Allergisk konjunktivit

Basfakta

Definition

• Konjunktivit som orsakas av allergi mot djurhår, pollen, kosmetika, ögondroppar och liknande.
• Tillståndet förekommer ofta tillsammans med allergisk rinit, eksem och astma.¹

Förekomst

• Tillståndet utgör cirka 10 % av de ögonrelaterade läkarbesöken i primärvården, och det är starkt säsongsbetonat.
• Uppskattas drabba 25 % av befolkningen i USA.^2-3
• Den akuta typen associeras i regel med hösnuva och pollenallergi.
• Yrkesrelaterad konjunktivit rapporteras i ökande grad bland personer som säljer mat och jordbruksarbetare som exponeras för vanliga kryddor, frukt och grönsaker.⁴

Kliniska former

• Akuta:
  • Säsongsbunden allergisk konjunktivit
  • Ej säsongsbunden allergisk konjunktivit
• Kroniska:
  • Vernal keratokonjunktivit (VK)
  • Atopisk keratokonjunktivit
  • Jättepapillskonjunktivit
  • Kontaktallergi

Etiologi och patogenes

• Allergisk reaktion.
• Det går inte alltid att identifiera allergenerna.

Akut typ

• Allergisk reaktion typ I:
  • IgE-medierad mastcellsdegranulering med frisättning av histamin som binds till H1- och H2-receptorer på målceller
  • Målcellerna svarar med kärlvidgning (konjunktival injektion), kärlläckage, klåda (H1) och slemproduktion (H2)
  • Dessutom frisätts en rad cytokiner som leder till ansamling av eosinofiler, lymfocyter och granulocyter i konjunktiva. Degranuleringen av eosinofila granulocyter är cytotoxisk⁵
• Säsongsbunden allergisk konjunktivit utlöses av säsongsberoende allergener som pollen.
• Ej säsongsbunden allergisk konjunktivit utlöses av allergener som finns närvarande hela året: djurhår, husdamm, kvalster, svampsporer, läkemedel, kosmetika och så vidare:
  • Det går inte alltid att identifiera allergenerna

Kronisk typ

• Allvarlig inflammation med sekundära ärrbildningar i konjunktiva.
• Förändring av cellpopulationen i konjunktiva – förlust av bägarceller som leder till torra ögon.
• Vernal keratokonjunktivit, VK, förekommer oftast hos barn i tropiska/subtropiska områden, mer sällan i Sverige:
  • Kraftig konjunktival reaktion med papiller under det övre ögonlocket och pannusbildning i hornhinnan – måste behandlas av ögonspecialist
• Atopisk konjunktivit: Hos patienter med generell allergi (atopi, eksem, astma).
• Jättepapillskonjunktivit: Beror på främmande föremål i konjunktiva. Ovanlig idag, förekommer nästan uteslutande hos personer som använder kontaktlinser.

Predisponerande faktorer

• Familjär predisposition med atopi: hösnuva, eksem, astma.
• Hantering av varor och djur som har potentiella allergener.

ICD-10

• H10 Bindehinneinflammation
  • H10.1 Akut atopisk konjunktivit

ICD-10 Primärvård

• H101 Akut atopisk konjunktivit

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes och typiska kliniska fynd där symtomen varar längre än tio dagar.⁶
• Vid uttalade symptom, längre duration och dåligt svar på behandling ska kronisk typ (vernal eller atopisk konjunktivit) övervägas, och remiss skrivas till ögonspecialist.

Differentialdiagnoser

• Konjunktivit, infektiös
• Keratit

Anamnes

• Kraftig klåda.
• Röda ögon.
• Tårflöde, slemtrådar kan bildas.
• Ljuskänslighet.
• Eventuellt andra allergiska symtom som hösnuva, eksem och astma.
• Tillståndet är ofta säsongsbetonat.

Kliniska fynd

• Konjunktival injektion.
• Slemsekretion.
• Ljuskänslighet.
• Eventuellt ödem i och runt ögonen, så kallade "allergiska påsar kring ögonen":
  • Kemos, betydande ödem i konjunktiva, kan ses under akuta anfall
• Papiller i konjunktiva på insidan av ögonlocken.⁷
• Av och till ses ett lätt eksem kring ögat, särskilt vid ej säsongsbunden allergisk konjunktivit.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Om orsaken till allergin är okänd, kan man överväga pricktest eller IgE antikroppar. ⁸

Andra undersökningar

• Allergitestning:
  • Behövs ofta inte
  • Korsallergi är vanligt^9-10

När remittera?

• Säsongsbunden allergisk konjunktivit är självbegränsande och patienten behöver inte remitteras.
• Ej säsongsbunden allergisk konjunktivit och kroniska fall bör remitteras om konjunktiviten är särskilt aggressiv med kraftig sekretion:
  • Eversion av det övre ögonlocket kan visa uttalad rodnad och kullerstensliknande ojämnheter
  • Överväg vernal eller atopisk konjunktivit.

Behandling

Behandlingsmål

• Undvika allergener.
• Symtomlindring.

Behandlingen i korthet

• Lokal behandling med antihistaminer och mastcellsstabiliserande preparat (var för sig eller i kombination) är en effektiv behandling mot allergisk konjunktivit. Det saknas evidens för att avgöra vilket preparat som har bäst effekt.¹¹

Egenbehandling

• Identifiera och eliminera allergenen om detta är möjligt.
• Kalla kompresser vid uttalade besvär.
• Kontaktlinser bör inte användas under perioder med aktiv allergisk konjunktivit.
• Tårsubstitut kan ha lindrande effekt genom att skölja bort allergenet.

