: Illamående/kräkning, överkänslighet för ljus och ljud.
4. Fysisk och neurologisk undersökning utesluter organisk orsak till smärtan.

Migrän med aura

Minst två anfall som uppfyller minst tre av punkterna 2–5:

1. Varselsymtom: Kortikal dysfunktion, störningar av synen, känseln, talet, försvagad muskelstyrka.
2. Minst ett aurasymtom som utvecklas gradvis över mer än fyra minuter, eller att två eller flera av symtomen förekommer efter varandra. Aurasymtomen pågår under 10–30 minuter. Inget aurasymtom pågår längre än 60 minuter. Varaktigheten kan vara proportionellt förlängd, om det förekommer flera aurasymtom.
3. Huvudvärken kan uppkomma upp till 60 minuter efter aurasymtomen. (Den kan också komma före eller samtidigt med auran.)
4. Fysisk och neurologisk undersökning utesluter organisk orsak till smärtan.

Omkring 10 procent av alla individer med migrän uppger att de har aurasymtom vid varje anfall, medan omkring 30 procent av migränikerna anger att aurasymtom ingår enbart i vissa av anfallen. Man kan alltså ha en blandform av dessa två migräntyper, ibland med och ibland utan aura. Under anfallet påverkas hjärna och nerver så att det uppstår olika typer av aurasymtom. Aurafenomen uppträder vanligtvis före, men de kan även förekomma under eller till och med efter huvudvärksfasen. Mera sällsynt (endast i cirka 1 procent av fallen) är att individen upplever migränaura utan huvudvärk.

Bakgrund och epidemiologi

Migrän, en av de vanligaste neurologiska sjukdomarna som totalt drabbar omkring en miljon av Sveriges invånare, är en globalt förekommande huvudvärkssjukdom som inte tar någon påtaglig hänsyn till etniskt ursprung kulturell eller geografisk hemvist. Läs mer om migränsjukdomens historik.

Incidens

Migränsjukdomen är intermittent till sin natur och anfallsfrekvensen kan variera från en period till en annan. Ett sådant mönster innebär svårigheter att uppskatta incidensen. Över åldersintervallen 12–29 och 25–64 år fann man i en svensk undersökning från 2001 att den åldersjusterade årliga incidensen (antal fall per 1000 personer och år) för migrän var 3,9 (5,9 för kvinnor och 1,9 för män) (1).

Prevalens

Ettårsprevalensen (antalet individer med symtom under det senaste året) anses vara det bästa sättet att epidemiologiskt undersöka migränsjukdomens förekomst.

Migrän kan debutera i tidiga barnaår, och finns hos drygt 1 procent av alla sjuåringar enligt en svensk undersökning från 1962 (2). Siffran stiger till drygt 5 procent vid 15 års ålder. Före puberteten har lika många flickor som pojkar migrän, därefter är sjukdomen vanligare hos flickor. Ettårsprevalensen för migränsjukdom hos vuxna varierar mellan 10–13 procent (6–9 procent för män och 15–18 procent för kvinnor). Det internationella medelvärdet för ettårsprevalensen för alla typer av migrän är omkring 12 procent och den motsvarande livstidsprevalensen cirka 16 procent.

Migränsjukdom är två till tre gånger vanligare bland kvinnor och var femte kvinna i fertil ålder har migrän. En fördubblad till trefaldigad risk för migrän har rapporterats bland förstagradssläktingar (föräldrar, syskon, barn) till individer med migrän.

Jämfört med tidigare observationsperioder kan migränsjukdomen ibland uppfattas som ökande. Sanningen är förmodligen den att förekomsten av migrän i stort sett är oförändrad över tiden men att migränsjukdomen, på grund av ökad exponering för utlösande faktorer, kommer till uttryck oftare nu jämfört med tidigare. Det vill säga att migränpopulationen är mer eller mindre oförändrad över tiden men att antalet migränanfall har ökat som en konsekvens av att antalet utlösande faktorer, inte minst de arbetsrelaterade stressfaktorerna, har blivit mer vanligt förekommande.

