Åldersrelaterad makuladegeneration (AMD)

Basfakta

Definition

• Degeneration av pigmentepitelceller och fotoreceptorer i makulaområdet i retina.
• Långsamt progredierande process som i slutstadiet resulterar i två former:^1-2
• "Torr" typ:
  • Prevalens 1,2 % i åldersgruppen över 65 år³
  • Atrofisk och icke-exsudativ, karakteriseras av geografisk atrofi⁴
  • En långsamt progredierande atrofi av pigmentepitelcellerna som i sin tur leder till dysfunktion i tappar och stavar
  • Leder till gradvis och långsam förlust av synfunktionen
• "Våt" typ:
  • Prevalens 2,3 % i åldersgruppen över 65 år³
  • Exsudativ, karakteriseras av koroidal neovaskularisering med ödem i näthinnan⁴
  • Har en snabb utveckling och ger vanligtvis större synförlust
• Förstadier till åldersrelaterad makuladegeneration kallas åldersrelaterad makulopati:⁵
  • Detta tillstånd påvisas hos cirka 50 % i åldersgruppen över 65 år
  • Patienterna kan ha normal syn, och tillståndet diagnostiseras genom påvisning av centrala ögonbottenförändringar

Förekomst

• Makulopati kan i större eller mindre grad påvisas hos cirka 50 % av befolkningen över 65 år. Makulopati kan utvecklas till makuladegeneration, som är den viktigaste orsaken till synförlust och synnedsättning i Sverige och andra industrialiserade länder.⁵
• Incidensen ökar för varje decennium över 50 år.
• Prevalens av åldersrelaterad makulopati:
  • Cirka 10–20 % av befolkningen mellan 65 och 74 år
  • Cirka 20–30 % mellan 75 och 84 år
  • >45 % av patienter över 85 år
  • Utgör 42 % av alla orsaker till synförlust i åldersgruppen 65–74 år i Storbritannien, och närmare 75 % i åldersgruppen >85 år⁶
• Prevalens av synförlust som följd av makuladegeneration:⁷
  • 1,7 % av alla över 50 år
  • 0,7–1,4 % mellan 65 och 75 år
  • 11,0–18,5 bland personer över 85 år
  • Siffrorna för Sverige är ungefär desamma som för resten av Europa^3,5

Etiologi och patogenes

Anatomi och fysiologi

• Makula:
  • Är ett område på upp till 5,5 mm i diameter med fovea i centrum
  • Har en koncentration av tappar och svarar för den skarpa centralsynen
• Fovea:
  • Är lokaliserad 4 mm temporalt om centrum av papillen och cirka 0,8 mm under den horisontella linjen
  • Centrum av fovea är det tunnaste området av retina och saknar blodkärl (kapillärfri zon)
• Retina:
  • Funktionellt består retina av två delar:
    • Ett fotosensitivt lager av stavar och tappar och deras nervförbindelser som fångar upp ljus och omvandlar det till elektriska nervimpulser, som överförs via synnerven
    • Ett underliggande retinalt pigmentepitel och dess basalplatta kallad Bruchs membran som tillsammans upprätthåller integriteten i barriären mellan koroidea och näthinnan
• Koroidea:
  • Åderhinnan
  • Ligger mellan näthinnan och sklera och försörjer stavar och tappar i näthinnan

Patofysiologi

• Etiologin är multifaktoriell.
• Det sker en åldersrelaterad degeneration av pigmentepitel och fotoreceptorer i makulaområdet.
• Kliniskt skiljer man mellan en "torr typ" (cirka 80 %) och en "våt typ" (cirka 20 %) där den senare är präglad av subretinalt ödem och kärlnybildning.
• Brott i pigmentepitelbarriären med läckage från koroidea är ofta starten på den degenerativa processen.
• Därefter följer inväxt av nya kärl med exsudativ avlossning och sekundära blödningar.
• I slutstadiet ses pigment och ärrförändringar i området.