Läkemedelsbehandling

• Behandlingen riktar sig mot två mekanismer:
  • Förhindra degranulering av mastceller
  • Blockera effekten av histamin med receptorblockerare:
    • Adrenerga vasokonstriktorer ger endast kortvarig effekt. Stor tendens till toleransutveckling.
• Orala antihistaminer utgör idag basbehandlingen, speciellt vid andra samtidiga allergiska manifestationer som rinit.
• Lokala antihistaminer och mastcellstabilisatorer har likvärdig effekt, men effekten av antihistaminer insätter snabbare:¹¹
  • Lindrar symptomen på kort sikt och är säkra att använda¹¹
  • Data för långtidseffekter saknas
• Lokala kortikosteroider:
  • Ska endast användas av ögonspecialist
  • Var uppmärksam på den ökade risken för glaukom och katarakt⁴ 

Läkemedel

• Histamin H1-receptorblockerare:
  • Levokabastin
  • Azelastin
  • Emedastin
• Mastcellsstabilisatorer:
  • Hindrar frisättning av histamin, ofta gynnsamt i kombination med perorala antihistaminer
  • Behandling med mastcellstabilisatorer kan påbörjas två veckor innan exponering för allergener för optimal effekt¹²
  • Natriumkromoglikat (vuxna och barn):
    • 20 mg/ml: 1–2 droppar i vardera öga 4 gånger dagligen
    • 40 mg/ml: 1–2 droppar i vardera öga 2 gånger dagligen
  • Nedokromil:
    • Vuxna och barn > 6 år, säsongsbunden allergisk konjunktivit, 1 droppe i vardera öga 2 gånger dagligen
    • Vuxna och barn > 6 år, ej säsongsbunden allergisk konjunktivit, 1 droppe i vardera öga 4 gånger dagligen
• Kombinerad histamin H1-receptorblockerare och mastcellsstabilisator:
  • Olopatadin
  • Ketotifen 
• Vid allergisk rinokonjúnktivit är förstahandsval vid läkemedelsbehandling är nasala steroider, med perorala eller nasala antihistaminer som alternativ.

Behandlingsförslag 

• Orala antihistaminer utgör basbehandling av allergisk konjunktivit:
  • Cetirizin
  • Ebastin
  • Fexofenadin
  • Loratadin
  • Desloratadin
• Ögondroppar histamin H1-receptorblockerare, vid behov kombinerat med en mastcellsstabilisator ges som tillägg vid otillräcklig effekt av orala antihistaminer:
  • Levokabastin + natriumkromoglikat – eller
  • Emedastin + natriumkromoglikat (40 mg/ml) x 2
• Vid långvarigt problem (över tre veckor) rekommenderas andra generationens kombinationspreparat:
  • Olopatidin eller ketotifen
  • Olopatidin, ögondroppar: Vuxna och barn > 3 år:
    • 1mg/ml, 1–2 droppar 2 x dagligen i vardera ögat
  • Ketotifen, ögondroppar: Vuxna och barn > 3 år:
    • 0,25 mg/ml, 1–2 droppar 2 x dagligen i vardera ögat

Specifik immunterapi¹³

• Substansen Allergen, Phleum pratense pollen är godkänd som behandling av gräspolleninducerad hösnuva (rinit och konjunktivit) hos vuxna som har kliniskt relevanta symtom och diagnos (dokumenterat med positivt pricktest och/eller specifikt IgE).
• Det är en munsmältande tablett som stoppas under tungan där den löses upp omedelbart.
• Behandlingen inleds minst 8–16 veckor före pollensäsongen och fortsätter som all annan immunterapi i tre år.
• Den rekommenderade dosen är en tablett dagligen.
• Det är osäkert om den dokumenterade effekten är kliniskt relevant.^14-15
• Behandlingen är kostsam men i jämförelse med injektionsbaserad immunterapi (hyposensibilisering) är behandlingen kostnadseffektiv.^13,16
• Immunmodulerande läkemedel (ciklosporin med mera) ska på denna indikation bara användas av ögonspecialister.

Gravida och ammande

• Det finns omfattande klinisk erfarenhet av att både gravida och ammande kvinnor tryggt kan använda nyare antihistaminer.
• Lokalbehandling med antihistaminer, kromoglikat eller glukokortikoider i terapeutiska doser kan också tryggt användas.

Annan behandling

• Identifiera och eliminera allergenen om detta är möjligt.

Förebyggande åtgärder

• Patienter med känd säsongsbunden allergisk konjunktivit bör starta i god tid före säsongen med mastcellsstabilisatorer.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Ofta medfödd atopisk dermatit.
• Från småbarnsåldern utvecklas hösnuva och allergisk konjunktivit.

Komplikationer

• Ärr i konjunktiva eller på kornea.
• Keratokonus.
• Trichiasis.

Prognos

• Tillståndet blir i regel mycket mindre uttalat i vuxen ålder.
• Komplikationer är sällsynta.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Identifiera allergener och undvik dem så långt det är möjligt.
• Använd allergimedicinerna på rätt sätt.
• Undvik kontaktlinser.
• Undvik att gnugga i ögonen.

Skriftlig patientinformation

• Allergisk ögonkatarr
• Allergimedicin vid graviditet och amning

Patientföreningar

• Astma- och allergiförbundet

Uppföljning

Plan

• Ingen särskild uppföljning krävs.