Folksjukdom

Begreppet folksjukdom är en benämning på sjukdomar som är relativt vanligt förekommande i befolkningen. Enligt folkhälsogruppen är en folksjukdom: ”Hälsoproblem bör betraktas som folksjukdomar/folkhälsoproblem beroende på hur vanliga de är, deras allvarlighetsgrad, om de ökar eller minskar och hur de fördelar sig i befolkningen. Konsekvenserna för individer och samhälle och möjligheter att göra något åt problemen måste också vägas in.”

Gränsen för hur vanlig en sjukdom måste vara för att räknas som folksjukdom bruka vara >1 procent. Följaktligen hör migränsjukdomen till en av våra större folksjukdomar.

Mortalitet

Antalet som avlider på grund av sin migränsjukdom eller komplikationer därav, är anmärkningsvärt få. Vissa epidemiologiska undersökningar visar till och med att individer med migrän lever längre än dem i normalpopulationen som inte besväras av migrän!

Etiologi och patogenes

Migränsjukdomens etiologi är ofullständigt känd men förefaller minst sagt komplicerad. Enligt den klassiska teorin skulle auran (till exempel visuella och sensoriska symtom) framkallas av en kraftig kärlsammandragning som minskar syretillförseln inom drabbat område av hjärnan, medan migränhuvudvärken främst orsakas av att hjärnans och hjärnhinnornas blodkärl utvidgas.

Emellertid har senare års forskning gett stöd för antagandet att orsaken till migrän står att finna såväl inom ytliga som djupare delar av hjärnan. Vidare att migränsmärtan inte primärt orsakas av en markant utvidgning av hjärnans eller hjärnhinnornas blodkärl. Man vet bland annat att blodflödet inte ökar förrän timmar efter avslutad aura och då under en redan pågående eller till och med avklingande huvudvärk. Vidare har man inte kunnat påvisa några skillnader i hjärnans blodflöde på smärtsidan jämfört med andra sidan. Detta innebär att större förändringar i hjärnbarkens blodflöde är mindre sannolika som orsak till huvudvärken under migränanfallet.

En rad undersökningar under slutet av 90-talet gav stöd för den så kallade trigeminovaskulära hypotesen. Trigeminusnerven (5:e kranialnerven) är huvudsakligen ansvarig för förmedling av smärtsignaler från huvudets in- och utsida (intra-extrakraniella strukturer). Man menade att vid ökad nociceptisk aktivitet i trigeminusnerven frigjordes olika kemiska ämnen som bradykinin, histamin, neuropeptider, prostaglandiner och prostacykliner från kranialnervens nervändslut utanför blod-hjärnbarriären. Detta skulle resultera i en inflammatorisk reaktion i hjärnans och hjärnhinnornas blodkärl. Smärtreceptorerna inom det inflammerade området i blodkärlsväggen skulle, direkt eller indirekt, påverkas till att sända fler eller starkare smärtsignaler.

Senare och mer intressanta fynd, även om processerna inte är kända i detalj, ger vid handen att individer med migrän upplever smärtor under anfallet utan att några speciella strukturer blir inflammerade eller att blodkärl påverkas av sammandragningar eller utvidgningar. Den sannolika orsaken är att hjärnan hos individer med migrän har en nedärvd överkänslighet, som bland annat medför en förändrad funktion hos hjärncellernas jonkanaler med konsekvenser för det trigeminala nervsystemet.

De medfödda förutsättningarna för att reagera på detta sätt medför bland annat att hjärnan förlorar sin filtreringsförmåga (disinhibition) av normalt förekommande sensoriska (afferenta) signaler, till exempel på grund av pulsationerna i blodkärlen till hjärnan och dess hinnor. Det kan även uttryckas som att den ökade känsligheten hos trigeminusnerven tillsammans med minskad filtreringsförmåga sänker tröskeln för vad vi upplever som smärtsamt. Den ökade smärttrafiken i sin tur passerar genom de områden i hjärnan som ansvarar för illamående, kräkningar etc. I analogi med ovanstående har individer med migrän även en nedärvd ökad känslighet för ljus, ljud och lukter som ökar under anfallet, och migräniker saknar förmågan att vänja sig vid sådan sensorisk exponering. Migränsjukdomen skulle därmed vara en konsekvens av en medfödd defekt i att hantera normal sensorisk signaltrafik.

