Migrän
Migrän är en kronisk, och delvis ärftlig, neurologisk sjukdom som karakteriseras av återkommande episoder med svår pulserande huvudvärk kombinerad med illamående, ljus- och ljudkänslighet men med så gott som symtomfrihet mellan attackerna.
Sammanfattning
Definition
Episodisk huvudvärk som karakteriseras av olika kombinationer av neurologiska, gastrointestinala och autonoma förändringar.
Förekomst
Ettårsprevalensen är 16 procent bland kvinnor och åtta procent bland män.
Symtom
Anfall av huvudvärk, oftast halvsidig, som varar mellan fyra och 72 timmar med eller utan aura.
Kliniska fynd
Mellan anfallen finns det vanligtvis inga kliniska fynd.
Diagnostik
Typisk anamnes. Inga specifika undersökningar eller prover är av diagnostisk betydelse.
Behandling
- Anfallskupering: I första hand prövas enkla analgetika (ASA, paracetamol eller NSAID), i andra hand triptaner, eventuellt i kombination med NSAID.
- Förebyggande behandling: Undvika utlösande faktorer, eventuellt beteendeterapi och/eller läkemedelsprofylax med i första hand betablockerare.
Definition
- Migrän är en primär, episodisk huvudvärksform som karakteriseras av olika kombinationer av neurologiska, gastrointestinala och autonoma förändringar.
- Migrän förekommer även i kronisk form, med huvudvärk under 15 eller fler dagar per månad under en tremånadersperiod, med minst åtta av dessa dagar med typisk migränhuvudvärk.
- Karakteristika:
- Anfall med oftast unilateral huvudvärk av pulserande karaktär som varar fyra till 72 timmar
- Ofta åtföljt av illamående och kräkningar, foto- och fonofobi
- Förvärras vid fysisk ansträngning
- Sidolokalisation kan variera från anfall till anfall
- Delas in i migrän med och utan aura.
- Många migränpatienter har också spänningshuvudvärk.
Bakgrund och epidemiologi
Förekomst
- Ettårsprevalensen är cirka 16 procent bland kvinnor och åtta procent bland män.
- Före puberteten är prevalensen cirka fyra procent, lika för pojkar och flickor, den ökar fram till 40-årsåldern och avtar därefter (90 procent debuterar före 50 års ålder).
- Migrän med aura utgör 10–20 procent av migränanfallen.
Etiologi och patogenes
- Migrän har en ärftlig komponent, 60 procent av migränpatienterna har förstagradssläktingar med migrän.
- Östrogens påverkan på migrän är uppenbar i och med att sjukdomen är tre gånger vanligare bland kvinnor jämfört med män och ofta förvärras vid mens och ägglossning.
- Migrän mildras oftast under graviditet och efter klimakteriet, när svängningarna av östrogenhalterna under menscykeln (tillfälligt) upphört.
Patofysiologi
- Huvudteorin är att migrän är en neurovaskulär sjukdom beroende på aktivering av en neurovaskulär reflex.
- Sammandragningar av vissa blodkärl i hjärnan och hjärnhinnorna följs av smärtfull vasodilatation, både extra- och intrakraniellt.
- Migränsmärta medieras via trigeminusnerven som utsöndrar vasoaktiva peptider vid stimulering och ger dilatation av större blodkärl.
Predisponerande faktorer
- Familjeanamnes ökar risken med cirka 50 procent.
- P-piller kan förvärra migrän.
- Utlösande faktorer är sömnbrist eller långvarig sömn, starka sinnesintryck, avslappning efter psykisk eller fysisk stress, menstruation, alkohol samt choklad, citrusfrukter, ost och rödvin.
- Svårt psykiskt trauma.
Anamnes och kliniska fynd
Anamnes
- Huvudvärksanfall som varar mellan 4 och 72 timmar med eller utan aura.
- Typiskt förlopp:
- Förvarning: 20–60 procent märker förvarningar timmar till dagar innan huvudvärken sätter in, exempelvis trötthet, koncentrationssvårigheter och stel nacke.
- Aura, se nedan.
- Huvudvärk, se nedan.
- Tillfriskningsfasen, då patienten ofta känner sig trött, tom, irritabel eller slö. Koncentrationsförmågan kan vara nedsatt, patienten kan känna sig öm i huvudet och ha humörsvängningar.
Aura
- Fokala neurologiska symtom som föregår, åtföljer eller (sällan) efterföljer ett anfall.
- Aura utvecklas vanligtvis inom fem till 20 minuter och varar mindre än 60 minuter.
- Aurafasen kommer oftast direkt före huvudvärken, men det kan förekomma i intervaller på upp till 60 minuter.
- Auratyper:
- Visuell aura:
- Är vanligast, särskilt flimmerskotom
- Det typiska är att patienten ser blinkande ljus, svarta fläckar eller sicksacklinjer i ett eller båda synfälten, som gradvis ökar i omfattning
- Synfältet kan bli oklart eller försvinna
- Sensorisk:
- Vanligt förekommande är också ensidiga domningar i ansikte/tunga eller hand/arm
- Motorisk:
- Mer sällsynta auraformer är ensidiga pareser, övergående afasi och/eller kognitiva symtom
- I hjärnstammen:
- Vid basilarismigrän föreligger symtom från hjärnstammen (dysartri, afasi, yrsel, ataxi, apraxi etc)
- Aura kan också uppträda utan huvudvärk och kallas då migränekvivalenter.
Huvudvärk
- Ensidig lokalisation, måttlig till kraftig intensitet, pulserande kvalitet, förvärring vid fysisk aktivitet, illamående och/eller kräkningar, ljus- och ljudskygghet.