Orsaksfaktorer⁵

• Vaskulärt åldrande:
  • Inlagring av lipofuscin (restprodukt efter nedbrytning av fotoreceptorernas yttersegment) i pigmentepitelcellerna leder så småningom till funktionsförlust.
  • Det är också visat att patienter med åldersrelaterad makuladegeneration har förlångsammad blodfyllnad i koroidalkärlen, vilket kan vara relaterat till en förtjockning av Bruchs membran^8-9
  • Nya tekniker som blodflödesmätning med färgdoppler, samt angiografi av åderhinnans blodkärl bekräftar minskad perfusion vid åldersrelaterad makuladegeneration^10-11
• VEGF:
  • Vid åldersdegenerativa processer ansamlas metabola restprodukter i retina som kan stimulera frisättning VEGF (vascular endothelial growth factor). VEGF stimulerar kärlinväxt i makula. Läckage från dessa nybildade kärl kan orsaka lokalt ödem i näthinnan och så småningom fibrotisk atrofi.¹²
• Genetiska faktorer:
  • Det har påvisats mutationer i komplementfaktor H-(CHF)genen
  • Likaså mutationer på kromosom 10 på lokus HtrA1
  • Det har även påvisats flera mutationer på SERPING1-genen med betydelse för utveckling av makuladegeneration¹³
• Oxidativ stress och UV-ljus:
  • Foveaområdet innehåller lutein och zeaxantin som förorsakar en gul pigmentering
  • Man antar att de här pigmenten kan begränsa oxidativ stress genom att filtrera bort skadligt UV-ljus
  • Studier antyder att nedsatt pigmentinnehåll har samband med angiografiska förändringar i makularegionen¹⁴

Predisponerande faktorer

• Ålder:
  • Prevalensen ökar med stigande ålder
• Genetiska faktorer har stor betydelse.^13,15
• Kön:
  • Prevalensen är högre hos kvinnor än hos män³
• Rökning påskyndar degenerationsprocessen.^16-17
• Hypertension eller kardiovaskulär sjukdom.^16-18
• Diet:
  • Det är visat att ett regelbundet intag av fet fisk minskar förekomsten av åldersrelaterad makuladegeneration¹⁹
• UV-strålning:
  • Det föreligger indikationer på att exponering för ultraviolett ljus kan vara en disponerande faktor²⁰
• Förhöjt kolesterol kan möjligen ha betydelse.
• Övervikt
• Hypertoni

ICD-10

• H35 Andra sjukliga förändringar i näthinnan
  • H35.3 Degeneration i bakre polen (makula)

Diagnos

Diagnoskriterier

• Anamnesen ger misstanke om tillståndet.
• Oftalmologiska fynd hos asymtomatiska patienter.
• Synundersökning och oftalmoskopi kan bekräfta diagnosen.
• Metamorfopsier och positivt Amslers test ger misstanke om våt typ.

Differentialdiagnoser

• Katarakt:
  • Varierande grad av skuggbildning vid undersökning av röd reflex, svårigheter att se detaljer på fundus
• Diabetesretinopati:
  • Mikroaneurysmer, små blödningar, mer sällsynt vitaktiga exsudat och proliferativ retinopati
• Hypertoniförändringar i retina:
  • Specifika retinala kärlförändringar som korsningsfenomen, kaliberväxlingar, blödningar och exsudat
• Central serös korioretinopati:
  • Plöstligt nedsatt centralsyn på ett öga med makulaödem
• Gren- eller centralvenstrombos:
  • Nedsatt syn med retinablödning

Anamnes

• Torr typ:
  • Synen försämras långsamt under flera år
  • Börjar ofta med problem med att se i mörker
  • Suddig syn och blinda punkter i synfältet
  • Centralt skotom
  • Ibland är endast det ena ögat drabbat
  • Kan gå över i våt typ
• Våt typ:
  • Synstörningen kan komma från en dag till en annan
  • Raka linjer ser krokiga ut och ansikten kan upplevas som förvrängda (metamorfopsi)
  • Centralt skotom
  • Drabbar ofta båda ögonen, men vanligtvis med en tidsförskjutning

Kliniska fynd

Oftalmoskopi

• Vid fundusundersökning ses i tidigare stadier hyalina drusen som små vita fläckar i synnerhet kring fovea.
• Efterhand kan fundusbilden bli mycket varierad, med större vitaktiga områden, pigmentförändringar och blödningar.
• Sjukdomen är i princip bilateral, men kan utveckla sig asymmetriskt.
• Progression:⁵
  • Förekomsten av stora diffusa drusen är det viktigaste tecknet på att processen är på väg att övergå från en benign asymtomatisk åldersrelaterad makulopati till en symtomgivande degeneration
  • Det går inte att förutsäga om sjukdomen kommer att utvecklas till torr atrofisk makulopati eller våt exsudativ makulopati
  • Cirka 25 % av alla patienter med stora, mjuka drusen kommer att utveckla åldersrelaterad makuladegeneration under loppet av en treårsperiod
• En "utbränd" makuladegeneration har stora ärrbildningar centralt i fundus, ofta på grund av blödningar som har uppstått i de patologiska kärlen.

Färgseende

• Dålig färgseende – läser fel på färgsinnestavla.