Migränsjukdomens mångfasetterade samsjuklighet lämnar fältet öppet för vidare spekulationer om dess patofysiologi. Det finns en konstaterad samsjuklighet mellan migrän och ett antal neurologiska och psykiatriska sjukdomar som till exempel depression/ångest, epilepsi, essentiell tremor, restless legs, stroke och yrsel. Dessutom anses irritable bowel syndrome och hjärtkärlsjukdomar som till exempel öppetstående foramen ovale, mitralklaffsprolaps, paroxysmal supraventrikulär takykardi och Raynauds sjukdom ha samsjuklighet med migrän.

Migränanfallet – utlösande faktorer

Flertalet (>80 procent) patienter med migrän kan ange en eller flera faktorer som de anser vara anfallsutlösande. Den sannolikt vanligaste attackutlösande faktorn är stress i olika former. Vanligen kommer inte anfallet under pågående stress utan ofta som en reaktion under avslappning efter den akuta stressen. Hormonella förändringar (menarche, menstruation, ovulation, graviditet etc) tycks spela en roll hos mer än hälften av de kvinnor som har migrän, vanligen vid migrän utan aura. Slarv med måltider och medföljande lågt blodsocker är en ofta förekommande migränutlösande faktor hos skolungdom och förekommer även som en vanlig ”anfallstrigger” bland vuxna. Knappt hälften av kända anfallsutlösande faktorer är dietära som till exempel vin, öl, cider etc (39 procent), choklad (12 procent), ost (9 procent), kryddstark mat (4 procent), citrusfrukter (2 procent) och annat (koffeinbrist, för lite vätska etc,

Individens känslighet för ”sina” utlösande faktorer tycks variera. I analogi med tröskelvärde för utlösande av epileptiskt anfall har man här talat om en ”migräntröskel”. Under vissa perioder krävs mycket lite för att en attack ska utlösas, medan tröskeln vid andra tillfällen är så hög att den inte påverkas av de för individen kända triggerfaktorerna. Ju fler riskfaktorer individen samtidigt exponeras för, desto större blir risken att ett migränanfall utlöses. Vilka mekanismer som ligger bakom ändringar av tröskelvärdet för migränattacken är ännu inte kända.

Klinisk bild

Man tycker sig kunna identifiera fem faser under migränattacken:

• försymtom (prodromalfasen)
• auran med neurologiska retnings- och bortfallssymtom
• huvudvärksfasen
• upplösningen (resolutionen)
• återhämtningen (postdromalfasen)

Av dessa är det bara den klassiska neurologiska auran som har en distinkt början och avslutning.

Det är i det närmaste ogörligt att förmedla den smärta, illamående, intolerans mot ljud och ljus samt övrigt lidande som individen upplever under det svåra och funktionsnedsättande anfallet, till någon som aldrig haft migrän. Här som ett exempel är hur en 42-årig migräniker beskriver sina anfall: ”Det gör fruktansvärt ont och känns som om vänster öga skall tränga ut ur ögonhålan och hela vänster över- och underkäke värker likt tandvärk. När jag lägger en mörk handduk över ögonen känns det som att den skaver. Armarna känns blytunga och jag får svårt att tala så att folk förstår samt har svårt att minnas vad jag gör. Jag mår illa och när jag stiger upp blir det värre så att jag kräks. Jag kan inte sova. Det blir lätt en ond cirkel där jag oroar mig i förväg för att jag ska drabbas, särskilt inför viktiga arbetsuppgifter, möten, etc.”

Hos riktigt små barn kan ett migränanfall kännetecknas av skrik, blekhet och kräkningar. Det finns också en variant som brukar kallas bukmigrän, oförklarliga anfall av ganska svåra buksmärtor. Migränanfall hos äldre barn och tonåringar skiljer sig inte lika mycket från dem som vuxna drabbas av, men i denna ålderskategori är anfallen ofta kortare och inslaget av illamående och gastrointestinala störningar mer uttalade. Migränanfallen varar från en timme till högst 72 timmar (utan adekvat behandling).