- Smärtan kan sitta på båda sidor (10–40 procent) eller börja på den ena sidan och sedan bli generell eller flytta till den andra sidan.
- Den varar i fyra till 72 timmar hos vuxna och en till 72 timmar hos barn.
Diagnostik och undersökning
- Typisk anamnes och normalt allmänsomatiskt och neurologiskt status.
Differentialdiagnoser
- Spänningshuvudvärk
- Klusterhuvudvärk
- Hjärntumör
Behandling
Allmänt
- För att välja rätt behandling/åtgärd värderas först anfallens svårighetsgrad och frekvens och hur de påverkar livskvaliteten genom eventuell sjukfrånvaro, störning av familjelivet och sociala aktiviteter.
- Behandling på lägsta effektiva nivå i eftersträvas.
Egenbehandling
- Undvika utlösande faktorer.
- Vila i ett mörkt och tyst rum under anfall, sömn.
- Receptfria analgetika eller triptaner (triptaner skall endast användas i egenvård om diagnosen är säkerställd).
Läkemedelsbehandling
Anfallsbehandling
Steg 1
- Enkla analgetika (ASA, paracetamol eller NSAID) är förstahandsval och är, kombinerade med andra åtgärder, tillräckliga för de flesta.
- Vid besvär av illamående i samband med migränanfall kan metoklopramid ges vid första säkra symtom på migrän. Analgetika ges som stolpiller.
Steg 2
- Om vanliga analgetika inte verkar tillfredsställande vid försök under två till tre anfall kan triptaner ordineras.
- Om analgetika inte har haft effekt efter 40 minuter, rekommenderas triptan.
Steg 3
- Vid recidiverande långvariga anfall, otillräcklig effekt eller vid recidiv efter lyckad behandling med triptan kan en kombination av triptan (sumatriptan 50-100 mg) och naproxen (500 mg) övervägas.
- Vid migränanfall tre eller fler gånger per månad trots adekvat anfallsbehandling bör profylax övervägas.
Läkemedelsprofylax
- Läkemedelsprofylax utvärderas efter två till tre månader och kan på försök stegvis sättas ut efter sex månaders behandling. Ofta kvarstår förbättringen lång tid efter det att den förebyggande behandlingen satts ut.
- Profylax kan ges i form av: betablockerare (metoprolol, propranolol), antiepileptika (valproat, topiramat), NSAID (ibuprofen, naproxen) samt akupunktur.
- Det finns även två nya behandlingar med en monoklonal antikropp som ges som injektion erenumab och fremanezumab.
- Annan förebyggande behandling kan omfatta avslappningsövningar, termal- och EMG-biofeedback, stresshantering och kognitiv beteendeterapi samt botulinumtoxininjektioner vid kronisk migrän.
Komplikationer
- Läkemedelsöveranvändning kan leda till ökad huvudvärksfrekvens.
- Kronisk migrän.
- Migrän leder dock sällan till komplikationer.
Övrigt
Tecken där remittering bör övervägas:
- Debut av huvudvärk efter 50 års ålder.
- Aurasymtom som alltid uppträder på samma sida av huvudet och aura utan efterföljande huvudvärk.
- Akut eller subakut kraftig huvudvärk och progressiv försämring inom några dagar eller veckor.
- Förändring i huvudvärkens karaktär eller betydande ökning av anfallsfrekvens.
- Huvudvärk associerad med fokalneurologiska fynd, papillödem, personlighetsförändring eller förändrat medvetandetillstånd eller andra tecken på allvarlig sjukdom.
ICD-10
G43.0 Migrän utan aura
G43.1 Migrän med aura
-
ADHD hos barn och ungdomar
ADHD har en prevalens på 2-5 procent. Genetiska faktorer har i de flesta fall avgörande betydelse för uppkomsten av ADHD. Idag anser man att ett flertal gener är inblandade i ett komplext mönster.
-
Alzheimers sjukdom
Alzheimers sjukdom är den vanligaste förekommande av demenssjukdomarna. Det som särskiljer Alzheimer från övriga primärdegenerativa sjukdomar är att den initialt drabbar hippocampus och det episodiska närminnet.
-
Logopedförbundet: "Läkare remitterar för få patienter med dysfagi"
Hälso- sjukvården missar många patienter med dysfagi, ät- och sväljsvårigheter, något som bland annat leder till många onödiga fall av lunginflammation hos äldre, det menar Ulrika Guldstrand, ordförande för Logogpedförbundet.
-
Krister fick diagnosen dystoni efter 9 år
Det tog lång tid för ingenjören Krister Johansson att få rätt diagnos för sina besvär. Han vittnar om en lång utredningsprocess och vårdmöten där kunskapen om rörelsestörningssjukdom dystoni varit låg bland läkare.
-
Raynauds fenomen – en checklista
Tillståndet kallas även “vita fingrar” då muskulaturen runt pulsådrorna drar ihop sig och orsakar smärta och vita fläckar på huden. Orsaken är okänd men anfallen kommer ofta i samband med kyla och emotionell stress.
-
Fibularispares (peroneuspares)
Fibularispares orsakas ofta av tryck eller skada mot nerven där den löper ytligt runt den proximala delen av fibula, vilket leder till droppfot.
-
Cervikalt diskbråck, cervikal radikulopati
Neurologiskt tillstånd som beror på inklämning eller irritation av en eller flera nervrötter i den cervikala delen av ryggraden.
-
Postkontusionellt syndrom
Vanligt följdtillstånd efter en traumatisk hjärnskada. Kan visa sig genom huvudvärk, yrsel, neuropsykiatriska symtom och kognitiva rubbningar.