Andra undersökningar

• Fluoresceinangiografi aktuellt vid utredning.
• Angiografi:¹
  • Retinal och koroidal angiografi med fluorescein- och indocyaningrön används på specialavdelningar
  • Särskilda funduskameror används för att framställa den detaljerade arkitekturen i näthinnans och koroideas vaskulära träd
  • Koroidal neovaskularisering igenkänns som områden med fluoresceinläckage och kan beskrivas som klassiska eller ockulta beroende på om de förekommer framför eller bakom pigmentepitelet
• OCT (optisk koherenstomografi):
  • Ny undersökningsteknik där man framställer optiska "snitt" i retina
  • Det här är det optimala sättet att diagnostisera ödem samt följa utvecklingen av tillståndet

När remittera?

• Vid misstanke om makuladegeneration bör allmänläkaren remittera till ögonläkare, bland annat också för att diagnostisera andra orsaker till nedsatt syn.
• Patienter som märker defekter i centralsynen, och eventuellt förvrängd bild, bör remitteras till ögonläkare för bedömning.

Behandling

Behandlingsmål

• I vissa fall åtgärder som kan dämpa progressionen.
• Åtgärder för att hjälpa patienten att leva med dålig syn.

Allmänt om behandlingen

• Torr makuladegeneration:
  • Det finns ingen effektiv behandling för "torr" makuladegeneration:
    • Undersökningar tyder på att tillskott av antioxidanter, zink, betakaroten och vitamin A, inte påverkar utvecklingen av långt gången torr AMD
    • Laserbehandling rekommenderas inte
  • Allmänläkaren följer tillståndet tillsammans med ögonläkare
  • Vissa patienter med torr degeneration utvecklar våt degeneration över tid
• Våt makuladegeneration:
  • Läkemedelsbehandling med intravitreal injektion med anti-VEGF-preparat (anti-Vascular Endothelial Growth Factor) är förstahandsvalet
  • Laserbehandling lämnar varaktiga ärr och är mindre effektivt än läkemedelsbehandling med intravitreal injektion med anti-VEGF (ranibizumab och aflibercept)²¹
  • Fotodynamisk terapi har viss effekt, och kan eventuellt bli aktuellt som komplement till intravitreal injektion med anti-VEGF
  • Tidig invervention är nödvändigt för att kunna få terapeutisk effekt

Egenbehandling

• Starka glasögon eller förstoringsglas.
• God belysning.
• Andra åtgärder för synskadade.

Läkemedelsbehandling

• Intravitreal injektion med ranabizumab (monoklonalt anti-VEGF-preparat) har i flera studier visat sig stoppa och delvis reversera synförlusten vid våt degeneration.^21-23
• Bevacizumab är nära besläkat med ranabizumab och är registrerat för systemisk användning vid kolorektal cancer:
  • Substansen kostar cirka 1/40-del av ranabizumab per dos (cirka 300 kronor mot 11 000 per dos)
  • Med tiden har det kommit studier som tyder på att preparatet är lika effektivt som ranabizumab vid makuladegeneration^24-25
  • Användningen är dock kontroversiell då bevacizumab inte är registrerat för intraockulärt bruk
  • En studie visar en eventuellt högre förekomst av allvarliga, systemiska biverkningar vid bevacizumab jämfört med ranabizumab²⁵
• Upprepade injektioner intravitrealt krävs ofta för att uppnå god effekt, men frekvensen av injektioner har ännu inte fastställts helt. Månatliga injektioner har studerats mest, men individanpassade upplägg kommer sannolikt att komma.
• Vanliga biverkningar av intrevitreal behandling är konjunktival blödning och övergående ögonsmärta, men även glaskroppsavlossning, gråstarr, fläckar i synfältet och övergående ökat intraokulärt tryck kan förekomma. Endoftalmit förekommer i frekvensen <1/1000 injektioner.¹²
• En en sammanställning av systematiska översikter och metaanalyser (2018) kunde inte påvisa några negativa systemiska effekter av anti-VEGF-injektioner intravitrealt.²⁶
• I USA är aflibercept (anti-VEGF-preparat) godkänt för behandling av AMD, och har befunnits ha lika god effekt som ranabizumab.²⁷ 

Fotodynamisk behandling

• Var tidigare den behandling man föredrog vid våt makuladegeneration.²⁸
• Behandlingen stoppar eller begränsar synförlusten väsentligt, men synförbättring är sällsynt och effekten är sämre än för anti-VEGF-behandling.
• Behandlingen är kostsam, och den måste upprepas flera gånger (5–6 gånger under 2–3 år) hos de flesta.
• Verteporfin injiceras före ljusbehandlingen. Ämnet binder till sig proteiner i det koroidala neovaskulariserade området.²⁹
• Ljuset aktiverar läkemedlet och det frigör fria radikaler i endotelcellerna, vilket leder till skada och selektiv stängning av de abnorma kärlen.