Hälsoekonomiska aspekter

Migrän innebär en stor ekonomisk börda för både individen och samhället. Övertygande fynd talar för att migränanfall på individnivå orsakar ett omfattande lidande och emotionell stress, förhindrar arbete, hushållssysslor och fritidsaktiviteter, påverkar socialt liv och familjesituation, minskar livskvaliteten och påverkar privatekonomin. Förutom den invaliditet och det omedelbara lidandet som den drabbade upplever under attackerna, verkar oförutsägbarheten hos migrän och den förväntansoro som skapas inför framtida attacker även producera negativa effekter mellan attackerna.

Vid beräkning av de individuella sjukdomarnas svårighetsgrad har svår migrän rankats bland dem som har den absolut största sjukdomsbördan, likställd med tillstånd som kvadriplegi, demens och aktiv psykos. Migrän drabbar framförallt kvinnor i arbetsför ålder. I en rapport utgiven av Världshälsoorganisationen (WHO) rankas migränsjukdomen på plats 12 bland kvinnor och på plats 19 bland befolkningen när det gäller olika sjukdomars grad av funktionshinder. Detta visar med all tydlig klarhet hur allvarlig migränsjukdomen är och hur stor påverkan den har på individens dagliga liv. Särskilt om man betänker det faktum att migrän drabbar individen intermittent utan, vad vi hitintills kunnat observera, några bestående resttillstånd. Vidare i detta sammanhang, att dödligheten bland migräniker inte förefaller vara högre än den hos befolkningen i övrigt.

Överfört på svenska förhållanden är migrän en mycket vanlig sjukdom som totalt drabbar omkring 1 miljon av landets invånare. Med en medelfrekvens på 1,3 migränanfall per månad innebär att den svenska befolkningen har omkring 13 miljoner migränanfall per år. Av den miljon svenskar som har migrän är omkring 400 000 extra hårt drabbade genom att migränattackerna kommer ofta, och med ofta menas fyra eller fler attacker per månad. I Sverige medför detta en årlig kostnad på grund av produktionsbortfall till följd av sjukfrånvaro på cirka 2 miljarder kronor.

Diagnostik

Ett optimerat omhändertagande av individer med besvärande huvudvärk är en svår men samtidigt intressant och utmanande uppgift. Fortfarande saknas objektiva test i form av specifika laboratorieundersökningar, neuroradiologiska/neurofysiologiska/eller andra metoder för att påvisa primära huvudvärkssjukdomar. Huvuddelen av tiden vid ett polikliniskt besök bör därför ägnas åt anamnesupptagning då denna kommer att ligga till grund för diagnostiken. En noggrant tagen huvudvärksanamnes inkluderar uppgifter om hur den subjektiva smärtan börjar, var den sitter och dess karaktär. Vidare information om hur ofta huvudvärken kommer, dess tidsförlopp, associerade symtom och eventuella utlösande faktorer samt uppgifter om aura, ärftlighet med mera. Förutom detta tillkommer en somatisk/neurologisk undersökning för att utesluta onormala tecken på sjukdom.

Handläggningen av huvudvärken blir olika hos patienter som söker polikliniskt respektive akut. Hos polikliniska patienter ger nästan alltid anamnesen den bästa informationen för att ge diagnosen till primära ofarliga huvudvärkstyper. Hos patienter som söker akut för sin ofta nydebuterade huvudvärk används undersökning och utredning (oftast med CT skalle) för att utesluta sekundära allvarliga huvudvärkstyper.

Differentialdiagnoser

Vilka är de viktigaste differentialdiagnoserna till migrän? Antingen är det mycket ovanliga men potentiellt farliga sekundära huvudvärksformer som i sin symtomatologi liknar migrän, eller så handlar det om andra primära huvudvärksformer som kräver en annorlunda behandling. Det är därför viktigt att känna till de vanliga primära huvudvärkssjukdomarna och kunna urskilja dem från sekundär huvudvärk som symtom på farliga bakomliggande sjukdomar, så att fortsatt utredning/behandling inte fördröjs. Dessa tillstånd utgörs bland annat av intrakraniell tumör eller intrakraniell blödning/subaraknoidalblödning, båda med en incidens omkring 1–2 per 10 000 och år. Andra utgörs av jättecellsarterit, karotis-/vertebralisdissektion, venös trombos, arteriell hypertension, benign intrakraniell hypertension och intrakraniell infektion.

