Torra ögon-syndrom, keratoconjunctivitis sicca

Bakgrund

• Torra ögon-syndrom (TÖS):
  • Ögonsymtom som beror på en multifaktoriell sjukdom som leder till nedsatt homeostas (kvalitet) av tårfilmen, där instabilitet av tårfilmen, hyperosmolalitet, ytlig inflammation/skada och neurosensoriska rubbningar anges som etiologiska faktorer
  • Ofta används begreppet keratoconjunctivitis sicca som synonym, uttorkning av och inflammation i ögats bindhinna till följd av brist av tårvätska eller tårvätska med nedsatt smörjfunktion

Epidemiologi

• Incidens:
  • Mellan 10–15 % per 5 år (personer cirka 50–90 år), med tilltagande incidens vid högre ålder
• Kön:
  • Sjukdomen är vanligare hos kvinnor

Etiologi och patogenes

• Det centrala i sjukdomsprocessen är ökad avdunstning av vatten som leder till hyperosmolalitet av tårfilmen.
• Hyperosmolaliteten leder direkt och indirekt till skador.
• Kan bero på tillstånd med ökad avdunstning av vatten (till exempel blefarit, användning av kontaktlinser, rosacea, seborroisk dermatit, atopisk dermatit, psoriasis, sjukdomar i ögonlocken eller dess funktion, allergisk ögonsjukdom eller vitamin A-brist) och tillstånd med minskad tårproduktion med normal avdunstning av vatten (till exempel Sjögrens syndrom, åldersrelaterad sjukdom, tårkörtelinsufficiens, inflammation/infiltration av körtlarna eller obstruktion av tårkörtlarna).

ICD-10

• H04.1 Andra tårkörtelsjukdomar
• H19.3 Keratit och keratokonjunktivit vid andra sjukdomar som klassificeras annorstädes

Anamnes

• Subjektiv känsla av torra ögon.
• Obehag i ögonen:
  • Sveda
  • Irritation
  • Gruskänsla
  • Skav
  • Brännande känsla
  • Trötthet i ögonen
  • Känsla av att ögonen är vätskefyllda
  • Överkänslighet för ljus
• Övergående synrubbning:
  • Brukar bli bättre när man har blinkat
• Utlösande faktorer:
  • Torr luft
  • Drag
  • Luftkonditionering
  • Bilkörning med öppet fönster/drag
  • Cigarettrök
  • Damm
  • Användning av kontaktlinser
  • Minskad blinkning vid till exempel läsning från skärm
• Läkemedel som kan ge torra ögon.

Kliniska fynd

• Kliniska fynd kan saknas.
• Konjunktival hyperemi (röda ögon), som regel lindrig och bilateral.
• Matt yta, eventuellt med fynd av oregelbunden yta med punktformade epiteldefekter.
• Bedömning av blinkmekanismen och eventuella lokala sjukdomsfynd.
• Bedömning med fluorescein och blått ljus kan ge information om förekomst av sår på hornhinnan.

Utredning av torra ögon-syndrom

• Baseras inom Norden mest på Köpenhamnskriterierna:
  • Minst 2 av 3 kardinalsymtom måste föreligga:
    
    • Patologiskt Schirmers test (<5 mm under 5 min)
    • Färgning av hornhinnan med natriumfluorescein, rose bengal eller lissamine grön med grad 4 eller högre
    • Minskad BUT, tear break up time, <10 sekunder

Differentialdiagnoser

• Situationsutlösta besvär (till exempel blåsigt väderlek)
• Systemsjukdomar:
  
  • Sjögrens syndrom (i kombination med framför allt torr mun)
  • Reumatoid artrit
  • Autoimmuna sjukdomar
  • Vaskulit
  • Spondylartropati
  • Sarkoidos
• Blefarit
• Infektiös konjunktivit/allergisk konjunktivit
• Andra sjukdomar i kornea/konjunktiva, bland annat entropion, ektropion
• Läkemedelsbiverkan

Behandling av torra ögon-syndrom

• Består av att undvika faktorer som försämrar/utlöser symtom och behandling med tårsubstitut.

Egenbehandling

• Undvika faktorer som utlöser symtom.

Läkemedelsbehandling

• Tårsubstitut:
  • Det finns en rad olika produkter med olika verksamma ämnen
  • Vid svårare besvär kan preparaten droppas oftare eller kan man byta till andra preparat
  • Konserveringsmedel kan vara toxiska och kan därför behövas undvikas

Översikt tårsubstitut oktober 2019

Verksamt ämne	Form	Konserveringsmedel	Exempel
Lätta besvär
Polyvinylalkohol	Droppar	Inga	Sincon®
Lätta-medelsvåra besvär
Hypromellos	Droppar	Inga eller cetrimid	Artelac®, Hyprosan®
Hypromellos + Dextran 70	Droppar	Inga eller polidroniumklorid	Tears Naturale®
Povidon	Droppar	Inga eller bensalkoniumklorid	Oculac®
Karmellos	Droppar	Inga	Cellufluid®
Svåra besvär
Hypromellos + Dextran 70 + Natriumbikarbonat	Droppar	Inga	Bion Tears®
Karmellos	Droppar	Inga	Celluvisc®
Karbomer + povidon	Gel	Inga eller bensalkoniumklorid	Oftagel®
Karbomer	Gel	Inga eller cetrimid	Viscotears®
Övriga (nattetid)
Paraffin, vaselin	Salva	Inga	Oculentum simplex

 Annan behandling

• Kan bestå av lokala antiinflammatoriska medel, tetracykliner vid dysfunktion i Meibomskörtlar eller vid rosacea, ögondroppar med ciklosporin, terapeutiska ögonlinser eller glasögon, systemiska läkemedel, kirurgi. 

Komplikationer

• Skador på hornhinnan med/utan ärrbildning.

Prognos

• De flesta har milda-måttliga besvär och kan framgångsrikt behandlas med tårsubstitut.

Källor

• Craig JP, Nelson JD, Azar DT, et al. TFOS DEWS II Report Executive Summary. Ocul Surf 2017; 15(4): 802-12.
• Pucker AD, Ng SM, Nichols JJ. Over the counter (OTC) artificial tear drops for dry eye syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 23;2:CD009729.