Laserbehandling

• En minoritet av patienter med våt typ kan ha hjälp av laserbehandling.
• Laserbehandling kan bara användas om lesionen är lokaliserad utanför själva fovea.

Kirurgi

• Lossning och förskjutning av näthinnan i förhållande till den patologiska hornhinnan (translokation) erbjuds idag vid vissa ögoncenter i utlandet.
• Det är stora, närmast heroiska ingrepp med mycket komplikationer, men viss framgång har rapporterats i små patientmaterial.³⁰

Förebyggande behandling

• Förebyggande åtgärder måste sättas in många år innan en nedsatt syn eventuellt kan påvisas. Att börja med särskilda åtgärder när synen redan har börjat försvagas har liten effekt.
• Förebyggande behandling bör bedömas vid starkt ärftlig belastning, och måste startas i god tid före 50-årsåldern.

Sekundärförebyggande behandling

• Vid torr makuladegenering kan regelbunden kontroll av synen med hjälp av Amslers test vara ett hjälpmedel för tidig diagnos av våt degenerering:
  • Testinstrumentet är ett rutark med en central svart fläck (Amsler grid). Normalt ska fläcken och alla strecken i rutarket vara räta när man stirrar på den svarta fläcken
  • Vid våt degeneration flyter fläcken ut och strecken in mot fläcken blir böjda

Primärförebyggande behandling

• Undvik rökning.
• Behandla eller förebygg hypertoni.
• Undvik övervikt.
• Det är möjligt att kolesterolsänkande behandling med statiner kan minska risken för utveckling av makuladegeneration.³¹
• Använd UV-filtrerande solglasögon vid starkt solljus.²⁰
• Tillskott med vitamin B:
  • Tillskott av folinsyra, vitamin B6 och B12 har visat sig medföra en relativ riskreduktion på 35 % för makuladegeneration³²
  • Den absoluta risken var låg och NNT blir cirka 100 – det vill säga 100 kvinnor med ökad risk för kardiovaskulär sjukdom måste behandlas i sju år med vitaminkombination för att förebygga ett fall av makuladegeneration
• Omega-3?
  • Det saknas dokumentation för att rekommendera omega-3 för att förebygga eller behandla AMD¹⁹
• Vitamin C, vitamin E, betakaroten och zink har inte förebyggande effekt mot AMD.³³
• Varken högt innehåll av antioxidanter i kosten eller i form av kosttillskott har visat sig minska risken för åldersrelaterad makuladegeneration^34-35

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• De flesta med "torr" makuladegeneration får en långsam påverkan av centralsynen:
  • Tillståndet progredierar under många år tills patienten efter 5–10 år inte längre kan se syntavlan³⁶
  • Det perifera seendet bevaras
  • Plötslig övergång till "våt" typ kan ge snabb synförlust:
    • Progressionen sker under några veckor till månader
    • De flesta (60–90 %) med den här typen blir till sist "blinda" vad gäller det centrala synfältet, men med bevarat perifert seende³⁷
• En "våt" åldersrelaterad makuladegeneration kan minska visus till fingerräkningsnivå under loppet av 6–12 månader:
  • Mer än hälften av alla med våt degenerering kommer obehandlade att bli svårt synskadade (visus <0,1) inom tre år³⁸

Komplikationer

• Förlust av centralsyn:
  • Drabbar förmågan att läsa, köra, känna igen ansiktsuttryck och utföra visuella uppgifter som kräver detaljsyn

Prognos

• Medför progredierande synförlust, men anti-VEGF-behandling för "våt" degenering har förbättrat prognosen väsentligt:
  • Behandlingen innefattar undersökning och uppföljning var tredje månad under minst tre år
• Har man utvecklat en "våt" makuladegenering på ena ögat är risken hög att detsamma händer i andra ögat:¹⁶
  • Efter ett år 10 %
  • Efter tre år 28 %
  • Efter fem år 42 %
• Det perifera seende påverkas inte – det vill säga att patienten behåller gång- och orienteringsseende.
• Läsförmågan med hjälp av visuella hjälpmedel beror på skotomets storlek och täthet.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Blir inte blind – behåller gångsynen.
• Förebyggande tidigt i förloppet, eller hos patienter med familjär belastning.
• Bidrag till synhjälpmedel ges.

Skriftlig patientinformation

• Åldersförändringar i gula fläcken
• Amslers test

Patientföreningar

• Synskadades Riksförbund

Uppföljning

Plan

• Patienterna behöver inte följas upp regelbundet, men skall uppmanas att höra av sig vid krokseende eller synskärpeförsämring:
  • Efter eventuell behandling regelbundna kontroller för att fånga upp recidiv
• Både allmänläkare och ögonläkare bör hjälpa patienten att skaffa såväl goda optiska som andra hjälpmedel efterhand som synen avtar.