Behandling

Icke-farmakologiska behandlingar inkluderar utbildning av patienten rörande sjukdomen och nödvändiga livsstilsförändringar med målsättningen att undvika utlösande faktorer för huvudvärken. Den farmakologiska behandlingen av primär huvudvärk kan vara akut (anfallskuperande, symtomatisk) eller förebyggande (profylaktisk). Effektiv handläggning av primär huvudvärk bygger vanligen på en korrekt diagnos och ett rationellt användande av tillgängliga behandlingsalternativ.

Ospecifik symtomatisk anfallsbehandling

Akut anfallsbehandling upplevs som det bästa alternativet för de flesta individer med migrän. Anfallsbehandling kan indelas i icke-specifika och migränspecifika preparat. Icke-specifika alternativ, såsom acetylsalicylsyra (ASA), paracetamol, icke-steroida anti-inflammatoriska substanser (NSAID), opiater och kombinationsanalgetika, används för att behandla ett flertal olika smärttillstånd. Flera behandlingsalternativ ökar sannolikt möjligheten att hitta en för individen rätt anpassad terapi, men ökar samtidigt kraven på den förskrivande läkaren att känna till de enskilda preparatens för- och nackdelar.

Tabell 1. Behandlingsförslag (var för sig) vid lätt till måttlig migränhuvudvärk:
_________________________________________________________

• Acetylsalicylsyra brustablett 0,5–1g vid behov.
• Paracetamol brustablett 0,5–1g eller suppositorium 0,5–1 g.
• NSAID-preparat:
  
  • Naproxen, tablett 250–750 mg eller suppositorium 250–500 mg
  • Diklofenak-Kalium, tablett 50–100 mg.
  • Diklofenak-Natrium, suppositorium 50–100 mg.
  • Ketoprofen, tablett 50–100 mg eller suppositorium 50–100 mg.

Tabell 2.  Behandlingsförslag (var för sig) vid måttlig migränhuvudvärk med illamående:
___________________________________________________________

• Metoklopramid tablett 10–20 mg eller suppositorium 20 mg i kombination med:
• Acetylsalicylsyra, brustablett 0,5–1g vid behov.
• Paracetamol, brustablett 0,5–1g eller suppositorium 0,5–1g.
• NSAID-preparat:
  
  • Naproxen, tablett 250–750 mg eller suppositorium 250–500 mg
  • Diklofenak-Kalium, tablett 50–100 mg.
  • Diklofenak-Natrium, suppositorium 50–100 mg.
  • Ketoprofen, tablett 50–100 mg eller suppositorium 50–100 mg.

Eller som kombinationspreparat:
Acetylsalicylsyra + metoklopramid dospulver 900 mg ASA + 10 mg metoklopramid.

Specifik symtomatisk anfallsbehandling

Till migränspecifik behandling hör mer eller mindre selektiva 5-HT1B-/1D-agonister (till exempel naratriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan, dihydroergotamin och ergotamin).

De selektiva 5-HT1B-/1D-agonisternas (triptaner) viktigaste funktion är att hämma den under migränanfallet ökade trafiken av smärt-, ljus- och ljudsignaler till hjärnan. Det föreligger minst fyra potentiella nivåer vid vilka triptaner kan utöva akut lindring av migränattackens symtom. Aktivering av 5-HT1B-/1D-receptorer leder till:

1. Selektiv ökad kärltonus utan påtaglig kärlsammandragning av vissa extra- och/eller intrakraniella blodkärlsegment (5-HT1B).
2. Presynaptisk hämning av trigeminal frisättning av proinflammatoriska neuropeptider från sensoriska nervterminaler i meningerna (5-HT1D).
3. Central försämrad omkoppling av huvudets perifera smärtsignaler från 1:a till 2:a ordningens neuron inom kaudala trigeminuskärnan (5-HT1B/5-HT1D/5-HT1F).
4. Central försämrad omkoppling av huvudets perifera smärtsignaler från 2:a till 3:e ordningens neuron inom ventroposterormediala (VPM) thalamus (5-HT1B/5-HT1D/5HT1F).

Tabell 3. Behandlingsförslag (var för sig) vid svår migränhuvudvärk – triptaner:
__________________________________________________________

• Almotriptan, tablett 12,5 mg.
• Eletriptan, tablett 40 mg.
• Naratriptan, tablett 2,5–5 mg.
• Rizatriptan, tablett 5–10 mg eller smälttablett 5–10 mg.
• Sumatriptan, tablett 50–100 mg, nässpray 20 mg, suppositorium 25 mg eller injektion 6 mg.
• Zolmitriptan, tablett 2,5–5 mg eller smälttablett 2,5–5 mg eller nässpray 2,5–5 mg.

Tabell 4. Behandlingsförslag vid svår migränhuvudvärk – ergotamin:
___________________________________________________________

• Ergotamin, tablett 0,5–2 mg eller suppositorium 1–2 mg.

Såväl triptaner som ergotamin kan, vid behov, kombineras med metoklopramid tablett 10–20 mg, suppositorium 20 mg alternativt 10 mg intramuskulär injektion x 1.

OBS! Det är viktigt att inte använda triptaner eller ergotaminderivat som diagnostika för migränsjukdomen. Speciellt mot bakgrunden av att flera rapporter föreligger där behandling med triptan mot förmodad migränsmärta har lindrat smärta orsakad av meningit och subaraknoidalblödning.

Förebyggande behandling

Förebyggande behandling omfattar identifiering av migränutlösande faktorer, möjliga livsstilsförändringar, lämplig anfallsbehandling och när det behövs förebyggande läkemedelsbehandling. När attackfrekvensen blir så hög att den kraftigt påverkar patientens normala liv, kan en förebyggande behandling bli aktuell. Likaså när effekten av den anfallskuperande åtgärden blir liten.

Icke-farmakologiska behandlingar

Akupunktur, avslappningsträning, biofeedback och att undvika utlösande faktorer, har validerats som effektiva behandlingar av frekvent migrän. Dessa icke-farmakologiska behandlingsalternativ kan utgöra ett komplement till farmakologisk profylax och är förstahandsvalen för vuxna individer som inte kan eller vill använda akuta eller förebyggande läkemedel mot migrän.

Förebyggande läkemedelsbehandling

Förebyggande läkemedel intas dagligen oavsett ifall individen har migrän eller inte. Huvudsyftet med profylaktisk behandling är att optimera patientens förmåga att fungera normalt genom att reducera migränanfallens frekvens, duration och intensitet.

De sju huvudgrupperna av profylaktiska preparat inkluderar betablockerare utan egenstimulerande sympatomimetisk effekt (som atenolol, metoprolol och propranolol), kalciumkanalblockerare (som flunarizin, licenspreparat), serotonin(5-HT2)-antagonister (som pizotifen och cyproheptadin), serotonin (5-HT1/2)-agonister (som metysergid, licenspreparat), icke-steroida antiinflammatoriska substanser (NSAID-preparat som naproxen), antiepileptiska läkemedel (som valproat, gabapentin och topiramat), antidepressiva (som amitriptylin) och angiotensin II-antagonister (som kandesartan). De vetenskapliga bevisen för dessa preparats användning som migränprofylax är av varierande kvalitet. Dokumentationen är bäst för propranolol, metoprolol, flunarizin, naproxen, topiramat och amitriptylin.

Tabell 5. Profylaktika i prioritetsordning (baserad på svenska och europeiska rekommendationer)
______________________________________________________________
Förstahandsalternativ:

• Propranolol (10 mg, 40 mg, 80 mg, 160 mg)
  Tablett 20–80 mg x 1–2

• Metoprolol (50 mg, 100 mg, 200 mg)
  Tablett 50–200 mg x 1–2 (50–200 mg per dag)

• Atenolol (25 mg, 50 mg, 100 mg)
  Tablett 25–100 mg x 1–2

Andrahandsalternativ:

• Amitriptylin (10 mg, 25 mg, 50 mg – vanligtvis kvällsdosering)
  Tablett 10–75 mg x 1

• Pizotifen (Sandomigrin 0,5 mg)
  Tablett 0,5–1 mg x 1–3

• Flunarizin (Sibelium 5 mg, licenspreparat)
  Tablett 5–10 mg x 1

• Topiramat (25 mg, 50 mg, 100 mg)
  Tablett 25–50 mg x 1–3

• Naproxen (250 mg, 375 mg, 500 mg)
  Tablett 250–750 mg eller suppositorium 250–500 mg

• Kandersartan (4 mg, 8 mg, 16 mg och 32 mg)
  Tablett 8–16 mg x 1

• Verapamil (40 mg, 80 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg)
  Tablett 120–180 mg x 2

Tredjehandsalternativ:

• Metysergid (Deseril 1 mg, licenspreparat)
  Tablett 1–2 mg x 2–3

• Valproinsyra (100 mg, 150 mg, 300 mg, 500 mg, 600 mg)
  Tablett 300–600 mg x 2–3 (600–1000 mg per dag)

Praktiska råd

• Starta med lägsta styrka och titrera upp till högsta tolererbara dos. Hastigheten med vilken doseringen kan titreras upp varierar stort mellan individer.

• Använd optimal dos under 1–2 månader och utvärdera effekten med hjälp av huvudvärksdagbok.

• Läkemedel ur varje grupp testas vart och ett på detta sätt till dess att god behandlingseffekt fås.

• Sätt ut behandlingen 6–9 månader senare för att kontrollera effekten.

Verkningsmekanismerna för dessa profylaktiska preparat vid migrän är inte helt kartlagda, och användningen baseras primärt på information från kliniska undersökningar. Effekten av profylaktisk behandling av migrän varierar i olika kliniska prövningar, men i genomsnitt tycks ungefär hälften av patienterna erhålla en cirka 50-procentig reduktion av attackfrekvensen. För en ordentlig utvärdering av profylaktisk behandling av migrän med läkemedel i klinisk praxis krävs en observationsperiod på minst två månader, helst med hjälp av huvudvärksdagbok. Det är, som nämnts, relativt sällsynt att den profylaktiska behandlingen gör individen helt besvärsfri. Emellertid är det relativt vanligt att patienten med migrän rapporterar att de enskilda migränanfallen upplevs som lindrigare sedan den börjat med profylaktisk behandling. Enstaka migränattacker som bryter ut, trots att patienten står på förebyggande behandling, behandlas precis som vanligt.

Prognos

Det kan vara svårt att föreställa sig hur individer vecka efter vecka, år ut och år in drabbas av migränanfall, vilka är mer eller mindre totalt funktionsnedsättande under ett till flera dygn utan att detta orsakar några skador som sätter spår i individens framtida hälsotillstånd. Därtill kommer de eventuella riskerna med att behöva använda såväl symtomatisk anfallsbehandling som dagligt intag av förebyggande läkemedel. Emellertid är dagens kunskap i detta avseende mycket betryggande; för den absoluta majoriteten individer har migränsjukdomen en god prognos.

Vi vet att migränsjukdomen efter att de drabbade nått fyrtioårsåldern uttrycker sig mer sällan, det vill säga ”minskar” med stigande ålder. Minskningshastigheten kan uttryckas på så sätt att förekomsten halveras på cirka 15 år. Detta betyder i ett svenskt perspektiv att cirka 20 procent av svenskar i fyrtioårsåldern och cirka 5 procent av svenskar i sjuttioårsåldern får migränanfall. Eventuellt är minskningshastigheten hos män något snabbare.

Frågan är varför vissa blir av med sina migränanfall och andra inte? Stress, liksom svängningar i hormonbalansen, är välkända triggerfaktorer. Med stigande ålder, ökad livserfarenhet och mognad bemöts stressfulla situationer på ett bättre sätt, vilket är av godo då detta resulterar i färre migränanfall. Utebliven stresskontroll med stigande ålder gör att man fortsätter besväras av migränsjukdomen. Med stigande ålder blir hormonella cykler, såväl hos kvinnor som hos män, mindre uttalande och därför utlöses färre migränanfall. Hormonersättningsterapi kan förväntas att ha motsatt effekt.

Det är även tänkbart att de för migränsjukdomen betydelsefulla anatomiska strukturerna i hjärnan (nervceller och nervbanor) förlorar sin funktion med stigande ålder (åldras) och därmed blir betydligt sämre på att generera migränanfall (okänsligare för migränutlösande faktorer).

Komplikationer

Det finns en ökad risk för stroke hos unga till medelålders kvinnor med migrän med aura (oddskvot 2,25). Denna risk ökar om de använder hormoner eller röker, och den blir mycket hög för dem med båda dessa riskfaktorer. I en översiktsartikel om migrän och stroke föreslås att anbefalla rökstopp till unga kvinnor med migrän, och att eventuella p-piller bör innehålla en så liten östrogenmängd som möjligt. Däremot anses att indikation saknas för primärprofylax med trombocytaggregationshämmare, till exempel acetylsalicylsyra (ASA), då den absoluta risken för stroke för individer med migrän är väldigt låg och att förekomsten av faktiska migränutlösta kliniska hjärninfarkter är mycket sällsynta.

Sammanfattning

De flesta individer med migrän kan få ett bättre och mindre funktionsnedsatt liv med hjälp av läkare som kan ställa korrekt diagnos och ge en optimalt anpassad individuell terapi. Anfallsbehandlingen bör skräddarsys och det kan ofta bli aktuellt att en och samma individ får använda olika mediciner och beredningsformer vid olika typer av migränanfall. Även förebyggande behandling med läkemedel, liksom med andra former av profylaktisk terapi, måste övervägas för att sänka anfallsfrekvensen. En huvudvärksdagbok är ett viktigt hjälpredskap både under utredning och uppföljningsfas, inte minst för att undvika att individen med migrän inte ökar sin konsumtion av anfallsmediciner på ett ohälsosamt sätt. Det rekommenderas att patienten skall begränsa sin användning av anfallsmediciner till högst tre dagar per vecka och tolv dagar per månad.

Vidare information

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för migrän

Europeiska guidelines

Migrain headache på eMedicine  

Migrain variants på eMedicine

Patophysiology and treatment of migraine and related headache på emedicine

ICD-10

G43.0 - Migrän utan aura
G43.1 - Migrän med aura
G43.3 - Komplicerad migrän
G43.8 - Annan specificerad migrän
G43.9 - Migrän, ospecificerad

Referenser

1. Dahlof C, Linde M. One-year prevalence of migraine in Sweden: a population-based study in adults. Cephalalgia. 2001;21(6):664-71.
2. Bille BS. Migraine in school children. A study of the incidence and short-term prognosis, and a clinical, psychological and electroencephalographic comparison between children with migraine and matched controls. Acta Paediatr. 1962;51(Supp 136):1-151.
3. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;1:9-160.
4. Huvudvärk-teori och klinik, Eds. Dahlöf, C., J Carlsson, J.-E. Hardebo, K Laurell, P-E Lygner., Studentlitteratur, Lund, 2006;1-288.
5. The Headaches. 3rd Edition. Eds. J. Olesen, P.J. Goadsby, N.M. Ramadan, P. Tfelt-Hansen and K. M. A. Welch, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;1-1169.
6. Bigal ME, Lipton RB. The epidemiology, burden, and comorbidities of migraine. Neurol Clin. 2009 May;27(2):321-34.
7. Goadsby PJ. Pathophysiology of migraine. Neurol Clin. 2009 May;27(2):335-60
8. Olesen J, Burstein R, Ashina M, Tfelt-Hansen P. Origin of pain in migraine: evidence for peripheral sensitisation. Lancet Neurol. 2009 Jul;8(7):679-90.
9. Tepper SJ, Spears RC. Acute treatment of migraine. Neurol Clin. 2009 May;27(2):417-27.
10. Silberstein SD. Preventive migraine treatment. Neurol Clin. 2009 May;27(2):429-43.
11. Holroyd KA, Drew JB. Behavioral approaches to the treatment of migraine. Semin Neurol 2006;26(2):199-207.
12. MacGregor EA. Migraine headache in perimenopausal and menopausal women. Curr Pain Headache Rep. 2009 Oct;13(5):399-403.
13. Charles A. Advances in the basic and clinical science of migraine. Ann Neurol. 2009 May;65(5):491-8.
14. Dodick DW. Review of comorbidities and risk factors for the development of migraine complications (infarct and chronic migraine). Cephalalgia. 2009 Dec;29 Suppl 3:7-14.
15. Edvinsson L, Ho TW. CGRP receptor antagonism and migraine. Neurotherapeutics. 2010 Apr;7(2):164-75.